2021-10-07原创：感染诊断这则值得细细寻味的病例，绝对不能错过！ 病情简介 陈某，女，63岁，“咳嗽、咳痰、喘憋1月余”，于2021-08-09收入院。 2021年6月患者受凉后出现咳嗽、咳痰伴胸闷、喘憋，偶有发热，体温最高至37.5℃。 咳痰，晨起偶有粉红色痰，余均为黄白黏痰。喘憋活动后加重，夜间高枕卧位，偶有憋醒。 2021年7月14日就诊某医院，入院诊断为“社区获得性肺炎（双侧）、低氧血症、支气管哮喘急性发作”。 胸部CT示两肺散在斑片状模糊影，磨玻璃结节影，左肺下叶部分病灶可见反晕征，气管、支气管通畅。 给予莫西沙星及哌拉西林舒巴坦抗感染治疗，病灶范围无减小，患者自觉症状未缓解。 过敏原筛查检测阴性；TIgE103.48，ENA抗体谱筛查阴性。 否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，既往高血压病史12年，血压最高180/110mmHg，应用“苯磺酸氨氯地平片”控制血压，血压控制在140/90mmHg、否认心脏病病史，既往支气管哮喘病史60余年，平素应用“氨茶碱”控制。否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病病史，剖宫产术后，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 入院查体 体温：36.5℃，脉搏：70次/分，呼吸：20次/分，血压：148/89mmHg，身高：155cm，体重：65kg，BMI：27.1kg/㎡。发育正常,营养良好,正常面容，表情自然，自主体位，神志清醒，查体合作。 血常规：WBC 5.77x109/L、中性粒百分比52.5 %、嗜酸性粒5.7 %、CRP 0.246 mg/dl、IL-6 11.38 pg/ml。 痰细菌培养2次：口咽部正常菌群。痰涂片找抗酸杆菌1次：阴性。 肺泡灌洗液NGS：鲍曼不动杆菌（序列数13），肺泡灌洗液细胞总数0.32x106，其中巨噬细胞86%，淋巴细胞11%，中性粒细3%。肺泡灌洗液GM：0.25。呼吸道病原体9项：阴性。肺炎支原体抗体检测1：40。
 肺窗：双肺透过度正常，双肺多发磨玻璃影及网格影，胸膜下及双下肺为著，增强后可见强化。右肺中叶及下叶可见6mm以下的实性结节。气管、支气管通畅，未见狭窄。叶间裂无增厚及移位。 纵隔窗：胸廓对称，胸廓骨质结构及软组织未见异常；双肺门未见增大。纵隔内未见异常增大淋巴结影。血管结构清晰，心脏形态未见增大。印象：双肺多发病灶，考虑机化性肺炎可能性大，建议治疗后复查；右肺中叶及下叶小结节，考虑良性，建议随访复查。 临床表现不典型； 胸部CT示两肺散在斑片状模糊影，磨玻璃结节影，左肺下叶部分病灶可见反晕征； 莫西沙星及哌拉西林舒巴坦抗感染治疗效果不佳； 未找到明确感染源（细菌、真菌、病毒、非典型病原体）； 免疫相关性感染指标阴性。 双肺多发病灶，考虑机化性肺炎可能性大，建议治疗后复查； 右肺中叶及下叶小结节，考虑良性，建议随访复查。 8月13日，行右肺病灶超声引导下经皮肺穿刺活检。 病理回报：（右肺穿刺物）肺组织，部分肺泡上皮增生显著，局部肺泡腔内见纤维母细胞组成的息肉样组织，呈机化性肺炎改变。间质见急、慢性炎细胞浸润。 后续治疗 根据病理结果，给与患者糖皮质激素治疗。 知识拓展 机化：坏死物不能完全溶解吸收或分离排出，由新生的肉芽组织吸收取代坏死物的过程，称为机化。 机化性肺炎：指肺部的炎症由于多种原因未得到彻底治疗，而导致病变不吸收或者吸收延迟，是多原因导致的肺组织损伤后的一种非特异性的病理反应。 病理学特征：以炎性细胞浸润、间质纤维组织及纤维母细胞增生，呼吸性细支气管、终末细支气管、肺泡管、肺泡内广泛的肉芽组织填充，可见Masson小体。 CT表现多样，有学者将其分为３种： 典型机化性肺炎：表现双肺斑片影，以外周带及支气管血管束周围分布为主，这种表现超过５０％的病例，病变大小可以为几厘米或占据整个肺叶，两下肺是最常见的受累部位，在实变影中可见到支气管充气征及轻度支气管扩张，磨玻璃样改变也是常见； 孤立性或局灶性致密阴影：此种类型特征不强，常发生于肺上叶，可伴有空洞； 渗出性机化性肺炎：影像上常呈间质性炎症和肺纤维化，病变可不规则多边形，位于小叶周边部。少见影像:反晕征、进行性肺纤维化并网格及实变、多发性结节、支气管中央型实变、不规则线或带、小叶周围型阴影。 诊断要点 起病缓慢，且有迁延性的呼吸道症状（干咳、发热、气急）湿啰音和周身症状，体重下降和周身不适； 实验室检查可有血WBC和嗜酸性粒细胞轻度升高，ESR及CRP升高； 胸部CT和Ｘ线示双肺多发性斑片状浸润影，双肺弥漫性网状间质阴影或呈大叶分布的肺泡性浸润影，特征性的改变为游走性阴影； 支气管肺泡灌洗液可显示淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和中性粒细胞均增高； 临床不支持肺结核、支原体和真菌等肺部感染，抗生素治疗也无效； 肾上腺皮质激素治疗效果明显； 肺活检病理诊断为金标准。 仅供医学人士参考 |
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