文章来源:河北医大学习吧 第一章血液系统疾病 检测项目 红细胞:红细胞计数(RBC)、血红蛋白浓度(HGB)、红细胞比容(HCT)、平均红细胞体积(MCV)、平均血红蛋白含量(MCH)、平均血红蛋白浓度(MCHC) 白细胞:白细胞计数、白细胞分类计数 血小板:血小板计数(PLT)、血小板平均体积(MPV)、血小板比容(PCT)、血小板体积分布浓度(PDW) 第一节 血液细胞数量检测 一、红细胞数量 1.正常值(参考书上) 2.贫血:单位容积循环血液中RBC、HGB、HCT低于参考区间下限。 (1)生理性:婴幼儿(生成相对不足)、妊娠中后期(血容量↑)、老年(骨髓造血组织↓) (2)病理性:贫血程度根据HGB划分为四级:轻度(男:<120g/l,女<110g/l)、中度(<90)、重度(<60)、极重度(<30) 贫血病因(P48) 1.红细胞生成减少 (1)骨髓干细胞损伤或异常:再障、骨髓增生异常综合征 (2)骨髓被异常组织侵害:白血病、骨髓纤维化、多发骨髓瘤 (3)造血物质缺乏或失利用:巨幼(叶酸或VB12↓)缺铁、铁粒幼细胞性贫血 2.红细胞破坏增多 (1)红细胞内在缺陷;遗传性(遗传性球形细胞增多症、G-6-PD缺陷症、球蛋白生成障碍性贫血) 获得性(阵发性睡眠性血红蛋白尿) (2)外在因素:自发免疫性溶贫、微血管病性溶贫、脾亢、理化生物因素 3.红细胞丢失过多:急性失血(RBC、HGB基本正常),慢性失血(缺铁性) 一般情况下RBC与HGB平行 缺铁性(IDA):RBC↓、HGB↓↓、HCT↓↓(血红蛋白合成↓) 巨幼性(MA)RBC↓↓、HGB↓、HCT↓(红细胞体积大、HGB高) 慢性失血性RBC↓、HGB↓↓ 再障(AA)RBC↓、HGB↓、HCT↓(骨髓造血功能低) 红细胞增多 (1)相对性↑:血浆容量↓eg:脱水(呕吐、腹泻、烧伤)、多尿(糖尿病、尿崩症)肾上腺皮质功能↓ (2)绝对性↑:男性>6.0×1012/L,女性>5.5×1012/L 生理性:胎儿、新生儿(无自主呼吸、相对缺氧)、高原地居民、剧烈运动 病理性:红细胞增多症(RBC、HGB、HCT持续性高于参考区间上限) 原发性↑:真性红细胞增多症 继发性↑:EPO真性↑ 某些肿瘤或肾疾患、肾癌、肝癌、多囊肾 EPO代偿性↑ 阻塞性肺疾病 肺心病 先心病更多学习资料+QQ:820833742 贫血形态学分类 MCV MCH MCHC 大细胞性 ↑ ↑ N 巨幼、恶性贫血 正细胞性 N N N 急性失血、多数溶血、再障、骨髓病性贫血 单纯小细胞 ↓ ↓ N 慢性感染、肝病、恶性肿瘤、尿毒症、风湿致贫血 小细胞低色素 ↓ ↓ ↓ 缺铁、铁粒幼、珠蛋白障碍、慢性失血性贫血 白细胞计数 (1) 大小和形态 最大:单核细胞 12-20um ;最小:淋巴细胞 6-9um ;中性粒细胞:10-13um (2) 功能 消灭病原体,免疫反应,过敏反应 (3) 生成与破坏 ①生成 粒细胞→骨髓 多能干细胞→粒单核祖细胞(CSF刺激) ↙ ↘ (高浓度CSF )原始粒细胞 原单核细胞(低浓度CSF) ↓ ↓ 粒细胞 幼单核 体内分布 骨髓:血液:组织=15~20:1:20 单核巨噬系统 ② 破坏 排出体外(唾液 消化液) (4)寿命 粒细胞;10-14天;B细胞:4-5天;T细胞:100天以上甚至1年;单核:14天左右 (5)生理恒定 ①粒细胞生成过多→白血病 ②生成少破坏多→白细胞减少症(WBC<4000/mm3)和粒细胞缺乏症(绝对值<500/mm3) 2.正常参考值(记住成人) 成人:(4~10)×109/L (4000~10000/ mm3) 新生儿:(15~20)×109/L 6个月~2岁:11×109/L 3.临床意义 (1)生理变异 ①新生儿~2岁以内幼儿可大于正常 ②同一人一天内,下午比早晨高(注意复查时间应相同) ③剧烈运动、饭后、高热严寒(边缘池→循环池)WBC↑ ④月经期、妊娠5个月以上WBC↑ (2)病理变化 类似中性粒细胞 白细胞分类计数(LDC) 1.检查方法 (1) 普通显微镜捡法 1) 血涂片制备、2)染色、3)镜检:油镜下计数100个白细胞、分类 (2) 血液分析仪 1) 三项分析法(体积分析,不准确,过筛作用) 小细胞:35-90 fl,主要是淋巴细胞 中间细胞:91-159fl,嗜酸细胞、嗜碱细胞、单核细胞(溶血剂溶解RBC,单核细胞质多疏松易皱缩) 大细胞:160-450fl ,中性粒细胞 (3) 五项分析法 激光型高档 2.参考值 (1) 普通显微镜捡法(百分比记熟)P12 (2) 血液分析仪(不要求背) 3.临床意义 (1)中性粒细胞(N) 生理性↑: 新生儿、剧烈运动、高温严寒、妊娠 病理性↑: 1)急性感染和炎症:化脓性球菌、杆菌,乙脑病毒急性期、狂犬病毒、立克次体;与感染程度不成正比,极严重可减少。 2)广泛的组织损伤或坏死 3)急性溶血:组织缺氧,刺激RBC↑、WBC↑,见于蚕豆病、输血错误。 4)急性失血 外伤,内出血,宫外孕、脾破裂(发病早期症状不明显,1-2h内中性粒可↑,为诊断早期指标,补液后下降,早期Hb、RBC变化不大) 5)急性中毒:糖尿病酮症酸中毒、尿毒症 6)恶性肿瘤:产生促粒细胞因子 7)骨髓增殖性肿瘤 中性粒细胞减少: 白细胞减少症:白细胞总数<4×109/L 粒细胞减少症:中性粒细胞<1.5×109/L 粒细胞缺乏症:中性粒细胞<0.5×109/L 病因: 1) 免疫性中性粒细胞减少症:系统性红斑狼疮 2) 血液系统疾病:非白血性白血病 3) 物理、化学及药物因素:氯霉素、核素、抗甲状腺、糖尿病、肿瘤药物 4) 感染性疾病:绝大部分病毒感染,伤寒杆菌→伤寒,产生内毒素,使循环池→边缘池 5) 单核-巨噬系统亢进:脾功能亢进(最常见) 6) 其它:肝硬化,过敏性休克、 简记:狼血理化 感康(亢)(主页君自己编的口诀,仅供参考) (2)嗜酸性粒细胞(E) 增多: 1) 过敏性疾病:消化道、呼吸道、皮肤 2) 寄生虫病:多者>80%,类嗜酸性白血病 3) 皮肤病:湿疹、剥脱性皮炎、银屑 4) 血液病:嗜酸性白血病、慢性粒细胞白血病 5) 某些恶性肿瘤:坏死时 6) 某些传染病:猩红热(乙链→抗原抗体复合物) 简记:过寄皮血 瘤传 减少:少见(如急性感染、伤寒、副伤寒) (3) 淋巴细胞 增多:LYM>5×109/L 1) 病毒感染:麻疹、传单(传染性单核细胞增多症)、肝炎 2) 某些细菌感染:百日咳、结核 3) 淋巴组织肿瘤:淋巴细胞性白血病、淋巴瘤 4) 急性传染病恢复期 5) 器官排斥 简记:毒菌 瘤传 斥 三、血小板参数 (一)血小板计数(PLT、BPC) 1.检查方法:(1)计算盘法(2)血液分析仪 2.参考值:(100~300)×109/L(10~30万/ mm3) 3.临床意义 (1)生理: 正常人:6~10%波动;儿童:低;女性:月经前↓;妊娠中晚期↑,分娩1-2天↓ (2)病理: 1)血小板减少:PLT<100×109/L为血小板减少症,PLT<50×109/L时,皮肤、黏膜轻度出血,PLT<20×109/L时,可有严重出血。原因: ①血小板生成障碍:再障、急性白血病、放射性损伤、巨幼细胞性贫血 ②血小板破环过多:ITP、脾亢、过敏性损伤 ③血小板消耗过多:DIC、TTP ④血小板分布异常:输入大量血浆、脾肿大 2) 血小板增多:PLT>400×109/L ①原发性:骨髓增殖性疾病,见于慢性髓细胞白血病早期、原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、特发性骨髓纤维化 ②继发性:反应性↑,见于急性感染、急性溶血、急性大出血、脓毒血症、恶性肿瘤早期 (2)平均血小板体积(MPV) 7-11fl 临床意义 MPV↑:ITP,巨血小板增多症; MPV↓:再障、急性白血病 鉴别 血小板破坏增多→PLT↓ MPV↑ 血小板生成减少→PLT↓ MPV↓ 注意:MPV随血小板数量减少持续下降是造血功能衰竭的指标,造血功能恢复时MPV↑ (3)血小板比容(PCT),PCT= MPV× PLT 血小板增多症、慢性髓细胞白血病早期→PCT↑ (4)血小板体积分布密度(PDW) 15%~17% 增大有意义,血小板体积越是不均一,PDW越大。 PDW↑:巨幼细胞性贫血、慢性粒细胞性白血病、MDS、ITP 四、网织红细胞计数(RET) (一) 定义:介于晚幼红细胞和成熟红细胞之间,尚未完全成熟的红细胞。 (二)检查方法:手工显微镜下计数、活体染色 (三)形态学 (四)参考值:0.5%-1.5% 绝对值(24-84)×109/L (五)临床意义 1、反映骨髓的造血功能 2、贫血的鉴别诊断 ⑴溶血性贫血、急性失血性贫血Ret明显增高 ⑵再障Ret明显降低,低于15×109/L作为诊断再障的指标之一 鉴别溶血与再障贫血 3、可作为缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血判断疗效的指标。 给予足够的铁剂或维生素B12及叶酸治疗,用药一周后网织红细胞开始上升,在2-4周后达高峰,随后逐渐下降。 第二节 血液细胞形态检验 一、红细胞形态 ㈠大小异常(正常直径6-9μm、平均7.5μm) 1.小红细胞 直径<6μm 增多见于低色素性贫血,如缺铁性、铁幼粒、地中海贫血 2.大红细胞 直径>10μm 见于巨幼细胞贫血、溶血性贫血、急性失血性贫血 3.巨红细胞 直径>15μm 增多见于叶酸或维生素B12缺乏所致的巨幼细胞性贫血、红血 病 4.超巨红细胞 直径>20μm 红血病、红白血病、恶性贫血 5.红细胞大小不均 以巨幼细胞性贫血最明显 ㈡形态异常 1、球形红细胞 >20%可诊断遗传性球形细胞增多症 2、椭圆形红细胞 >25%可诊断遗传性椭圆形红细胞增多症,巨幼 3、靶形红细胞: 增多见于地中海贫血、异常血红蛋白病,可达20%以上,缺铁 4、泪滴形红细胞:骨髓纤维化时增多,也可见于地中海贫血、溶血性贫血 5、口型红细胞:>10% 增多见于遗传性口型红细胞增多症,也可见于溶血性贫血、肝病患者 6、镰形红细胞: 见于HbS、HbC病 7、棘形红细胞: 增多见于β脂蛋白缺乏症,也可见于尿毒症、肝昏迷 8、红细胞形态不整:常见于DIC ㈢染色反应的异常 1、低色素性红细胞:血红蛋白浓度降低,常见于缺铁性、地中海、铁粒幼细胞性贫血、血红蛋白病 2、高色素性红细胞:血红蛋白浓度含量↑,常见于球形细胞增多症、巨幼细胞性贫血。 3、嗜多色性红细胞:反映骨髓造血功能旺盛、红细胞增生活跃。增多见于溶血性贫血。 4、嗜碱性红细胞:增多反映红系造血功能旺盛、常见于急性溶血性贫血 ㈣结构异常(主页按 貌似都有溶血性贫血) 1、嗜碱性点彩:红细胞胞浆内见到散在的大小不均数量不等的深蓝色点状颗粒,称嗜碱性点彩,该红细胞称点彩红细胞。见于铅中毒、溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、骨髓纤维化 2、豪焦小体:又称H-J小体,常见于溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、脾切除后、红白血病、骨髓增生异常综合征。 3、卡博环:常与H-J小体同时出现 4、有核红细胞 溶血性贫血最常见。 ㈤分布异常 1、 缗钱状形成:异常球蛋白、纤维蛋白原增高。常见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、高纤维蛋白原血症。 2、 红细胞凝集:免疫性溶血性贫血 二、白细胞形态 ㈠正常形态 1. 中性粒细胞(N) 2. 嗜酸性粒细胞(E) 3. 嗜碱性粒细胞(B) 4. 淋巴细胞(L) 5. 单核细胞(M) ㈡异常形态 1.中性粒细胞的中毒性改变 ⑴大小不均 病程较长的化脓性炎症或慢性感染 ⑵中毒颗粒 较严重的细菌性感染、炎症及大面积烧伤 ⑶空泡形成 脂肪变性、严重的化脓菌感染、败血症、理化损伤更多学习资料+QQ:820833742 ⑷杜勒小体 嗜碱性着色,呈蓝灰色,严重细菌感染,如肺炎、败血症、烧伤 ⑸核变性 严重感染或某些理化损伤 2.巨分叶核中性粒细胞 3.棒状小体(Auer小体) 形态:紫红色,细杆状物质形似棒状 意义:⑴考虑诊断急性白血病(粒细胞白血病、单核细胞白血病) ⑵排除急性淋巴细胞白血病 4.异形淋巴细胞:最常见于病毒感染,传染性单核细胞增多(>10%) ㈢中性粒细胞核象变化 1.核左移(杆状核增多,出现晚幼、中幼、早幼) 常见病(中性粒细胞增多意义) 轻度左移 >6% 核左移程度 中度左移 >10% 重度左移 >25% 判断感染预后 再生性左移:WBC↑,抵抗力强,预后好(急性化脓性感染) 退化性左移:WBC↓或正常,抵抗力弱 2.核右移:5叶以上,>3% 临床意义:见于巨幼细胞性贫血或应用抗代谢化学药物治疗,预后不良 三、血小板形态(不是重点) 1.小血小板:<2μm 2.大血小板:>4μm 3.巨血小板:>7.5μm 第三节 红细胞沉降率(ESR) 一、定义:简称血沉,是指一定条件下红细胞在血浆中沉降的速率。 二、检查方法 三、影响因素 1.血浆因素 ⑴促进红细胞聚集增多血凝块:球蛋白、纤维蛋白原 ⑵抑制:清蛋白、卵磷脂 2.红细胞因素 ⑴红细胞数量:RBC多则血沉慢,反之加速 ⑵红细胞形态:RBC形态异常,表面积小,血沉慢 四、参考值 男:0~15mm/h 女:0~20mm/h 五、临床意义 1.生理性增快:儿童、女性月经、老年、生理性贫血 2.病理性增快: ⑴各种炎症 ⑵组织损伤与坏死 ⑶恶性肿瘤 ⑷高球蛋白血症 ⑸贫血 ⑹高胆固醇血症 前三条可以比照粒细胞增多的意义记,后三条简记为两高一低(高球蛋白,高胆固醇,贫血) 第四节 骨髓细胞学检验 一、临床应用(主要) 诊断造血系统疾病; 协助诊断某些传染病(如疟疾); 协助诊断某些代谢性疾病; 协助诊断骨髓转移癌。 (一) 适应症 1.贫血原因不明 2.红细胞增多症 3.各种类型白血病 4.白细胞减少症、粒细胞缺乏症 5.血小板减少性紫癜 6.原因不明肝脾、淋巴结肿大 7.持续性高热 8.血象可疑白血病(血常规检查不正常)9.骨髓癌、骨髓转移癌 10.血液寄生虫病 (二)禁忌症 血友病或其它严重的出血性疾病 二、血细胞生成、发育及形态特点 1.干细胞、祖细胞镜下分不出来 2.血细胞发育系统 造血系统:红系、粒系、巨核系 ;非造血系统:单核系、淋巴系、浆细胞系 阶段:原始、幼稚、成熟 3,形态(彩图1-9): 核:大→小、圆→不规则、核仁(白)无→有 细胞质:少→多、深→浅、颗粒有→无 红系始终无颗粒、粒系非特异→特异 三、检查步骤 (一)取材、涂片、染色 1.取材 骨髓穿刺术 (1)取材部位:成人一般取髂后、髂前上棘,其次为胸骨、棘突或局部病灶部位。2岁以下可胫骨穿刺。 (2)抽吸量:不超过0.2ml 2.涂片 3~5张骨髓涂片, 2张血涂片 3.染色 (二)低倍镜(10×)观察 1.判断标本是否满意 2.判断骨髓增生程度 3.计数巨核细胞总数:正常7~35只(1.5×3mm),以产血小板型(20%-70%)最多 (三)油镜 1.有核细胞分类 2.计算粒、红比值(M:E):正常2~4:1 临床意义: 1) 比值正常 ①正常骨髓象 ②粒系及红系细胞平行减少 ③病变未累及到粒、红二系 2) 比值增高 ①粒系细胞增多 ②红系细胞明显减少 3) 比值减低 ①幼红细胞增多 ②粒系细胞明显减少 3.形态 4.有无特殊细胞及寄生虫 (四)血涂片 1.低倍镜 2.油镜下白细胞分类 3.成熟红细胞大小、形态染色 4.有无幼红细胞 (五)填写报告单及提出诊断意见 1.形态 (1)取材、涂片、染色(可不写)(2)增生程度 (3)粒系 (4)红系 (5)粒:红比值 (6)淋巴、单核、浆细胞(7)网织细胞、内皮、组织细胞 (8)巨核细胞数目、分类;血小板多少 (9)有无特殊成团细胞 (10)有无血液寄生虫 (11)血涂片情况 (字体加深的为必写内容,有问题详细写,没问题简单写) 2.诊断 (1)肯定性诊断(2)支持临床诊断(3)排除性诊断(4)描述性诊断:增生性、感染性、抑制性、刺激性、大致正常骨髓象(5)骨髓象难以提示明确诊断 (六)正常骨髓象参考区间P26 1. 正常骨髓增生程度为增生活跃 2. 粒系细胞约占有核细胞的40%-60%,中幼粒以后占的多 3. 幼红细胞约占20%,以中晚幼为主 4. 粒红比值约为2-4:1,平均3:1 5. 淋巴细胞约占20%,小儿可达40%,均为成熟淋巴细胞 6. 单核细胞<4%,浆细胞<2% 7. 巨核细胞 7-35个,以产血小板型为主 骨髓增生程度的判断 骨髓增生程度 成熟红细胞:有核细胞之比约为 常见原因 极度活跃 1:1 急慢性白血病 明显活跃 10:1 白血病、增生性贫血(缺铁、溶血、巨幼、失血) 活跃 20:1 正常骨髓、某些贫血等 减低 50:1 某些增生不良性疾病(慢性再障、粒细胞减少或缺乏) 极度减低 300:! 急性再障 第五节 一、 过氧化物酶染色(POX) POX主要存在于粒系和单核系细胞中。 临床意义:鉴别粒系和单核系白血病与淋巴细胞白血病 二、 苏丹黑B染色(SB) 使细胞质中脂类物质显色呈棕黑或深黑 临床意义与POX相同,且原始粒呈阳性更敏感 三、 酯酶染色 1.NAS-DCE 主要存在于粒系,又称特异性酯酶(SE),粒细胞酯酶 2.α-NAE又称非特异性酯酶(NSE) 临床意义 急单:原幼核细胞强阳性,可被NF抑制 急粒:原早幼粒细胞阴性或弱阳性,不被NF抑制 急淋:阴性 鉴别急单、急淋白血病 3. α-NBE 主要存在于单核细胞中,又称单核细胞酯酶,对单核系细胞特异性较α-NAE强 急粒 急单 急淋 意义 POX + + + + - 急粒与急淋鉴别 SB + + + + - 同上,更敏感 SE + + + - - 粒细胞标志酶 α-NAE -/+ + + + - 鉴别急单、急粒 NF不抑制 NF抑制 α-NBE - + + + - 单核细胞酯酶 四、 中性粒细胞碱性磷酸酶染色(NAP) 主要存在于成熟的中性粒细胞胞质中,当细菌感染时,其酶活性增强。 临床意义 1. 感染性疾病:细菌↑,病毒↓ 2. 血液病:再障、中性粒细胞类白血病、中性红细胞增多症↑ 五、 糖原染色 1.原理 2.结果:胞质中红色物质 粒系:原粒、早幼粒阴性;单核:弱阳;淋巴:多为阴性;幼红:阴性;巨核:阳性 3.临床意义 (1)急性白血病 急粒:弱阳或阴性,弥漫淡红色 急单:阳性,弥漫淡红色或细颗粒 急淋:阳性,细胞颗粒或块状 (2)慢淋与淋巴细胞良性增多鉴别 前者:PAS多阳性,颗粒粗大,数量多 后者:PAS多阴性或微弱阳性 (3)幼红细胞增生性疾病鉴别 红血病、红白血病强阳性、其他贫血仅个别幼红细胞阳性 (4)戈谢病强阳性,尼曼-匹克病阴性 六、铁染色 1.原理:细胞内外铁与亚铁氰化钾发生蓝色反应 2.结果 3.参考值 4.临床意义 (1)缺铁与非缺铁性贫血鉴别 前者内外铁均减少 铁染色是诊断缺铁性贫血和指导铁剂治疗的一项可靠指标 铁染色为反映储存铁的“金标准“ (2)诊断铁粒幼细胞性贫血 铁粒幼细胞↑,环形铁粒幼细胞>15% 第十一节 一、 贫血 根据骨髓象特点,将贫血分为 ⑴增生性贫血(骨髓中幼红细胞>30%)缺铁、溶血性、失血性、巨幼 ⑵增生不良性贫血(红系增生减低)再障 ㈠缺铁性贫血 1. 血象 ①RBC↓ HGB↓↓ MCV、MCH、MCHC↓,RDW>15% ②WBC分类一般正常 ③PLT多正常 ④Ret常轻度增高 2. 骨髓象 ①骨髓增生明显活跃 ②红系 幼质老核 ③成熟RBC大小不等,以小红细胞为主,中心浅染 ④粒系大致正常 ⑤粒/红比值减低 ⑥巨核细胞、血小板一般正常 3. 骨髓铁染色 细胞外铁消失,细胞内铁阳性率<15% 4. 铁代谢检查 血清铁↓、铁蛋白饱和度↓ ㈡巨幼细胞性贫血 1. 血象 ① RBC↓↓ ,HGB↓,MCV、MCH↑,RDW>15% ②WBC多正常,有核分叶过多现象,严重者减少 ③血小板可减少,甚至有巨大血小板 ④ Ret正常或轻度增高 2. 骨髓象 ①骨髓增生明显活跃 ②红系>40% 老质幼核 ③成熟RBC大小不等,以大红细胞多见,浓染,可见染色质 ④粒系相对减低,并可见巨型变 ⑤粒:红比值明显减低 ⑥部分巨核细胞可发生巨型变 3. 叶酸、维生素B12 叶酸缺乏:血清叶酸、红细胞叶酸↓ 维生素B12缺乏:血清叶酸↑ ㈢再生障碍性贫血 1. 急性再障 ⑴血象 ①RBC、HGB↓↓,为正细胞红色素性贫血 ②WBC↓↓、中性粒↓↓,淋巴细胞相对增多 ③PLT<20×109/L ④Ret<15×109/L? ⑵骨髓象 ①骨髓增生多为重度减低 ②造血细胞减少、非造血细胞增多 ③粒红比值正常(平行) ④淋巴细胞相对增多可达80%或更多 ⑤浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞、脂肪细胞成堆出现——非造血细胞团 ⑥巨核细胞↓血小板↓ 2. 慢性再障 ㈣溶血性贫血(不是重点) 血象 骨髓象:幼红细胞↑>40%,没有巨红细胞表现 二、 造血与淋巴组织肿瘤 ㈠分类 1. 髓系肿瘤(6类) 2. 淋巴组织肿瘤(5类) ㈡造血与淋巴组织肿瘤诊断策略 1.髓系肿瘤 ⑴形态学:①血象 ②骨髓象 ③骨髓活检 ⑵细胞化学染色 ⑶免疫表型分析 ⑷细胞学及分子遗传学检验 2.淋巴系肿瘤 ⑴形态学:①血象 ②骨髓象 ③淋巴结或骨髓活检 ⑵细胞化学染色 ⑶免疫表型分析 ⑷细胞学及分子遗传学检验 三、 常见白血病的实验诊断 1. 慢性髓细胞白血病(CML) ⑴血象: ①RBC与Hb早期可正常,晚期减少,可见有核红细胞,嗜多色性及点彩红细胞。 ②WBC↑↑,以中幼粒以下细胞为主,原粒和早粒<10%,嗜碱细胞10%-20%,嗜酸细胞增多 ③PLT早期↑,有时可达1000×109/L ,晚期可减少 ⑴骨髓象 ①增生极度活跃 ②粒系增生明显,以中幼粒以下为主 ③幼红细胞百分率↓,成熟红细胞大致正常 ④粒红比值10-50:1 ⑤巨核细胞、血小板早期增多,晚期减少 ⑶细胞化学染色:NAP活性减低 ⑷染色体与基因检测 出现Ph染色体,融合基因ABL/BCR 2. 急性髓细胞白血病(AML) ⑴定义:AML 是由于外周血、骨髓或其他组织中的髓系原始细胞克隆性增生所致的髓系细胞肿瘤。 ⑵诊断标准:①原始细胞>20% ②原始细胞<20% ,伴有染色体异常 3. 前体淋巴肿瘤(急性淋巴细胞白血病) ⑴B原淋巴细胞白血病/淋巴瘤 ⑵T原淋巴细胞白血病/淋巴瘤 诊断标准:原始淋巴细胞>25% 4. 成熟淋巴细胞肿瘤 ⑴B-慢淋 血象:RBC和HGB早期多为正常,晚期可见减低;WBC增高;晚期可见血小板减少 骨髓象:骨髓增生极度活跃,淋巴系显著增生,以成熟的白血病性淋巴细胞为主;细胞形态特点同外周血;粒系、红系、巨核系细胞明显减少。 细胞化学染色:PAS染色淋巴细胞阳性率及积分值常显著增高,并呈现粗大颗粒状阳性反应。 ⑵毛细胞白血病 ⑶浆细胞骨髓瘤(多发性骨髓瘤) 河北医大学习吧 第二章 血栓与止血检测 生理学知识(参阅生理书) ㈠血管壁作用 1. 血管收缩 2.血小板激活 3.凝血系统激活 4.局部血粘度增高 此外,有抗血栓作用 ㈡血小板作用 1.维持血管壁完整性,毛细血管通透性 2.粘附聚集在血管破损处,形成白色血栓 3.释放活性物质,促进血小板聚集 4.提供膜磷脂表面(PF3),提供凝血反应介质 5.促使血块收缩,形成稳固血栓 ㈢凝血机制 凝血因子 ㈣抗凝机制 1.细胞 2.体液(1)AT(抗凝血酶)(2)肝素 3.蛋白C系统 4.其它抗凝蛋白 ㈤纤溶机制 止血凝血障碍 ㈠血管异常 1. 毛细血管脆性或通透性↑ 过敏性紫癜,维生素C缺乏,感染中毒 2. 毛细血管功能异常 ㈡血小板异常 1. 血小板数量↑或↓ 2. 血小板功能异常 ㈢凝血异常 ㈣纤溶亢进 ㈤抗凝物质过多 1. 病理性抗凝物质,抗心磷脂抗体 2. 临床应用抗凝物↑ 血管壁检测 一、出血时间(BT):将皮肤刺破后,让血液自然流出到血液自然停止所需的时间。 参考值:超过10min为异常(BT测定法) 临床意义: 1.血小板明显减少,功能异常 2.血管功能异常:遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性血友病(vWD) 3.药物影响 如抗血小板药物(阿司匹林)、抗凝药(肝素)、溶栓药 二、血管性血友病因子抗原测定(vWF:Ag) 原理:参考人卫版教材 参考值不记 临床意义:vWF:Ag是血管内皮细胞的促凝指标之一。它由血管内皮细胞合成和分泌,参与血小板的粘附和聚集反应,起促凝血作用。 1. 减低:见于血管性血友病(vWD),是诊断vWD及其分型的指标之一 2. 增高:见于血栓性疾病,如心肌梗死,心绞痛,脑血管病变等 血小板检测 一、血小板计数 二、血块收缩试验(CRT):是在富含血小板的血浆中加入Ca2+ 和凝血酶,使血浆凝固形成血块。 定性:2h开始收缩,18-24h完全收缩;定量:凝块收缩率 收缩不佳:见于血小板数量↓,血小板功能异常(血小板无力症) 三、血小板粘附试验(PAdT) (前PLT—后PLT)/前PLT PAdT↑:血栓性疾病及血栓前状态 PAdT↓:血管性血友病、血小板无力症、急性白血病、低纤维蛋白原血症 四、血小板聚集试验(PAgT) 是在富血小板血浆中加入诱导剂,血小板由于发生聚集反应其血浆的浊度减低,透光度增加。 定性:显微镜; 定量:血小板聚集仪 临床意义: PAgT↑:血栓性疾病及血栓前状态 PAgT↓:血小板功能缺陷,见于血小板无力症、应用抗血小板药物,急性白血病等。 五、血浆血栓烷B2测定(TXB2) TXB2 ,β-TG,PF4↑:血栓性疾病及血栓前状态,尿毒症 β-TG,PF4↓:α-颗粒缺乏症 TXB2↓:花生四烯酸代谢缺乏症 六、 血小板自身抗体检测 自身抗体分为PAIgG、PAIgM、PAIgA、抗糖蛋白抗体(参考值不记) 血小板自身抗体检测对自身免疫性血小板减少症(AITP)的诊断有意义 凝血因子检测 一、 血浆凝血酶原时间测定 原理:在被检血浆中加入Ca2+和组织因子,观察血浆的凝固时间,称为血浆凝血酶原时间(PT),它是外源凝血系统较为灵敏和常用的指标。 参考值: 1.PT:10-14s,较正常对照延长3s以上为异常。 2.凝血酶原时间比值(PTR):被检/正常,1.0±0.15 3.国际标准化比值(INR):1.0±0.1 临床意义: 1. PT延长:⑴因子Ⅰ Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅹ缺乏。先天性缺乏:一种或两种因子异常。后天性因子缺乏:如严重肝病,维生素K缺乏(阻塞性黄疸、肠道菌群失调);⑵纤溶亢进;⑶抗凝物质过多 2. PT缩短:血液高凝状态,如DIC早期,心肌梗死,脑血栓等。 临床应用: 1. 出血性疾病筛选 2. 肝脏合成维生素K依赖因子功能 3. 口服抗凝药的调整 注意:PT为监测口服抗凝药首选,预期值为参考值1.5-2倍,INR:国人2-3为宜,最大3.5。 二、 活化的部分凝血活酶时间测定 原理:在受检血浆中加入活化的部分凝血活酶时间(APTT)试剂(接触因子激活剂和磷脂)和Ca2+后,观察血浆凝固所需要的时间。它是内源性凝血系统较灵敏和常用检测指标。 正常值:26-36s,较正常对照延长10s以上为异常。 临床意义: 1. APTT延长: ⑴凝血因子缺乏:①因子Ⅷ Ⅸ减少(轻、中、重血友病)②遗传性ⅤⅩⅪ因子缺乏,凝血酶原及纤维蛋白原减少 ③肝脏疾病,维生素K缺乏(ⅡⅨⅩ) ⑵应用抗凝药物或血液中凝血物质过多 ⑶纤溶亢进 2. APTT缩短:DIC早期、血栓前状态及血栓性疾病 临床应用: ⑴出血性疾病的筛选 ⑵肝脏合成凝血因子功能的检测 ⑶监测肝素用量的首选指标:预期值应延长到参考值的1.5-2.5倍,小于1.5倍抗凝不充分,大于2.5倍可导致出血。应用肝素过程需检测PLT,如PLT<50×109/L需停药。 APTT PT同时延长:①共同途径:ⅩⅤⅡⅠ②肝脏疾病,纤溶亢进 三、血浆纤维蛋白原测定 原理:在受检血浆中加入一定量凝血酶,后者使血浆中的纤维蛋白原转为纤维蛋白,通过比浊原理计算纤维蛋白原(FIB)的含量。 参考值:2-4g/L 临床意义: 1:FIB减少 ⑴先天性低或无纤维蛋白原血症 ⑵继发性纤维蛋白原减少:DIC,严重肝病 ⑶原发性纤溶:肺、前列腺手术,脑肿瘤,缺氧 2. FIB增高 ⑴急性感染:胆炎?、胆囊炎 ⑵无菌性炎症:肾病综合征,急性肾炎,风湿性疾病 ⑶组织损伤或坏死:急性心肌梗死,大手术,大面积烧伤 ⑷其它:恶性肿瘤,妊高症,多发性骨髓瘤,糖尿病,血栓前状态 四、血浆凝血酶时间(TT) 原理:凝血酶时间(TT)加入一定量的标准化凝血酶溶液,使血浆发生凝固的时间。 参考值:16-18s,较正常对照延长3s以上为异常。 临床意义: 1.TT延长见于 ⑴先天性低(或无)纤维蛋白原血症,异常纤维蛋白原血症⑵纤溶亢进:DIC后期 ⑶血浆中抗凝物质增多(肝素或肝素样物质) TT甲苯胺蓝纠正试验 原理:甲苯胺蓝呈碱性,有中和肝素的作用。在凝血酶时间延长的受检血浆中加入少量甲苯胺蓝,再测定TT。若延长的TT恢复至正常或明显缩短(5s以上),提示有肝素增多或类肝素物质。若不缩短,则存在其它抗凝血酶类物质或缺乏纤维蛋白原。 临床意义:血中类肝素物质增多多见于严重肝病、DIC、过敏性休克、肝叶切除、肝移植后。 抗凝及纤溶活性检测 血浆抗凝血酶(AT)活性测定 原理:受检血浆中加入过量凝血酶,使抗凝血酶与凝血酶形成1:1复合物,剩余的凝血酶作用于发色底物释出显色集团。显色的深浅与剩余凝血酶呈正相关,与AT呈负相关。 参考值:80%-120%(发色底物法) 临床意义: AT活性增高:见于血友病,口服抗凝剂 AT活性减低:见于DIC早期,血栓前状态及血栓性疾病,遗传性AT缺陷 纤溶活性检测 1.血浆纤维蛋白降解产物(FDP) 原理 定性:阴性(乳胶凝集法) 定量:<5mg/L 临床意义:增高见于纤溶亢进、DIC后期、恶性肿瘤、肝脏疾病及溶栓治疗。 2.血浆D-二聚体 D-二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶降解后形成的最终碎片 定性:阴性(乳胶凝集法)定量:<0.5mg/L 临床意义: 继发性纤溶(DIC):阳性或增高;原发性纤溶:阴性或不增高 D-二聚体是二者鉴别的重要指标 3.血浆鱼精蛋白副凝固试验(3P试验) 原理:受检血浆加入硫酸鱼精蛋白,使可溶性纤维蛋白单体(sFM)与纤维蛋白降解产物(FDP)形成的复合物解离,游离的纤维蛋白单体自行聚合成纤维状物。 参考值:阴性 临床意义: 阳性:DIC早中期 阴性:DIC晚期、原发性纤溶亢进(可鉴别原发与继发纤溶亢进) 4.优球蛋白溶解时间(ELT) 原理:血浆优球蛋白含有纤维蛋白原(Fg)、PLG、t-PA,但不含纤溶酶抑制物。受检血浆置于醋酸溶液中,使优球蛋白沉淀,经离心去除纤溶抑制物,将沉淀的优球蛋白溶于缓冲溶液,再加入钙溶液或凝血酶,使Fg变为纤维蛋白凝块,观察凝块完全溶解的时间。(PLG在t-PA作用下激活转化为纤溶酶,使凝块溶解) 参考值:凝血酶法98-216min(不记) 纤溶活性增强(ELT<70min):纤溶亢进 纤溶活性降低(ELT>120min):血栓前状态、血栓性疾病 试验选择 1.筛选试验(出血性疾病) PLT APTT PT 结果判断 N N N 血管异常、血小板功能异常、 ↓ N N 血小板减少 ↑ N N 血小板功能异常 N ↑ ↑ ⅠⅡⅤⅩ缺乏,肝脏疾病,VK缺乏,抗凝药治疗,纤溶亢进 N N ↑ 因子Ⅶ缺乏(外源性) N ↑ N 因子Ⅷ Ⅸ Ⅺ缺乏 N N N 常规准备手术 N或↑ ↓ ↓ 高凝状态血栓性疾病 2.纤溶的鉴别 FDP和D-二聚体 3.抗凝药物检测 APTT是应用肝素的首选检测指标 PT是应用口服抗凝药物的首选指标 4.血友病 PLT、PT、TT、FIB正常 ,APTT延长 单个凝血因子缺乏(Ⅷ Ⅸ Ⅺ) 5.特发性血小板减少性紫癜(ITP) 血象:PLT ↓ 骨髓象:巨核细胞正常或增多,成熟障碍。急性ITP:原始、幼稚巨核细胞↑;慢性:颗粒型巨核细胞↑ 血小板自身抗体阳性 6.DIC PLT、PT、APTT、FIB、3P、TT、FDP、D-二聚体、AT PLT<100×109/L,PT、APTT先缩短后延长,FIB<1.5g/L,3P试验阳性,TT延长,FDP、D-二聚体增高, AT降低。有三个异常结合临床表现诊断 7.溶栓治疗的实验室检测 TT:一般不超过正常对照的1.5-2.5倍 PT:INR维持在2.0-3.0为宜 FIB:溶栓后2h即可减少到2g/L,维持在1.2-1.5 g/L为宜,否则易出血 FDP:300-400mg/L,先增高后降低 8.溶栓治疗有效的指标 D-D、FDP明显上升后逐渐下降。注意:D-二聚体的特异性更高。 第三章 泌尿系统 第一节 尿液分析 一、尿液分析临床价值 1.泌尿系统疾病诊断和疗效观察 2.诊断疾病 3.用药监护 4.健康查体 二、标本收集及保存 1.随机尿:门诊病人和急诊病人 2.晨尿:轻症的门诊病人和住院病人,适于检验比密、细胞成分、管型 3.空腹尿:多用于餐前尿糖检查 4.清洁中段尿:用于尿液细菌培养 5.24小时尿:8am-8am,用于定量的检测,注意加防腐剂(甲醛:尿中细胞、管型;甲苯:尿糖、尿蛋白简记:笨蛋,醛管。冰乙酸:醛固酮和5-羟色胺;麝香草酚:尿电解质和结核杆菌。) 三、检查内容(尿常规) (一)一般性状 1.尿量 参考值:1000-2000ml 临床意义: 尿量↑ (1) 生理原因 水摄入、浓茶、咖啡、乙醇、精神紧张 (2) 病理原因 ①内分泌疾病 如糖尿病、尿崩症 ②肾脏疾病 如慢性肾盂肾炎、慢性肾炎后期、多囊肾、急性肾衰多尿期 ③精神性多尿 尿量↓ 少尿 <400ml/24h (17ml/h) 无尿<100ml/24h (1) 肾前性少尿: 休克、脱水、心力衰竭、或全身水肿使有效血容量↓ (2) 肾性少尿:如急性肾炎、急性肾衰少尿期 (3) 肾后性少尿:尿路结石、肿瘤压迫、前列腺肥大 2.颜色 (1)血尿 肉眼血尿:1L尿中1ml的血液,可呈淡红色 镜下血尿:外观无血色、经离心后显微镜下超过3个/HPF 临床意义: ①见于泌尿系统疾病:肾小球肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎、结石、肿瘤、外伤 ②出血性疾病:血友病、血小板减少性紫癜 ③抗凝药物:香豆素类、肝素 尿三杯实验:1.尿道出血 2.肾或输尿管出血 3.膀胱出血 (2)血红蛋白尿、肌红蛋白尿 颜色:浓茶色、红葡萄酒色、酱油色 特点:隐血试验阳性,镜下无红细胞 临床意义: ①血红蛋白尿;急性血管内溶血 ②肌红蛋白尿:挤压综合征、缺血性坏死、心肌梗死 (3)胆红素尿 颜色:深黄色、震荡后出现黄色泡沫且不易消失 临床意义:常见于阻塞性黄疸,肝细胞性黄疸 (4)脓尿、菌尿 脓尿:白色混浊 菌尿:云雾状,加热加酸不消失 (5)乳糜尿、脂肪尿 乳糜尿;混有淋巴液、呈乳白色,见于腹腔结核、肿瘤、丝虫病(压迫胸导管、淋巴管) 脂肪尿:脂肪小滴,见于脂肪挤压损伤、骨折 3.透明度 (正常:清晰透明) 新鲜尿(混浊)→(加热加碱) 混浊消失 变清 有气泡(碳酸盐) 混浊增加→(加酸) 变清 无气泡(磷酸盐) 混浊→(乙醚) 震荡后透明为脂肪尿乳糜尿 震荡后仍混浊为脓尿 4.气味 氨臭味:膀胱炎或尿潴留 蒜臭味:有机磷中毒 烂苹果味:糖尿病酮症酸中毒 鼠臭味:苯丙酮尿症 5.比密 检测方法:(1)尿比密计法:最普及,但用量多,实验影响因素多,不准 (2)尿试带法:简单、快速、用量少、易pH影响 参考值:1.015-1.025(晨尿) 1.003-1.035(随机尿) 临床意义 增高:见于高热、脱水等;急性肾小球肾炎、糖尿病、心功能不全等 降低:见于大量饮水、尿崩症,慢性肾小球肾炎、肾衰;持续固定在1.010左右,提示肾实质损害 (二)干化学法 8项检测:包括蛋白、尿糖、pH、酮体、胆红素、尿胆原、隐血和亚硝酸盐 9项检测:增加白细胞 10项检测:增加尿比密 11项检测:增加维生素C 1.pH 参考值:5.5-6.5(晨尿) 4.5-8.0(随机尿) 临床意义: (1) pH↓:见于酸中毒、高热、脱水、痛风、口服维C、低钾(酸性尿) (2) pH↑:见于碱中毒、尿潴留、膀胱炎、肾小管性酸中毒、高钾 2.尿蛋白 参考值:定性 阴性 定量 0-80mg/24h 蛋白尿:定性 阳性 定量>150mg/24h 产生蛋白尿机制: (1) 肾小球滤过功能损伤 (2) 近端肾小管功能受损 (3) 血浆中小分子蛋白质↑ (4) 髓袢升支及远曲小管分泌 临床意义 (1)生理性蛋白尿(500mg/24h)①功能性蛋白尿(一过性) ②体位性蛋白尿 直立出现、卧位消失,无血尿 高血压水肿 (2)病理性蛋白尿 ①肾小球性蛋白尿 特点:以清蛋白为主 定性 定量 常见疾病: A急性肾小球肾炎 +~++ 3g/24h B肾病综合征 +++~++++ 3.5g-10g/24h C急进性肾炎 +~++(或更多) >3g/24h D隐匿性肾炎 ±~+ <1g/24h ②肾小管性蛋白尿 特点:以小分子蛋白为主(重吸收↓) 定性:+~++ 定量:1-2g/24h 常见疾病:肾盂肾炎(多伴脓尿),多由进行性感染所致 ③混合性蛋白尿 肾小球肾小管中均有病变、慢性 常见疾病:慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 ④溢出性(肾前性) 血浆中出现异常增多的低分子量蛋白,超过肾小管重吸收能力所致 常见疾病:a.多发性骨髓瘤 浆细胞病 本周蛋白尿(凝溶蛋白尿 轻链病) b.急性血管内溶血:血红蛋白尿 c.肌肉挤压损伤:肌红蛋白尿 ⑤组织性蛋白尿:由于肾组织破坏或肾小管分泌蛋白增多所致的蛋白尿,多为低分子量蛋白尿,以T-H糖蛋白为主要成分 ⑥假性蛋白尿:由于尿中混有血、脓、粘液等成分而致蛋白定性试验阳性 注意:尿蛋白含量与肾脏疾病的病情并不成正比,而与蛋白种类有关 尿蛋白电泳检测 选择性蛋白尿:肾小球滤过膜损伤轻,免疫球蛋白不增多 非选择蛋白尿:肾小球损伤严重、预后不良 3.尿糖检测(GLU) 原理:GLU氧化酶反应 参考值:阴性 24h:0.56-5.0mmol/l 产生机制:(1)血糖增高超过阈值(2)血糖未升高但阈值降低 临床意义: (1) 生理性:饮食、妊娠、精神 (2) 病理性: ①糖尿病(血糖持续升高超过肾糖阈) ②其它内分泌疾病:如甲亢、嗜铬细胞瘤、垂体前叶功能亢进、Cushing征 ③应激性糖尿:颅脑外伤、急性心肌梗死 ④肾性糖尿:血糖浓度正常,对葡萄糖重吸收能力↓ 肾糖阈↓,如慢性肾炎、肾病综合征,家族性糖尿病 ⑤其它糖尿:乳糖、果糖、半乳糖 4.尿酮体检测(KET) 酮体:丙酮、乙酰乙酸、β-羟丁酸 原理 参考值:阴性 临床意义: (1) 生理性:饥饿、禁食过久、剧烈运动 (2) 病理性: ①糖尿病酮症酸中毒 ②婴儿或儿童发热、严重呕吐、腹泻 ③严重妊娠反应、子痫 5.尿胆红素 原理:血红素辅基蛋白质代谢产物 参考值:阴性 <2mg/L 临床意义:见于梗塞性黄疸(肝脏疾病) 6.尿胆原(URO) 原理:结合胆红素排入肠通道转化为尿胆原、从粪便排出为粪胆原。大部分→结合胆红素;小部分→肾脏排出 参考值:阴性或弱阳性,0-20μmol/L 临床意义:溶血性黄疸、肝细胞性黄疸 7.亚硝酸盐(NIT) 原理:革兰阴性菌将尿中硝酸盐还原为亚硝酸盐 参考值:阴性 临床意义:阳性可见于泌尿系统感染 亚硝酸盐试验阳性反应需要四个条件: (1) 体内有适量硝酸盐存在 (2) 尿液在膀胱中停留4个小时以上 (3) 尿液中致病菌含硝酸盐还原酶 (4) 尿液必须新鲜,使用抗生素48h内可干扰该试验 8.尿白细胞 参考值:0-5个/HPF 临床意义: (1) 中性粒细胞↑(脓尿):各种类型细菌感染 (2) 淋巴、单核细胞↑:急性间质性肾炎、肾小球肾炎、系统性红斑狼疮 (3) 嗜酸性粒细胞↑:药物变态反应、急性间质性肾炎 9.尿隐血和尿红细胞 10.尿比密 11.维生素C 假阴性 (三)尿沉渣显微镜检查 方法:新鲜混匀的尿液10ml,留0.2ml 1. 细胞 (1)红细胞 参考值:0-3个/HPF 0-5个/μl 形态 等渗尿:红细胞为浅黄色双凹圆盘状 高渗尿:皱缩成表面带刺颜色较深的球形细胞 低渗尿:吸水胀大,红细胞淡影 临床意义 肾小球源性血尿:多形性红细胞>80%,急性肾炎、急进性肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎 非肾小球源性血尿:多形性红细胞<50% (2)白细胞 形态:新鲜尿中,白细胞外形完整,胞质内颗粒清晰、胞核清楚 尿中白细胞↑见于:①泌尿系统感染 ②成年女性生殖系统炎症 (3)上皮细胞 1)鳞状上皮细胞 来源:尿道前段、女性阴道上皮 参考值:易见 临床意义:一般无临床意义,大量→尿道炎 2)移行上皮细胞 ①大圆上皮细胞(表层) 来源部位:膀胱黏膜表层 形态 参考值:无或可见 临床意义:膀胱炎 ②尾形上皮细胞(中层) 来源部位:肾盂 形态:大小不一、梨形有尾 参考值:无 临床意义:肾盂肾炎 ③肾小管上皮细胞(小圆) 来源部位:肾小管上皮 形态:圆形或多边形,白细胞的1.5-2倍,核大为圆形,被膜厚,胞质中有明显颗粒 参考值:无或偶见 临床意义:急性肾小管坏死、急慢性肾炎 2.管型 定义:管型是尿中的蛋白质、细胞或碎片在肾小管、集合管内凝固形成的圆柱状结构物。 形成管型的条件: ①尿中白蛋白和肾小管上皮细胞产生的T-H蛋白构成管型的基质 ②肾小管有浓缩酸化功能,使蛋白质,无机盐类浓缩和酸化而析出 ③尿流缓慢,有局部性尿淤积,有足够的停留时间使各种成分凝聚 ④具有交替使用的肾单位,利于管型的形成和排泄 参考值:透明管型 无或偶见 临床意义: ①透明管型:健康人偶见,急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、原发性高血压、心力衰竭时可增多 ②细胞管型 红细胞管型:提示肾小球出血、主要见于肾小球肾炎活动期 白细胞管型:来自肾小管管腔间质的白细胞包含在管型内形成,主要见于急性肾盂肾炎 肾小管上皮细胞管型:主要见于急性肾小管坏死、急性肾小球肾炎 混合性管型:含有各种颗粒物质和细胞的管型 ③颗粒管型 细颗粒:慢性肾炎或急性肾小球肾炎后期 粗颗粒:慢性肾炎、肾盂肾炎或某些药物引起的肾小管损伤 ④肾衰竭管型(宽大管型):慢性肾衰竭少尿期 ⑤蜡样管型:严重肾小管变性坏死,预后不良 ⑥脂肪管型:肾病综合征、慢性肾炎急性发作、中毒性肾病 3.结晶 4.细菌 四、尿液细胞和管型计数 (一)标本留取 1.12小时尿 8pm-次日8am,加甲醛 2.3小时尿 6am-9am,不需加防腐剂 (二)测定方法 参考值 临床意义:急慢性肾炎红细胞↑、管型显著↑,泌尿系统感染→白细胞↑ 第二节 肾功能试验 一、肾小球滤过功能试验 肾小球滤过率:指单位时间内清除血浆中某一物质的能力。 清除率 (一)内生肌酐清除率(Ccr) 原理 概念:肾单位时间把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除去,称为内生肌酐清除率。 标本:24h留尿法,甲苯防腐,取血2ml,同时测定血、尿肌酐浓度 计算 参考值:80-120ml/min 临床意义 1. 较早判断肾小球损伤 2. 评估肾功能受损程度 ①代偿期50-80 ②失代偿期 20-50 ③衰竭期10-20 ④尿毒症期 <10 3. 指导治疗 ①慢性肾衰 20-50 ml/min ②噻嗪类利尿剂常治疗无效<30 ml/min ③透析治疗<10 ml/min (二)血清肌酐(Scr) 参考值 临床意义: 1.Scr浓度升高 见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退 2.评估肾功能受损程度 ①代偿期133-177μmol/L ②失代偿期186-442 ③衰竭期 451-701 ④尿毒症期 >707 3.鉴别肾前性和肾实质性少尿 ①器质性肾衰Scr>200μmol/L,肾前性少尿<200 ②器质性肾衰,血清Scr与尿素Scr同时增高;肾前蛋白分解代谢旺盛或蛋白摄入过多,Sur升高,Scr不升高 (三)血清尿素(Sur) 参考值:成人3.2-7.1 mmol/L 临床意义 一般在肾功能不全的失代偿期或氮质血症时,尿素才会增高 1. 肾性 2. 肾前性 3. 肾后性 4. 蛋白分解代谢亢进 肾衰竭代偿期:<9mmol/L,失代偿期:>9mmol/L,肾衰竭期>20mmol/L Sur不能用于早期肾功能不全的筛查和诊断,但对晚期肾功能评估有意义。 通常Sur/Scr大约为10/1,器质性肾衰≤10/1,肾前性氮质血症>10/1 (四)血清尿酸 (五)血清胱抑素C 首选 二、远端肾小管功能试验 (一)尿浓缩-稀释试验 方法:昼夜尿比密试验(莫氏试验) 3小时尿比密试验 参考值 临床意义 (1) 尿少比密高 (2) 尿多比密低 (3) 高血压肾病:早期表现夜尿↑ 注意事项1.尿试带法不适用此试验 2.夏天 尿少比密高 3.冬季可表现尿多比密低 (二)尿渗量 尿渗量指尿内全部溶质的微粒总数量。 测定方法:冰点下降法 参考区间 临床意义 等渗尿:提示肾小管浓缩功能严重受损 低渗尿:表明肾小管浓缩功能丧失,但稀释功能存在,见于尿崩症 三、 近端肾小管功能试验 (一)尿中β2微球蛋白测定 测定方法:放射免疫法或酶联法 参考值 临床意义 1. 尿中β2微球蛋白升高表明肾小管重吸收功能受损 2. 肾移植后排斥反应监测:出现排异反应,数天即见尿β2微球蛋白升高。 注意:恶性肿瘤感染均可产生较多β2-M使血及尿中含量升高 (二)α1微球蛋白 肾小管重吸收功能损伤时,尿α1微球蛋白升高 对近曲小管和肾小球功能的早期诊断的灵敏度比β2微球蛋白高 肾功能试验小结: (1) 肾小球滤过功能试验:内生肌酐清除率(Ccr)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血β2微球蛋白 (2) 远端肾小管功能试验: 尿浓缩-稀释试验、尿渗量 (3) 近端肾小管功能试验:尿β2微球蛋白、尿α1微球蛋白 第五节 泌尿系统疾病的实验诊断策略 (一)尿常规 (二)进一步检查 蛋白尿、血尿、其它疾病 急性肾小球肾炎 (13年的大题,虽然简单但很多人没答上,再次证明实诊考试没有所谓的重点) 1.尿液异常 初期尿量减少,几乎全部患者有肾小球源性血尿,30%患者可有肉眼血尿,24h尿蛋白定量通常为1-3g,白细胞和上皮细胞轻度增多,可见颗粒管型、红细胞管型等。 2.肾功能异常 Ccr↓,尿比密、尿渗量↑ 3.免疫学检查 4.其他改变 肾病综合征 1.尿液异常 产生大量蛋白尿,24h尿蛋白超过3.5g,多以白蛋白为主 2.血浆蛋白异常 血清总蛋白和白蛋白均显著减低 3.高脂蛋白血症 4.血液高凝状态 肾盂肾炎 1.尿液异常 脓尿、血尿、轻至中度蛋白尿(<2g/24h),白细胞(脓细胞)显著增加 急性肾盂肾炎:白细胞满布视野,可有白细胞管型 慢性肾盂肾炎:出现慢性肾衰时,尿蛋白↑,可有颗粒管型,上皮细胞管型、蜡样管型 2.尿液细菌学检验 3.肾功能改变 4.血液学异常 第四章 肝功能试验 常用试验 (一)血清酶试验 1.转氨酶 (1)ALT/GPT 丙氨酸氨基转移酶 (2)AST 天冬氨酸氨基转移酶 参考值 临床意义 (1) 急性病毒性肝炎:ALT和AST均可升高,尤以ALT升高显著 (2) 重症肝炎和亚急性肝炎:转氨酶明显升高(以AST升高显著),如在症状恶化的同时,酶的活性反而降低,同时黄疸加重,称酶-胆分离现象,是肝细胞坏死的表现。 (3) 慢性肝炎:转氨酶轻度上升或中度上升,其中慢性活动期肝炎多为AST>ALT (4) 肝硬化肝癌AST>ALT (5) 脂肪肝、药物性肝炎、酒精肝 (6) 梗阻性黄疸 (7) 心肌梗死 2.碱性磷酸酶(ALP) 参考值:正常成人20-110U/L 儿童<250U/L 临床意义: (1) ALP和转氨酶同时测定,有助于黄疸鉴别(阻塞性黄疸↑) (2) 肝癌:ALP↑,因此可用于辅助诊断肝癌 (3) 肝外疾病:骨骼疾病,由于成骨细胞增生和活动旺盛血清ALP↑,妊娠中晚期、生长中儿童ALP↑ 3.γ-谷氨酰基转移酶(GGT/γ-GT) 肾脏活性最高,血清中GGT主要来自肝,临床用于肝胆疾病的诊断 临床意义: (1) 原发性与转移性肝癌 (2) 胆道阻塞性疾病 (3) 肝实质性病变 (4) 酒精性肝损伤 4.胆碱酯酶 反映肝蛋白合成功能的好坏 临床意义 (1) 肝疾病 (2) 有机磷化合物中毒 (3) 肝外疾病 (二)蛋白质代谢检查 1.血清总蛋白含量、白蛋白与球蛋白比值 血清总蛋白检查方法(TP):双缩尿法加以测定 白蛋白(ALB):溴甲酚绿法测定 球蛋白(GLO):STP-A 参考值:TP 60-80g/L ALB 35-50 g/L GLO 20-30 g/L (这个还是记一下吧,有的题目会用到) 低蛋白血症:TP<60 g/L或ALB<25g/L 高蛋白血症:TP> 80g/L或GLO>35g/L 临床意义: (1) 急性或局灶性肝损伤:TP,A/G多为正常 (2) 亚急性重症肝炎:TP常随病情加重而减少,若呈进行性减少,应警惕发生肝坏死 (3) 肝硬化慢性肝炎 肝癌等:多有ALB↓ GLO↑,A/G下降或倒置 (4) 肝外因素 2.血清蛋白电泳(SPE) 原理 临床意义 (1) 急性肝炎:早期无明显异常,病情加重时可有γ球蛋白↑ (2) 慢性肝炎肝硬化:A↓,α1α2β↓,γ球蛋白持续↑,γ球蛋白增高程度与病情成正比,肝硬化时可有β-γ桥 (3) 肝癌:与肝硬化相似,但偶有甲胎蛋白带 (4) 肝外疾病:M蛋白血症(多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症):多有γ球蛋白单克隆性增高,A↓;肾病综合征:A及γ↓、α2β↑;结缔组织病:多克隆γ球蛋白↑ 3.血清前蛋白测定(早期反映) (三)血清胆红素检查 检查目的:检查有无黄疸 1.血清总胆红素(STB) 原理 参考值:<17.1μmol/L 临床意义: (1) 判断有无黄疸 (2) 判断黄疸程度 2.血清结合胆红素(CB/SDB) 原理 参考值:<6.8μmol/L 3.非结合胆红素(UCB/SIB) 原理:UCB= STB- SDB 参考值:<10.3μmol/L 4.尿内胆红素检查(BIL) 原理 参考值 5.尿内尿胆原检查(URO) 原理 参考值 黄疸类型鉴别 黄疸类型 血清结合胆红素 血清未结合胆红素 尿胆原 尿液胆红素 粪便颜色 溶血性 ↑/正常 ↑↑↑ ↑↑↑ - 深棕色 肝细胞性 ↑↑ ↑↑ ↑↑ +~++ 棕黄色 梗阻性 ↑↑↑ ↑/正常 ↓ ++~+++ 浅黄或灰白 (小君按:开始还费了一番功夫才把这个表记住,后来发现非常简单: 首先要明白原理,实诊书上说的好像不是很不明白,推荐物诊教材,李金鹏编的那本上也有相应的图示。要大概清楚胆红素的来龙去脉: 血液(UCB)→肝 (UCB→CB)→胆 → 肠(URO) ↖血(肝肠循环) ↙ ↓(小部分) 肾(尿胆原 ) 溶血性:红细胞破坏过多→UCB↑↑,CB正常或代偿性增加,因此肠内URO增加,重吸收增加,肝脏处理有限,进入肾,所以尿中URO增加。 肝细胞性:肝细胞受损,UCB转化为CB数量减少,UCB增加。CB仍能经胆道,但一部分由于胆道阻塞会返流,所以血中CB增加。血中CB运到肾,因此尿液胆红素阳性。 梗阻性:这个应该最好理解了,胆道完全阻塞,肠内URO肯定少了,血液返流,因此血中CB大大增加,尿液胆红素也如此。 如果你记不住原理,就单说这个表格,也有规律:未结合胆红素和尿胆原基本上是相同的;结合胆红素和未结合胆红素相加都是4个↑,记住其中之一就行;结合胆红素和尿液胆红素也是对应的。) (四)肝纤维化检查 1.Ⅲ型前胶原肽(P-Ⅲ-P):血清P-Ⅲ-P是诊断肝纤维化和早期肝硬化的良好指标,且增高与肝纤维化程度正相关。 2. Ⅳ型胶原(C-Ⅳ):诊断早期指标 3.透明质酸(HA):反映肝损伤严重程度,及有无活动性肝纤维化指标。 4.层粘连蛋白(LN):肝纤维化后期增高尤其明显 (五)肝炎病毒标志物检查 P280 1.甲肝病毒 检测项目:HAV-RNA阴性;甲型肝炎病毒抗体(血液、粪便) 临床意义: HAV-IgM:感染后1-4周出现阳性(高滴度),持续2-3个月(低滴度),逐渐转阴(12个月)。此抗体阳性是新近感染HAV的证据,甲肝早期指标。 HAV-IgG:出现晚,感染后3-12个月达高峰,终身存在(低滴度),提示既往感染,现已痊愈,已获得一定免疫力。 HAV-IgA是肠道黏膜分泌的局部抗体,阳性反应见于甲肝早期和急性期,是早期诊断的指标之一。 2.乙肝病毒 传染源 方法 抗原组成 检查项目:HBsAg 抗-HBs HBeAg抗-HBc 参考值:阴性 临床意义 (1)乙肝病毒表面抗原(HBsAg) 阳性见于:①急性乙肝潜伏期、发病期 ②慢性乙肝、肝硬化、肝癌 ③无症状携带者 (2)乙肝病毒表面抗体(抗-HBs) 阳性:说明机体对乙肝病毒有一定的免疫力,对HBsAg有一定中和作用 (3)乙肝病毒e抗原(HBeAg) 阳性:说明乙肝处于活动期,有乙肝病毒复制,传染性强 (4)乙肝病毒e抗体(抗-HBe) 阳性:表示大部分乙肝病毒被清除,复制减少,传染性减低 (5)乙肝病毒c抗体(抗-HBc) HBcAg抗原性很强,感染后免疫反应出现最早,其抗体有抗- HBcIgM和抗- HBcIgG两种 抗- HBcIgM::HBV近期感染指标,也是体内HBV复制的指标,传染性极强 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 临床意义 + - + - + 急性或慢性感染(大三阳) + - - + + 乙肝后期或慢性感染(小三阳) + - + - - 潜伏期或急性乙肝早期 - + - + + 痊愈或恢复期,有免疫力 - + - - + 痊愈,有免疫力 - + - - - 疫苗接种或感染时,有免疫力 简记:1.3.5大三阳;2.4.5小三阳 (六)肝癌诊断P335 1.甲胎蛋白(AFP)测定 参考值:成年人<25g/L 阴性 临床意义: (1) 原发性肝癌 >400μg/L (2) 其他肿瘤 检测灵敏度低,一般<300μg/L (3) 急慢性肝炎、肝硬化 一般<300μg/L (4) 妊娠 3-4个月开始升高,在第8个月达高峰,可达400-500μg/L 2.癌胚抗原测定(CEA) 参考值:0-15μg/L(ELISA法) 临床意义: (1) 转移性肝癌:CEA↑↑,阳性率为90% (2) 其它部位肿瘤:超过4倍,恶性肿瘤可能性较大;超过8倍,高度怀疑恶性肿瘤 (3) 非肿瘤性疾病:CEA轻度增加,但一般不超过参考区间上限的4倍。 胸腹腔积液检查 一、形成机制 (一)漏出液(非炎症性浆膜腔积液) 1.血浆胶体渗透压下降(白蛋白降低),如肝硬化、肾病综合征 2.毛细血管内压力↑(静脉压↑),如心衰、缩窄性心包炎(回流受阻) 3.淋巴回流受阻,如丝虫病或肿瘤压迫 (二)渗出液(炎症性或其它感染性原因导致的浆膜腔积液) 1.感染:结核性感染最常见 2.理化损伤:外伤、胃肠穿孔 3.恶性肿瘤 (管壁原因) 4.自身免疫性疾病 (毛细血管通透性↑) 二、标本采集 无菌条件通过穿刺术获得标本 (一)一般性状 1.颜色 漏出液淡黄色, 渗出液不定 (1)红色:年轻人多为结核,中年以上警惕肿瘤 (2)草黄色稀薄:见于结核病 (3)黄色脓样:化脓性感染 (4)深黄色:黄疸患者,胆汁性腹膜炎 (5)乳糜样:由于胸导管或大的乳糜管遭受破坏或阻塞所致 (6)绿色:绿脓杆菌感染 2.透明度:漏出液透明;渗出液混浊 3.比重:漏<1.015 ;渗>1.015 4.凝固性:漏 不凝;渗可凝 (二)化学检查 漏出液 渗出液 1.粘蛋白定性试验 阴性 阳性 2.蛋白定量试验 <25g/L >30 g/L 总蛋白是鉴别最有用的指标 3.糖定量试验 等于血糖浓度 低于血糖浓度 (三)显微镜检查 1.细胞计数 总细胞数:漏 <100×106/L;渗 >500×106/L (数10个大方格细胞) 2.细胞分类 漏:淋巴细胞、间皮细胞为主;渗:化脓性(中性粒)、结核性积液(中性粒为主、后期淋巴细胞为主)、慢性炎症、肿瘤或自身免疫性疾病(淋巴细胞为主) 3.细胞学检查:怀疑恶性肿瘤 粪便检查P166 一、临床应用 二、标本采集 1.应盛于洁净、干燥的有盖容器内,不得混有尿液、水或其它杂物 2.选取含有黏液、脓血等病变成分送检,外形无异常的应多处取材,其量至少为大拇指末段大小 3.查阿米巴滋养体标本要注意保温、并立即检查 4.孵化血吸虫毛蚴,最好留全份粪便 5.检查蛲虫卵应在清晨排便前从肛门周围皱襞中试取标本 6.灌肠后粪便或服用油类泻剂的粪便不适合做标本 7.隐血试验:检查前3天禁食肉类及动物血制品,禁服铁剂、维C等 三、参考区间 (一)一般性状 1.量 正常:1次/日,100-300g/次,一般与饮食种类有关,病理性增多见于胃肠 胰腺 肝胆有炎症或功能紊乱时。 2.性状 (1)稀水样便:急性肠炎、服泻药、食物中毒、伪膜性肠炎 (2)粘液脓血便:细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、直肠癌、结肠癌 (3)米泔样便:霍乱、副霍乱等 (4)细条状便:直肠癌 (5)胶冻样变:过敏性肠炎、慢性菌痢、肠易激综合征 (6)羊粪便(球形硬便):习惯性便秘、老年排便无力 (7)乳块便:婴儿对脂肪或酪蛋白消化不完全,引起婴儿腹泻 3.颜色 (1)鲜红色:下段肠道的炎症或出血 (2)黑色(柏油样便):上消化道出血(59-75ml) (3)白陶土色:梗阻性黄疸、脂肪泻 (4)果酱样大便:阿米巴痢疾 4.气味 正常粪便有臭味; 患慢性肠炎、胰腺疾病、结肠、或直肠癌溃烂时有恶臭; 阿米巴肠炎粪便有血腥臭味; 脂肪及糖类消化或吸收不良时粪便有酸臭味。 5.寄生虫 6.结石 (二)显微镜 (1)白细胞(主要指中性粒) 正常:无或偶见 ①肠炎时↑ <15/HPF,分散存在 ②菌痢:满布视野,成堆存 ③过敏性肠炎、肠道寄生虫病时可见较多的嗜酸性粒细胞 (2)红细胞 正常粪便无 增多:见于①肠道下段炎症及出血 ②细菌性痢疾,红细胞<白细胞,分散 ③阿米巴痢疾 红细胞>白细胞,成堆 (3)巨噬细胞 增多:菌痢,溃疡性结肠炎、直肠炎 (4)肠黏膜上皮细胞 正常无 增多:菌痢、溃疡性结肠炎、直肠炎 (5)肿瘤细胞:直肠、结肠癌 (三)化学检查 隐血试验 方法: (1)化学方法:邻联甲苯胺法、联苯胺法等(特异性差) (2)免疫学方法:不受动物血红蛋白干扰 参考值:阴性 临床意义:主要诊断上消化道出血 (1)消化性溃疡间断阳性 (2)消化道恶性肿瘤持续阳性,如胃癌阳性率可达95%,可用于普查 (3)其他:钩虫病、门脉性肝硬化、食管静脉曲张破裂、流行性出血热等均可阳性 脑脊液检验P355 一、脑脊液生理 (1)生成循环 (2)生理作用 二、临床应用 1.中枢神经系统感染性疾病的诊断及鉴别诊断 2.脑血管病的诊断及鉴别诊断 3.协助诊断脑肿瘤 三、标本采集 腰椎穿刺术 第一管细菌学;第二管 生化和免疫学;第三管 细胞的计数和分类 四、检查内容 (一)一般性状 1.颜色 (1)红色 穿刺损伤;病理性出血( P357鉴别) (2)黄色:①少量 陈旧性的蛛网膜下腔出血 ②椎管梗阻 ③脑膜炎 (3)乳白色:化脓性脑膜炎 (4)绿色:绿脓杆菌感染 (5)棕色、黑色:见于肿瘤、如黑色素瘤 2.透明度(正常 清晰透明) ①化脓性脑膜炎:脓性混浊 ②结核性脑膜炎:毛玻璃样混浊 ③病毒性脑膜炎:透明或微浊 3.凝固性(正常 不凝固) ①化脓性脑膜炎:脑脊液放置1-2h形成明显凝块 ②结核性脑膜炎:脑脊液放置12-24h,表面形成蛛网膜样梗阻 ③蛛网膜下腔梗阻:(三大特征)黄色、胶冻状、蛋白-细胞分离(蛋白含量高、细胞不增多) (二)显微镜检查 细胞计数:10个大方格 (1)直接计数 成人:0-10×106/L 儿童:0-15×106/L (2)白细胞计数 (3)白细胞分类,直接观察分为单核和多核 临床意义: 白细胞↑ (1)见于中枢神经炎症 ①化脓性脑膜炎:白细胞 >500×106/L (显著↑),以中性粒细胞为主 ②结核性脑膜炎:白细胞(31-200)×106/L(中度↑),早期以中性粒细胞为主,中后期淋巴细胞为主,可有中性粒、淋巴细胞、浆细胞共存现象(特征) ③病毒性脑膜炎:白细胞 <100×106/L(轻度↑),以淋巴细胞为主 ④新型隐球菌性脑膜炎:白细胞<200×106/L,以淋巴细胞增多为主 (2)脑肿瘤 (3)脑寄生虫病 (4)脑室和蛛网膜下腔出血 1.蛋白质检查 (1)定性 脑组织和脑膜炎症性病变时常呈阳性反应,脑出血时多呈强阳性反应 (2)定量 参考值:0.2-0.4g/L 临床意义:蛋白增加意义更重要 ①中枢神经系统炎症 化脓性脑膜炎:高度增加, +++以上,可达50g/L 结核性脑膜炎:中度增加,++~+++,可达10-15 g/L 病毒性脑膜炎:轻度增加,+~++ ②椎管内梗塞,如脊髓肿瘤,蛛网膜下腔粘连,蛋白可达30-50 g/L ③脑部肿瘤 ④各种颅内出血 2.葡萄糖检查 参考值:2.5-4.5mmol/L 临床意义: ①化脓性脑膜炎:葡萄糖显著减少 ②结核性脑膜炎:次之 ③病毒性脑膜炎:脑脓肿、葡萄糖多为正常 3.氯化物检查 参考值:120-130 mmol/L 临床意义: ①结核性脑膜炎:显著减少 ②化脓性脑膜炎:次之 ③病毒性脑膜炎:脑脓肿、氯化物多为正常 小结:化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎脑脊液检查鉴别 化脓性 结核性 病毒性 透明度 脓性混浊 毛玻璃样混浊 透明或微浊 凝固性 1-2h形成凝块 形成薄膜 (-) 白细胞 >500×106/L (显著↑) (31-200)×106/L(中度↑) <100×106/L(轻度↑) 中性粒细胞为主 早期中性粒为主,中后期淋巴为主 以淋巴细胞为主 蛋白质 高度增加, +++以上 中度增加,++~+++ 轻度增加,+~++ 可达50g/L 可达10-15 g/L 葡萄糖 显著减少 中度降低 正常 氯化物 中度降低 显著减少 正常 |
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