经方治疗类脂质渐进性坏死案

一、病历资料

患者，女性，49岁。病案号1068297。主诉：双下肢胫前皮肤变红肿胀6年，变硬半年。现病史：患者诉6年前无明显诱因出现双下肢胫前皮肤变红肿胀不适，自觉偶感疼痛，未予特殊治疗。上述症状进行性加重，约半年前出现该双下肢胫前皮肤变硬，皮肤颜色变红明显，水肿硬化至皮肤捏起较困难，病程中不伴明显脱发、口腔溃疡、光过敏等不适，为求诊治，遂来我院，门诊以“硬皮病”收入风湿科治疗。起病以来，精神饮食一般，睡眠可，大便干结，小便正常。既往史和个人史无特殊。家族中无遗传病史及类似皮肤病史。体检：血压 100/60mmHg，体温36.5℃，心率83次/分，呼吸21次/分。精神稍差，营养中等。全身浅表淋巴结未及肿大。咽部不充血，扁桃体未见肿大。心肺腹部体检无明显异常。皮肤科体检：双下肢高度水肿性红斑，皮温高，皮肤触之较硬，皮肤捏起困难。舌红，苔薄腻偏黄，脉滑。（图1）。实验室检查：血常规、凝血全套、肝肾功能、电解质分析、C-12正常，P-ANCA(核周型)阴性，C-ANCA(胞浆型)阴性，髓过氧化物酶(MPO)0.29，蛋白酶3(PR3)0.34。结核抗体阴性。抗酸染色抗酸染色未见抗酸杆菌。C反应蛋白<3.34mg/L；血沉仪器法10mm/H；抗自身抗体全套检查ANA 1:100（+），余项正常；心电图示窦性心律，偶发室性早搏，左心室肥大伴继发性ST-T改变；心脏彩超示二尖瓣反流（轻度），左室舒张功能减退；下肢动脉血管彩超示未见明显异常；甲状腺彩超示甲状腺双侧叶实性结节；皮肤组织病理检查见：表皮轻度增生，浅层血管周围可见少许淋巴细胞浸润，真皮水肿，胶原疏松，皮下脂肪小叶间隔内可见淋巴组织细胞浸润，部分组织细胞呈栅栏状排列，小叶间隔增宽。临床考虑类脂质渐进性坏死。（见图2,3）

二.诊断与治疗

诊断：类脂质渐进性坏死。患者入院时诊断为“硬皮病”，行组织病理检查，等待组织病理结果期间予以丹红注射液20ml iv drip qd及降压对症治疗1周，患者皮疹无改善且感皮疹疼痛。皮肤科组织病理检查报告考虑类脂质渐进性坏死，遂请笔者会诊，分析患者的皮疹肿胀明显且伴明显疼痛，仔细询问患者夜尿每日3次，感口渴喜饮，结合患者舌红，苔薄腻偏黄，脉滑，考虑患者湿热下注夹瘀，且伴有膀胱气化不利，水蓄下焦，予以五苓散合凉血五根汤加减：白茅根 30g，板兰根 30g，紫草 30g ，茜草 20g，天花粉 30g ，川牛膝 20g，   关黄柏 15g，薏苡仁 45g，麸炒苍术 15g ，桂枝 15g ，茯苓 30g，泽泻 20g，麸炒白术 20g 猪苓 20g，生地黄 6g ，赤芍 15g，牡丹皮 15g，夏枯草 20g ，炙甘草 6g。七剂，日一剂，水煎服，分2次服。会诊当天患者要求出院，自行在家用药。约1周后患者于我科复诊，皮疹处红斑颜色明显消退，皮肤变软，肿胀明显好转，疼痛减轻，但患者诉近日受凉后出现咳嗽、咳痰，询问患者，近日大便仍然干结，伴有明显口苦、口干，喉中异物感清晨明显，舌苔较上次变薄，脉滑偏数。分析患者目前少阳、阳明合病，兼有湿热下注夹瘀，予以大柴胡汤、半夏厚朴汤合凉血五根汤，方药如下：柴胡10g，酒黄芩10g，甘草6g，法半夏15g，大黄6g，旋复花10g，姜厚朴10g，紫苏子15g，茯苓20g，川牛膝10g，黄柏10g，炒苍术10g，白茅根30g，茜草20g，泽泻20g，炒白术15g，紫草20g，继续服药1周患者咳嗽、咳痰症状消失，皮疹完全消退，皮肤触之柔软，遗留少许淡褐色色沉斑。（见图4）。