少女吸烟后住进ICU！病因让人意想不到……

来源：医学界呼吸频道    作者：云南省一院 孙丹雄

这种病一辈子只能遇到一次！

吸烟有害健康，烟盒上这样写着！然而，如果以这个检测视力，吸烟者都需要看眼科。

这不，一个花季少女因为视力有问题，看不见这句话，通过吸烟活生生把自己吸进了重症监护室（ICU）。另外，医生对吸烟相关疾病也认识不足，差点把花季少女送去见上帝。

 

每个人的身体不一样，有些人吸一辈子的烟可能自己都没事（但是旁边吸二手烟的倒下了），有些人吸烟几周就可能挂掉！不要随便模仿别人抽烟装酷。模仿有风险，吸烟须谨慎。同样是吸烟，这位少女咋这么优秀，居然住进了ICU呢？

 

病例简介

患者花季少女，18岁，青春无限，傲娇的美国人。

 

主诉：骤然发热、进行性呼吸困难1天。

 

发病过程：3周前，患者曾去露营，体验生活，45度角仰望星空，富裕的美国生活让她觉得生活缺少点什么！突然“脑子抽经”，原来香烟与露营更配，去他的美酒加咖啡！

 

苏东坡有诗云：竹外桃花三两枝，春江水暖鸭先知。

可能是受到文豪的启迪，她每天的抽烟量也很文艺：竹外桃花三两枝，老娘抽烟两三支。抽烟量这么少的烟鬼已经不多了。

 

然而，1天前，晴空霹雷，患者突然发热，体温高达101.4华氏度。

101.4华氏度，沸腾了！哎呀，妈妈我要挂了。

 

淡定，101.4华氏度，其实就是国际单位的38.5度，美国人就爱装洋（矫情），拒绝国际单位。以后你发烧到37.8度，你就可以告诉美国人你烧到100度了（我仿佛看到沸腾的开水了），但是，在中国千万别这样说，别人会以为你是“死猪不怕开水烫”。

 

发热小菜一碟，要命的是患者突然呼吸困难，并且迅速恶化。

 

没有咳痰、胸痛和晕厥。

 

急诊入院，迅雷不及掩耳盗铃之势，立即住进ICU。在中国，很多家属肯定懵圈了：1天前还好好的，怎么就病了？中邪了？

 

既往史：对磺胺类药物和烟雾过敏。

 

辅助检查：白细胞18×10⁹/L。血乳酸升高（5.6 mEq/L，美国人随时不忘抓住每一个机会矫情，拒绝国际单位）。

 

胸片：入院当天胸片如下图。

入院当天胸片

入院诊断：1.肺炎；2.急性呼吸窘迫综合征。

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患者目前是否可以诊断肺炎？

1.社区获得性肺炎的诊断标准是什么？

①社区发病；

②肺炎相关临床表现：a.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛、呼吸困难、咯血。b.发热。c.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。d.WBC>10×10⁹/L或<4×10⁹/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。

③胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

符合①、③ + ②中任何一项，除外非感染性疾病（肺结核、肺部肿瘤、间质性肺炎、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸性粒细胞浸润症等）可做出诊断。

 

2.肺炎诊断最难的是什么？

排除非感染性疾病（肺结核、肺部肿瘤、间质性肺炎、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸性粒细胞浸润症等）。所以，住院初期没有金标准可以确诊肺炎。

 

3.这个患者可以诊断肺炎吗？

 

3.1 肺结核：患者就像中邪了突然发热、呼吸困难，肺结核是慢性消耗性疾病，很少会突然袭击患者，可能性极小。另外，肺结核的影像学表现为病灶多形态，好发于尖后段及背段，该患者不符合。

肺结核

 

3.2 肺部肿瘤：肺部肿瘤更阴险，几乎都是悄悄地潜伏在身体里面搞破坏，患者突然发病，肿瘤可能性极小。并且胸片也未见肿瘤。

肺癌

 

3.3 间质性肺炎：一般是缓慢发展，急性间质性肺炎有可能突然发作，不能排除。但是这个病很少见。从影像学上，也未见明显间质性改变。

间质性肺炎

 

3.4 肺水肿：一般要有心脏病才会出现急性左心衰、心源性肺水肿。患者3周前还去露营，又年轻，身体可谓棒棒哒，可能性极小。并且，心源性肺水肿病灶常呈蝶羽状分布，与患者的胸片不符合。

肺水肿

 

3.5 肺不张：就是肺缩小，患者的肺很膨胀，可排除。

肺不张

 

3.6 肺栓塞：缺乏运动才长血栓，患者3周前还去露营，活蹦乱跳的，哪来血栓？肺栓塞可能性微乎其微。影像学也不像肺栓塞。

肺栓塞

 

3.7 肺血管炎：有可能，但这个病不多见，一般也不会某一天突然就要你命三千，平时就会显山露水，常有多系统损害表现（肾损伤很常见）。影像学上与肺部感染有时候不容易区分。

 

3.8 肺嗜酸性粒细胞浸润症：有可能，但是这个病非常少见，目前没有依据。影像学上与肺部感染不容易区分。

 

综上所述，这个患者99%就是一个普普通通的很严重的肺炎。

 

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社区获得性肺炎怎么治疗？

1.肺部感染的常见细菌是哪些？

治疗肺部感染的第一步是明白肺部感染的常见细菌：肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。

其他有军团菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、厌氧菌等。免疫力低下者容易感染真菌、鲍曼不动杆菌等。

 

2.如何使用抗生素？

重症肺炎的治疗可选择广谱的强力抗菌药物，并应足量，可考虑联合用药。一般的肺炎选择单药抗感染，例如β内酰胺类（必要时联合阿奇霉素等大环内酯类覆盖支原体、衣原体）、喹诺酮类等。

 

3.其他治疗有哪些？

对症治疗，改善缺氧等。

 

患者的治疗及病情变化

患者入院后给予哌拉西林他唑巴坦+万古霉素抗感染治疗。严重的肺炎美国人也怕啊，一来就整这么强有力的抗生素，我还以为傲娇的美国人会只选择一种高级抗生素。哌拉西林他唑巴坦+万古霉素，强强联合，一巴掌下去可是搞定了绝大多数的细菌了。

 

然而，事与愿违，道高一尺魔高一丈，这么强的抗生素下去，患者没有任何好转，呼吸困难急剧恶化。

 

入当地医院后的第二天，患者呼吸困难加重，呼吸衰竭，紧急气管插管，并转上级医院：宾夕法尼亚州，盖辛格医学中心ICU。气管插管后很快转院，这个救护车so good！

 

入院时病情

 

查体：气管插管，呼吸机辅助呼吸，吸入纯氧下指脉氧饱和度95%，血压 93/53 mmHg，心率 130 次/分，呼吸频率 15 次/分。双肺湿罗音。其余无特殊异常。

 

血气分析：PH7.20，吸入纯氧下氧分压102 mmHg。

入院后处理

 

患者病情继续恶化，进展至严重的低氧血症，严重的低血压，需要升压药维持。

 

1.抗感染

 

哌拉西林他唑巴坦+万古霉素抗感染，已经是两个重型武器大炮+火箭筒狂轰滥炸，这样细菌都弄不死，考虑可能是非典型病原体，抗生素改成头孢曲松、阿奇霉素和强力霉素（多西环素）。

 

这个抗生素我看不懂啊，赶紧再次核对英文原文：Upon arrival her antibiotic was changed to Ceftriaxone, Azithromycin and Doxycycline.

 

头孢曲松可以理解，覆盖常见病原体。并且，有一个怪病，发病率和中彩票差不多：百万分之一，罕见的慢性感染性疾病：惠普氏病，就需要头孢曲松才能搞到。

 

阿奇霉素+多西环素，是要搞什么灰机？

 

我知道患者曾经去露营，城里人不像我们农村人皮糙肉厚的，可能感染恙虫病等立克次体感染，但是也用不着阿奇霉素+多西环素啊。米国人比较傲娇，爱咋咋滴！

 

2.呼吸机治疗

 

患者烦躁，与呼吸机配合差，所以不得已给予镇静剂，吸入纯氧，低潮气量，PEEP高达 15 cmH₂0。

给予神经肌肉阻滞药和吸入依前列醇（这个药是降肺动脉高压的，我只能说美国人有钱任性！）。

 

然而，患者的氧合指数<100 mmHg，还处于重度急性呼吸窘迫综合征。不得已改俯卧位通气（患者反过来睡，背部朝上，让背部受压的肺组织膨胀，促进肺泡复张、改善氧合，降低肺血管阻力；缺点是患者感觉不舒服，护士工作量极大）。

俯卧位机械通气后，缺氧有所改善，但是恢复仍然不理想。

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下一步怎么办？

患者快不行了，如何挽狂澜于既倒、扶大厦之将倾？做检查！根据病情进一步做检查，是西医的精华。

 

1.目前可能性最大的仍然是肺炎，血培养查细菌很重要。

血培养：没有异常。

 

2.军团菌肺炎非常容易呼吸衰竭，重症肺炎很有必要检查。

尿军团菌抗原：没有异常。

 

3.抗生素狂轰滥炸不起效，会不会是血管炎等风湿病？

抗核抗体谱、ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）、类风湿因子：都没有异常。

 

4.游山玩水得怪病，会不会是特殊病原体？

钩端螺旋体病、无浆体病和土拉菌病的血清学检查：都没有异常。

 

什么检查都正常：山穷水尽疑无路，最后发现真无路！

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下一步，又要怎么办？

抗生素，不起效！各种检查，找不到原因！患者还躺在ICU，必须依靠呼吸机维持呼吸。

 

舍不得“孩子”，套不住狼（其实是：舍不得鞋子，套不住狼）！这些没有创伤的检查没有线索，下一步就得来点有创伤的检查了。

 

呼吸衰竭的患者，也可以做支气管镜检查，目前国内有些医院可以给上呼吸机的患者行肺活检。

 

呼吸衰竭、气管插管、呼吸机辅助呼吸，必要时也要行支气管镜检查。

 

支气管肺泡灌洗液：浑浊，没有血性液体。抗原检测、培养等阴性。细胞分类：中性38%，淋巴细胞23%，单核细胞8%，嗜酸细胞31%。

 

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支气管肺泡灌洗液的意义？

1.支气管肺泡灌洗液细胞分类的意义？

 

2.支气管肺泡灌洗液的其他意义？

支气管肺泡灌洗液是个宝，可以查肿瘤、感染等各方面的指标，利用灌洗液宏基因测序（NGS）查病原体，可以了解引起肺部感染的病原体，对指导抗感染意义重大，缺点是：贵、自费。

 

3.这个患者的支气管肺泡灌洗液，带来了什么惊喜？

灌洗液价值巨大的是嗜酸细胞，其在25%以上即提示嗜酸性肺病。患者嗜酸细胞31%，高度提示嗜酸性肺病。

 

治疗

抗感染无效，急性呼吸衰竭，年轻人，发病前吸烟，既往对烟雾过敏，支气管肺泡灌洗液嗜酸细胞31%，考虑急性嗜酸细胞性肺炎。

 

甲基强的松龙，60毫克，静脉注射，每天四次。24小时后病情明显好转，复查胸片病灶明显吸收。

入院后复查胸片

 

氧合指数逐渐好转。4天后改无创呼吸机治疗，随后改鼻导管吸氧。

强的松逐渐减量，1月后减到10毫克。

 

病情好转出院。出院后3周随访，症状明显好转，影像学明显吸收。

出院时胸片

最终诊断：吸烟引起的急性嗜酸细胞性肺炎。

吸烟相关急性嗜酸细胞性肺炎，由吸烟诱发的急性嗜酸细胞性肺炎，第一次吸烟诱发，或者戒烟多年后重新再次吸烟也可诱发，吸烟负荷试验可重现此病的临床表现。

 

急性嗜酸细胞性肺炎是一个变态的疾病：

1.临床表现变态：临床表现很像肺炎，常急性起病，畏寒、发热、咳嗽、呼吸困难、胸痛，查体可闻及啰音，血白细胞升高，早期血嗜酸细胞正常。

2.影像学变态：两肺弥漫性间质性、肺泡性或混合性浸润阴影。很多患者可出现Kerley A线或者B线（心影一般不大），可能会误诊为心衰。

 

明明是个特殊的疾病，非要伪装成其他疾病！

 

这个病虽然很特殊，但是临床上很像肺炎、影像学上没有特异表现，很容易误诊，也没有诊断的金标准。支气管肺泡灌洗液嗜酸细胞在25%以上，或肺活检示嗜酸细胞弥漫浸润，排除哮喘及其他过敏史，是诊断的重要依据。