  张龙富 复旦大学附属中山医院 呼吸与危重症学科 两兄弟出现相同的症状，事有蹊跷。 近日，有一对双胞胎兄弟同时因咳嗽、咳痰、胸闷来中山医院就诊。胸部CT的影像让人颇为惊讶，竟然也如双胞胎兄弟般相像，这到底是怎么回事？让我们先来看一看这两个病例： 病例一 ■ 患者男性，30岁，咳嗽、咳痰半年余，为白痰，伴胸闷、反酸烧心，无发热。 ■ 既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎结核等传染病史，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史。 ■ 个人史：否认烟酒不良嗜好，从事石雕工作10余年。 ■ 体格检查：无阳性体征。 ■ 辅助检查： 感染指标：血常规：WBC 6.49x109/L, NE%55.8%，LYM 2.2x109/L；降钙素原：0.06ng/ml；血沉：13mm/h；高敏C反应蛋白：0.8mg/L。 病原学指标：T-SPORT 阴性；痰找抗酸杆菌阴性；痰真菌涂片及培养阴性；痰细菌培养：草绿色链球菌2+，奈瑟菌2+；隐球菌夹膜抗原测定阴性。 生化及免疫指标：血生化：ALT90U/L，AST45U/L，Y-GGT 87U/L。风湿免疫系列正常；肿瘤标记物正常；血凝指标正常；肝炎抗原抗体正常,HIV(-)；过敏原检测阴性，总IGE正常。 胸部CT示双肺弥漫性小结节病变，纵膈淋巴结钙化（图1）。 气管镜下见各叶段支气管粘膜光滑，管腔通畅，未见狭窄、阻塞及新生物（图2）。 ➤肺泡灌洗液涂片找真菌、细菌、抗酸杆菌均为阴性。 ➤肺泡灌洗液隐球菌荚膜抗原测定阴性。 ➤肺泡灌洗液培养草绿色链球菌1+。 ➤肺组织真菌、细菌、抗酸杆菌检查均为阴性。 ➤气管镜下刷检涂片找抗酸杆菌阴性。 ➤肺组织送检病理结果待回报。 图1：胸部CT提示双肺弥漫性小结节病变， 纵膈淋巴结钙化
管腔通畅，未见狭窄、阻塞及新生物 病例二 ■ 患者男性，30岁，咳嗽、咳痰伴胸闷10余天。痰为白色粘痰，伴反酸、烧心。 ■ 既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎结核等传染病史，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史。 ■ 个人史：吸烟8年，每天10支，戒烟1月。从事石雕工作10余年。 ■ 体格检查：无阳性体征。 ■ 辅助检查： 感染指标：血常规：WBC 5.26x109/L；降钙素原：0.08ng/ml；血沉：16mm/h；高敏C反应蛋白：0.8mg/L。 病原学指标：T-SPORT 阴性；痰找抗酸杆菌阴性；痰真菌涂片及培养阴性；痰细菌培养：草绿色链球菌2+，奈瑟菌2+；隐球菌夹膜抗原测定阴性；HIV（-），梅毒（-）。 生化及免疫指标：血生化：ALT 51U/L，余正常；风湿免疫系列正常；肿瘤标记物NSE 18.2ng/ml；血凝指标正常；过敏原检测:户尘螨1.05，粉尘螨0.67，屋尘混合0.87；总IgE正常。 胸部CT示双肺弥漫性小结节病变，纵膈淋巴结肿大伴钙化。 气管镜见各叶段支气管粘膜光滑，管腔通畅，未见狭窄、阻塞及新生物。 ➤肺泡灌洗液涂片找真菌、细菌、抗酸杆菌均为阴性。 ➤肺泡灌洗液隐球菌荚膜抗原测定阴性。 ➤肺泡灌洗液培养草绿色链球菌1+。 ➤肺组织真菌、细菌、抗酸杆菌检查均为阴性。 ➤气管镜下刷检涂片找抗酸杆菌阴性。 ➤肺组织送检病理结果待回报。 图3：双肺弥漫性小结节病变， 纵膈淋巴结钙化 图4：各叶段支气管粘膜光滑， 管腔通畅，未见狭窄、阻塞及新生物 孪生兄弟，孪生影像，到底为何？ 影像学上肺小结节按照来源可分为随机分布结节、小叶中央型结节、淋巴周围型结节。 ■ 随机分布结节：又称血行播散的结节，结节均匀分布于全肺，对称分布，胸膜下及叶间裂可有累计，但无优势。常见于血源播散型肺结核、转移癌等。 ■ 小叶中央型结节：分为气腔结节及小气道结节。前者累计小叶核心及其周围，实质上是细支气管周围的气腔实变。后者仅限于气道内，易造成分泌物阻塞气道，形成“树芽征”。因气道最远的结构距胸膜有5-10mm的间隙，故小叶中心型结节一般不累计胸膜。常见于外源性过敏性肺泡炎、矽肺、感染性细支气管炎、结核、感染性细支气管炎等。 ■ 淋巴周围型结节：又称间质性结节。结节位于支气管血管束（中轴间质）、小叶间隔、胸膜下（周围间质），胸膜下明显分布优势。肺小叶中心无或很少结节。常见于结节病、癌性淋巴管炎、矽肺、淋巴增生类疾病等。 ■ 两例患者的病例特点： 1. 青年男性，既往体健，无吸烟史，一般情况好。 2. 从事石雕工作10余年。 3. 咳嗽伴胸闷。查体无阳性体征。 4. 双肺表现为小叶中心结节，纵膈淋巴结肿大伴钙化。 综合患者职业史，影像学表现，考虑矽肺的可能性比较大。 图5：两例患者影像学小结节的分布 病理诊断，一锤定音。 两例患者均行经纤维支气管镜支气管肺活检（TBLB），病理结果回报如下： ■ 病例一：（右下叶基底段）送检肺泡组织，肺泡间隔纤维组织略增生，伴组织细胞反应，肺泡腔内纤维素性渗出物，肺泡上皮未见明显增生，呈炎症性病变，偏振光显微镜显示折光异物，考虑粉尘相关病变。免疫组化：CD68{KP1}（组织细胞+），CK{pan}（上皮+）。特殊染色PAS(-)，抗酸(-)，六胺银(-)，网染（网状纤维增生）。 ■ 病例二：（右下叶外基底段）送检肺泡组织，部分肺泡间隔增宽，纤维增生，其并可见棕褐色异物，偏振光显微镜显示为折光异物，考虑粉尘相关病变。免疫组化：CD68{KP1}（组织细胞+），CK{pan}（上皮+）。特殊染色PAS(-)，抗酸(-)，六胺银(-)，网染（网状纤维+）。 病理诊断证实了该患者患矽肺的推测。 图6：两例患者的病理学表现 |
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