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患者，男，52岁，1994年6月11日诊。 双脚奇臭一年余。病起于1993年春节暴饮暴食后，初时感全身乏力，尤以双下肢为甚，神疲倦怠，纳食不佳，渐觉双脚异味，且气味越来越大，臭如大便，每脱脚时，无人敢近，家人虽远离丈外亦欲呕吐。并有腹胀，双下肢浮肿。辗转于多所医院中西治疗无效。观其所带病历、处方等一大摞，西医曾用灰黄霉素内服外用，复方雷锁辛涂剂。细检其所服中药，或为健脾运湿，或为清利湿热，或为芳香化湿，或为温阳燥湿，所用方药不知凡几。外治曾先后使用单纯扑粉，密佗僧散，四黄散等扑撤双脚。 刻诊：神情悲观，懒言困顿，体丰懒动，面晦无华。患者坚决拒绝脱鞋查看，只是说脚上无斑疹、溃疡、皮肤溃损等任何局部皮肤病变。 脉濡细，舌胖大，双边明显齿印，舌苔薄白。 辨证论治 学生甲：本例的特点有三：一是症状奇特，临床极为罕见；二是病程绵緾，已一年半；三是治疗历程复杂，所用之方药遍涉健运，清利、芳化和温燥等治法，却了无寸效，而双足局部并无皮损病变，其辨治当从何入手呢？ 老师：就从你刚才提到的三点入手。病情奇特，病程绵緾，说明系内伤性疑难病症；历用多法治疗毫无效果，说明辨证有误，不可再步前医后尘；局部无皮损症状，不仅说明外用药为枉费，并且说明病不在局部而在整体。 学生乙：那么其内伤又伤在何处，前医之误辨又误在哪里呢？ 老师： 第一，单就“伤”而言，乃脾伤日久而阳伤之候已现；第二是误辨，指将湿已成痰，因痰而致之病误辨为湿。误在虽近门庭而游于室外。 本证的辨析眼目在于：病史：饮食伤脾；全身症状：腹胀浮肿，倦怠神疲，纳食不佳等一派脾虚证象；脉舌：舌体胖大，脉象濡细。其湿邪为患的病机昭然若揭。而湿邪郁久，必然生痰，痰致怪病，而生脚臭。顺着这样的逻辑推理，怪病也就不怪，无从下手之病也就有了明确的遣方用药依据了。 辨证：脾虚阳弱，痰浊蕴阻之脚臭证。 治宜健脾助运，蠲湿除痰，温阳化浊。 予六君子汤合黄芪防杞汤、礞石滚痰丸加味： 人参10g 茯苓20 g 炒白术12g 炙甘草10 g 半夏10 g 陈皮10 g 防杞10 g 黄芪30g 苡仁30 g 礞石30 g 酒军10g 沉香10 g 炮附片30 g 桔梗10 g 5剂 6月20日二诊。服完上方后脚臭大减，脱掉鞋祙时家人已能忍受，纳谷香，精神健好。舌之齿痕消失，脉细而无力。患者神情欢欣，与上诊时判若两人。药已中的，续上方5剂。 6月30日三诊，脚臭全除，纳食正常精神健旺。已无任何不适，续方5剂巩固。 病名 主症 辨证 治法 选方 脚臭证 双脚奇臭 腹胀肢浮，倦怠纳呆 痰浊蕴阻脾虚阳弱祛痰蠲湿健脾温阳 礞石滚痰丸黄芪防杞汤六君子汤 思辨解惑 学生丙：老师历来重视临证思维，认为临床误诊除技术水平责任心等因素外，思维原因当属首位。在诊治疑难病症时，思维能力更起着特殊的作用。这例病人，接诊即辨为痰患，治疗直指痰邪，疗效之佳，令人满意。而从辨证思路看，却是循轨的。也就是说，单就辨证法则来看，一般医生都会采用，为什么一年多来，迭治无效呢？ 老师：不错，这例病人的诊治用的是逻辑推理法，你所说的循轨思维大概指此吧。你看，病起于春节亲朋会聚，恣饮暴食致脾伤而起病，脾伤则失运，失运而湿停，湿停而浊蕴，浊蕴而生痰，痰蓄而阻滞；湿为阴邪，郁而伤阳，阳虚失于温煦，气机因之而失于宣畅，复又加重湿邪蕴停。可以看出，这一认识过程及其逻辑推理链条是连续的。因此，应该不是一个太难辨析的病证，而为什么历经一年半，屡易医生均无效呢？我想大约有两个原因：一是被局部症状禁錮了思维，只想到是足部疾患，选用多种外用药就是这种认识的明证，它反映了思维的局限；二是认识停滞于“湿”的层面，所有内服药都不离治湿这一目标，就是明证。前面说到过此病因湿而起，也因湿而步步加重，治湿应当是不错的，但问题是湿已成痰还专于治湿岂非混寒冰为流水，欲掻痒而隔靴吗？它反映了思维的表浅，局限和表浅都反映了思维的残缺。这是对病性不能总体观照，对病症不能步步深入推论以直逼内核，因而无效的主要原因。此外，临证思维是医生在临床经验基础上，据已收集的资料所进行的一种带直觉性的创造劳动，同样的资料在不同的医生推理分析后，可得出不同的诊断。因此，医生临床经验的差异，也就会在很大程序上决定着辨证的准确性。 进修生甲：老师用治痰之法如此快捷地治愈了这样的沉疴痼疾，可见该法作用之神奇。请再详谈一下痰证的相关问题，好吗？ 老师：中医最早的典籍中有饮无痰，如《内经》全书就不曾提到一个“痰” 字，连《素问·宣明五气篇》论五脏化液时， 也只提到心为汗，肝为泪，肺为涕，脾为涎，肾为唾，这概括人身最常见排泄物的论述，也惟独无“痰” 。 《神农本草经》载365味药中，也无一味治痰之药。明确提到“痰”字是《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇，但通观全篇条文，基本是对饮的论述。 进修生乙：饮和痰不仅有清稀为饮，稠浊为痰，饮属阴，痰属阳之别，而且还有饮因于湿，痰因于热之异，二者相异却紧密相连。为什么典籍竞详饮而漏痰呢? 老师：这说明中医学术是不断发展和进步的。痰之为证自《金匮》明确提出后，元·王隐君在《泰定养生主·论痰》中写道： “痰之为物，随气升降，无处不到， 为咳为嗽。”他在罗列了近5O种与痰相关的疾病后，总结出“无端见鬼，似祟非祟，悉属痰候”，从而为怪症多为痰作祟”提供了理论基础。明代以后，对痰证辨治已达阐幽发微深度。痰为多种疾病的病理基础得到了一致认同。 进修生甲：经老师这么一说，对痰的学术沿革和其病理学、治疗学意义有了轮廓上的认识。但对于刚才提到的怪病多因痰作祟”，还感到有些不解，为什么怪病总责之于痰呢？您能结合临床再举例加以说明吗? 老师：这个问题王隐君已讲得很清楚。痰既为有形之物，又随气升降无处不到，气又与血偕行，而人内有脏腑经脉，外有筋骨孔窍，痰之随气，犹杂物之随清泉，杂物停于何处，即坏何处观瞻，而痰停于何处，即见该处症状。这不仅决定了它发病的多样性，也决定了它所导致疾病的奇异性。因此一些症状奇特罕见，常法辨析难明究竟，常规治疗了无寸效的病证，不少是由痰所致的。我举个例子。某女患，4O岁，记忆力下降至马上忘记的程度，已2年多，终日头沉昏胀，懒言嗜睡，全身沉重。体丰，脉迟细，苔白薄，舌质红，血脂血压均高。辨证为痰湿中阻，清阳不升，脑失健养，浊阴不降，心神蔽蒙。处以半夏白术天麻汤加味：半夏lOg， 白术12g，天麻15g，茯苓15g，化红12g， 炙草lOg，苍术12g， 白芥lOg，藿梗lOg， 白芷12g，苡仁30g，草寇lOg，安息香lOg(冲)。服4剂，诸症减轻，再服l1剂，记忆力明显增强，考其3日内之事，能详细回忆，其余诸症大部消失。 进修生乙：老师所举病例确实说明痰之为患，不仅表现多端，而且常常症状怪异，这使我们年轻医生感到很难辨治，能有一个基本把握尺度吗? 老师：当然有。这其实从上列病案中已可看出， 如望诊多形体肥胖， 神疲倦怠，面色少华，舌体胖大： 问诊多声低懒言，多病程较长，且多有脾气受伤史：切诊脉多濡细虚迟等等。 进修生甲：那么，痰是否只关乎内科疾病呢? 老师：当然不是。痰不仅关乎内科中风、失语、眩晕、健忘、头昏、头痛、耳聋、胸闷、脘痛、呕吐、臌胀、瘫痪、麻木、失眠、白汗、癫痫、郁证、恶寒、身冷、脚气、肢体疼痛等数十种病症，外科的阴疽、流注、流痰、瘰疬、乳癖等也可是它的终极产物。此外，妇科的白带、不孕、月经不调， 儿科的惊痉疳疝都可能由痰作祟。急诊患者的意识昏蒙、神志不清，更是大家熟知的痰迷心窍。至于久治无效的各种疑难病证更是多数与痰相关。 实习生乙：那么除一些难辨的怪症外，痰证的常规治疗是否还要辨证分型呢? 老师：当然要。临床一般联系五脏进行辨析。如风痰属肝，热痰属心，湿痰属脾，燥痰属肺， 咸痰属肾。各类证候的共同点是均有痰证，不同点是各有该脏的病理特征。 进修生乙：还有一个问题， 即痰和瘀的关系。它们都是因病而生的病理产物， 同时却又都是重要的致病因素。目前，瘀的研究很深入，关于痰老师今天已讲了很多，请再谈谈痰瘀相交为患的情况好吗? 老师：痰瘀相交为患的情况临床屡见不鲜，如前所举诸例痰证，有的就兼有瘀证。痰之所成，或由脾虚失运，所谓脾为生痰之源；或由肺阴受伤，虚火灼津；或由食积所酿；或由气郁津凝。而血之所瘀除因外伤所致外，或因心阳不足，推动无力；或因肝气郁结，气滞致瘀；或因脾失统摄， 血溢致瘀。可见，无论痰还是瘀，都是由于脏腑功能失调，就是说它们有着共同的发病学基础。另外，痰浊蓄积日久亦必然阻滞经络引起或加重血瘀，血瘀日久亦必然影响津液的运行，导致或加重痰浊蓄留。因此，不少慢性病发展到一定阶段几乎都存在痰瘀并存的情况。所谓久病必瘀、久病入络即包含着对上述病理情况的概括。 进修生乙：那么，应当如何治疗这类疾患呢?请老师结合病案谈谈。 老师：痰和瘀本质上都是机体失却健运，废浊之物蕴蓄，它们相互纠集阻滞脉络，即成了痰瘀交阻证。其特点是既有痰的主症，又有瘀的见症。此类病人一般病程长， 症状复杂，且多有器质性病变。而治疗时不可囿于器质性病的诊断，也不必痰瘀分治，可痰瘀并治，兼顾其他。如一患者，近1年来终日感头昏沉蒙蔽，常整夜失眠，最好时每夜也仅睡眠2～3个小时，全身潮热、自汗，腹中雷鸣， 困倦身沉。患有高血压、糖尿病、冠心病、高黏血症等多种宿疾。面色晦暗，腹部丰满，舌体胖大并可见瘀斑，脉涩，诊为顽固性失眠。辨为脾虚失运， 阳气式微，痰瘀交阻，干扰心神。以半夏白术天麻汤合血府逐瘀汤加味： 水生半夏30g， 苡仁30g，天麻15g， 白术12g，郁金10g，归尾12g， 生地12g， 桃仁10g，红花10g， 枳壳30g， 川牛膝10g， 赤芍10g， 桔梗10g， 水蛭10g， 炒莱菔30g，胆南星10g。上方服4剂后每晚能睡6小时左右， 昏沉诸症亦显著减轻，坚持服至1l剂，睡眠完全正常，上述见症全部消失。 |
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