经方误案启示录

 本帖最后由 刘志龙 于 2013-5-14 23:47 编辑

【陈明医案】罗某，女，26岁。素来脾虚便溏（慢性肠炎病史），不敢食凉可吃饱，否则腹泻。一日，外感风寒，发热恶寒，鼻塞流涕，自服家存感冒药，越两日其病不愈。见但热不寒，鼻塞流涕浊，咽喉疼痛，口干但饮水不多，咳嗽吐黄痰，胸闷，汗出，就诊于某医，服清肺化痰之剂，病人出现腹泻，每日5～6次，并感胃中凉甚，有振水音，饮食不下，患者因“难以忍受”而停服。察其面部痤疮满布，口腔溃疡点2个，但舌不红，舌苔根部浮黄，脉寸大尺弱。此脾素虚寒，叠加外感后邪气入里化热，炼液成痰，壅塞于肺。辨为“肺热脾寒”证。试用麻黄升麻汤，因虑肺有痰热，恐葳蕤恋邪，去之，加芦根以清肺生津排痰。处方：麻黄6g，升麻5g，桂枝6g，生石膏15g，知母9g，天冬9g，黄芩9g，当归10g，白芍10g，干姜9g，茯苓15g，炒白术10g，芦根30g，炙甘草3g。水煎服，上方3剂，发热、咽痛、咳嗽吐痰即愈，病人自述服药的“非常舒服”，大便转为每日2次，稍不成形，胃纳大增。继服7剂，面部痤疮消去大半，口腔溃疡亦愈，大便基本正常。后以四君子汤加黄芩、枇杷叶调理善后。

【来源】陈明.伤寒三论.中国医药学报，2003，（5）：272

【原文】《伤寒论》357条．伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

【分析】《伤寒论》365条汤证，临床极为少见，用药亦较复杂，因此，古代注家如柯韵伯.丹波元坚等均认为此条非仲景撰写之汤证。乃疑为后世粗工所杜撰。有的注家将本条汤证解释为外有寒束，内有阳虚，咽有热毒，肠有虚寒，为寒热错杂，上溃下泄之险证。刘渡舟老说，麻黄升麻汤证当为伤寒历经六七日，寒邪化热，但犹未成实，而医者未详察虚实，即行攻下，从而导致正气受伤，邪气内陷，形成上热下寒.虚实并见的复杂证候。下后，阳邪内陷，郁而不伸，故寸脉由浮数变为沉迟，而下部脉不至；阴阳气不相顺接，故手足厥逆；下后阴阳两伤，寒热错杂，内陷之阳邪淫于上，则咽喉不利，吐脓血；阳气内虚而不往能主持于下，故见泄利不止。此时，阴阳上下并受其病，虚实寒热混淆不清，若治其阴，则心伤其阳；若补其虚，则又碍其实，因此成为难治之证。
麻黄升麻汤正是从寒热虚实兼治出发，以宣发阳郁之邪，滋润肺胃之阴。方由麻黄.升麻.当归.知母.黄芩.萎蕤.芍药.天冬.桂枝.茯苓.炙甘草.石膏.白术.干姜组成。方中麻黄.升麻剂量最大，用以宣发陷下阳郁之邪；黄芩.石膏清肺胃之邪 热；桂枝.干姜通阳温中以祛寒；当归.芍药养血和阴；知母.天冬.萎蕤滋阳降火以和阳；甘草.茯苓.白术不仅能健脾益气而止泄利，且能安胃和中而交通上下。本案患者素来便溏，不敢食凉，乃脾寒一贯，外感风寒后，宜温中解表，或可用桂枝人参汤。遗憾的是，自治、医治均用寒凉之剂，结果导致：一者外邪冰伏不解，反化热入里；二者脾阳更伤，遂成“肺热脾寒”之证，故见面部痤疮满布、口腔溃疡、舌不红而苔根部浮黄、脉寸大尺弱表现。此证符合麻黄升麻汤证，用之不疑，则效亦不疑。

【启示】《伤寒》中，治寒热错杂（上热下寒）之证者有数方，但各有特点：麻黄升麻汤病机为肺热、脾寒，阳气内郁，病证特点为咽痛咳吐、下利；干姜黄芩黄连人参汤病机为胃热、脾寒，寒热格拒，病证特点为食入即吐，下利；柴胡桂枝干姜汤病机为胆热、脾寒，病证特点为口渴、胁痛、便溏；乌梅丸病机为膈间有热、胃肠有寒，病证特点为得食而烦、下利；黄连汤病机为上焦热、中焦寒，病证特点为呕吐、腹痛；小柴胡汤病机为肝胆寒热错杂，病证特点为寒热往来、口苦咽干、脉弦； 半夏泻心汤病机为脾胃寒热夹杂，病证特点为痞满。只要抓住了这些特点，辨治起来并不复杂。