病例﹝1﹞ 长期发热、咳脓痰、蜂窝状肺空洞，误诊为金黄色葡萄球菌肺叶。
男性患者，67岁。因发热、咳脓痰伴喘息20天，于1991年11月14日入院。以往有慢性咳喘史10余年。近半年有两次因咳喘加重住院，经抗生素及糖皮质激素治疗症状缓解出院。20天前因高热，咳脓痰200ml/d，再度入院用头孢唑啉及丁胺卡那霉素两周，痰量减少为50ml/d，但体温波动在37.5～39.2℃，气急加重。患者37年前曾患肺结核，已愈。
体检 T38.9℃，P120，R24。慢性病容，唇甲无紫绀，浅表淋巴结未触及，桶胸，右肺呼吸音略低，双肺散在哮鸣音，左下肺可闻湿啰音。腹软，肝肋下1cm，余无异常发现。
实验室检查 Hb129g/L, WBC 19×109/L, N 0.88, L 0.12, ESR 2mm/h, 血糖3.2mmol/L, 肝、肾功能，血电解质均在正常范围。血细菌培养（－），痰涂片有革兰氏阳性球菌，痰培养有甲型链球菌、卡他球菌生长，痰抗酸染色3次（－），OT试验（－）。胸部平片：双侧膈肌低平，右肺上野少许钙化点，右上、中野可见多个囊腔及斑片状渗出性阴影，部分囊腔有液平。血气分析：pH 7.5, PaCO2 3.54kPa, PaO2 11.73kPa。心电图：低电压，电轴右偏，顺钟向转位。超声心动图：主动脉硬化，各房室腔不大。
住院经过 住院期间先给予多种抗生素，体温仍波动于38～39℃，体质衰弱。1991年11月23日复查胸片，右肺上、中野出现贯通性液平。床旁纤维支气管镜检：右肺上叶开口处有脓性分泌物溢出，吸净后见右上叶各段开口通畅，粘膜轻度充血、水肿，保护刷取分泌物送细菌培养、厌氧培养、涂片查找抗酸杆菌、脱落细胞，但均未获得阳性结果。经B超定位抽出草黄色胸水，送检常规及生化：渗出液，WBC 1.8×109/L, N 0.80, M 0.20, 蛋白34g/L, 糖7.6mmol/L, LDH 104U/L, CEA＜4mg/ml, 癌细胞（－），两次结核菌培养（－）。
纤支镜检后，患者排出大量脓臭痰，100～200ml/d，体温下降至37℃左右，除继续原用抗生素外，给予口服灭滴灵10天。一周后再次咳嗽加重，痰液排出不畅，体温复升。
同年12月29日复查胸片：右上肺病变部分吸收好转，但左下肺近心缘旁出现蜂窝状阴影。两次送血检军团菌（－），L菌（－）。血T细胞亚群及免疫全项检查提示患者细胞免疫及体液免疫功能低下。更换抗生素为泛斯伯林及新青霉素Ⅱ，并给予免疫增强剂治疗。患者病期日趋恶化，呼吸循环衰竭，于1992年1月9日死亡。
尸体解剖病理诊断：右全肺结核性干酪性肺炎。肺气肿伴继发感染。
误诊原因分析：
1．该患者肺气肿继发感染使X线胸片复杂化，在肺气肿的基础上合并肺结核形成蜂窝状和多个囊腔并伴有液平，类似金黄色葡萄球菌肺炎。加之以往有慢性咳喘史10余年，使医生忽略了同时合并结核的可能。
2．临床上由于继发感染有咯大量脓痰，纤支镜检亦见右肺上叶开口有脓液溢出。在抗生素治疗和痰液引流**温可下降至正常，X线胸片也有所吸收，但病情不能稳定并进行性加重应想到结核的可能。
3．痰液以及纤支镜检刷检涂片找抗酸杆菌阴性，肺结核继发化脓性感染时，空洞表面被脓性分泌物所覆盖，大量脓痰也可使结核菌含量相对减少使支气管分泌物抗酸杆菌检出率下降，但在感染控制后再进行痰检或增加痰检的次数常可获得阳性结果。
4．OT试验阴性，老年结核病人、重症结核病人或同时患有其它慢性疾病时如COPD，糖尿病等，OT试验或PPD试验可以是阴性。
5．患者以往有结核病史，病程中有两次使用糖皮质激素史，有可能为导致结核病复发和OT试验阴性的原因。
病例﹝2﹞ 双肺多发团片状阴影
患者男性，45岁，因咽痛、轻咳1周，摄胸片发现双肺多发团片状阴影，无发热。当地医院给以青霉素400万U静脉滴注，每日2次，同时应用抗结核治疗 (异烟肼+链霉素+利福喷丁)。治疗3周后，复查胸片阴影未见吸收而转院诊治。患者既往无生食牛、羊肉史。4个月前健康查体摄胸片正常。
入院查体：无特殊阳性发现。
实验室及辅助检查：血沉(ESR)19mm／1h。痰找抗酸杆菌6次(—)。痰细菌培养：3次结果为卡他布兰汉菌、甲型溶血性链球菌；3次结果为铜绿色假单胞菌。痰真菌培养3次(—)。痰细胞学检查6次(—)。胸片示：双肺多发团片状阴影，大部呈球形，中下肺野分布较多，右肺上下各一个小结节影。放射科报告：“双肺多发转移瘤”。胸片CT示：双肺多发圆形或结节状阴影，有的边缘不规则，以左肺较多。腹部“B”超及CT检查未见异常。纤维支气管镜检查示：支气管粘膜普遍充血，未见狭窄及肿物，粘膜活检病理报告示：支气管粘蟆慢性炎症。CT引导肺穿刺示：细胞学(—)，组织学未见异常。由于诊断未明确，在检查的同时应用氧哌嗪青霉素+丁胺卡那霉素，共3周，复查胸片病灶无明显吸收。患者自动出院。2个半月后第2次入院，再次行CT引导下肺穿刺，细胞学及组织学均(—)。随后在全麻下行电视胸腔镜检查示：左下肺表面多个大小不等的结节约 0.5～3.0 cm。术中取0.5cm结节送冰冻切片，病理报告为结核，再取1cm结节送冰冻切片，病理报告仍为结核；最后在3cm肿物表面取活检，显微镜下可见明显干酪样物质。术后标本送病理，报告为结核。临床诊断：浸润型肺结核进展期。抗结核治疗1.5年后，病灶大部分吸收，部分病灶形成纤维硬结。
讨论 本例肺结核有以下不典型之处：(1)无结核中毒症状；(2)发生部位不典型。非结核好发部位，两侧锁骨上下区域未见病灶，而表现为双肺，并且以下肺分布较多；(3)影像学改变不典型。表现为球形或团片状阴影。提示：临床医师对于影像学改变不典型的肺结核病例，应更好地利用现有的医疗手段，开展切实可行的***组织检查，做到早期诊断。本病例先后2次行CT引导肺穿刺，最后经胸腔镜活检证实。
二、结核变态反应性关节炎
病例﹝3﹞ 发热、反复咳嗽、游走性关节痛、结节性红斑、误诊为粉丝性关节炎。
女性患者，31岁。因反复咳嗽、咳痰、发热、盗汗伴游走性关节疼痛及结节性红斑1年于1991年6月14日入院。患者1年前因受凉后发热、咳嗽、咯痰，在某院诊为“上感”，经抗生素及对症治疗病情无缓解，咳嗽日渐加重，伴盗汗、乏力，踝、膝关节游走性红、肿、热痛及双下肢结节性红斑。曾就诊于数家医院均诊断为粉丝性关节炎并发慢性支气管炎，先后给予青霉素、红霉素抗感染药及阿斯匹林、**治疗，发热、关节肿痛及结节性红斑可获暂时好转，但每因停用阿斯匹林、**后而加重，其他症状无明显改变。2个月前又因停药致上述症状加重。
查体：T 37.5℃，P 86/分，BP 14.7/9.3kPa。发育正常，贫血貌。心界不大，心律86，心律规则，各瓣膜区无杂音，左肺可闻及干啰音。双膝、踝关节红肿，以左踝为著，双下肢可触及数个蚕豆大小结节性红斑。
实验室检查：WBC 6.4×109/L，N 0.65，L 0.33/L，Hb 95g/L，ESR 85mm/h。抗“O”450U，RF阴性，ECG正常，，彩色多普勒超声心动图检查未见异常。胸片两肺文理增多，左踝关节X线摄片骨质未见异常。结核菌素试验强阳性，痰涂片查抗酸杆菌3次阴性。纤维支气管镜检查左上叶支气管粘膜充血水肿，有粗糙不平小颗粒，刷检涂片见大量抗酸杆菌，活检病理诊断为支气管内膜结核。
诊断：支气管内膜结核，结核变态反应性关节炎。
经异烟肼、链酶素、利福平抗结核治疗4周，体温降至正常，咳嗽、咯痰及盗汗明显减轻，关节红肿及皮下结节性红斑消失出院。继续抗结核治疗，追踪随访7个月，上述症状完全消失，未再复发。
误诊原因分析：
1．对本症缺乏足够认识 结核粉丝症又称之为Poncet病，一般多出现在结核病超敏期，往往结核菌素试验呈强阳性反应。可发生在结核初发期，亦可出现在病灶静止、复发或恶化期，关节症状与结核病变出现时间或结核病变的活动程度并不一致。不同时期可有不同类型的临床表现，急性期、慢性期与无症状期可相互转换，症状时隐时现，时轻时重。关节炎等过敏表现可见于结核病变出现后一个月至数年之内，亦可见于结核病变出现之前。如不了解机体感染结核菌后引起的变态反应表现酷似粉丝病的经过，就易误诊。据文献报道，结核粉丝症患者中22.9%在首次入院时不易发现有结核灶，这可能与下列因素有关：①体检不仔细或未拍摄X线胸片；②只注意排除肺部结核而忽略了潜在的某些肺外结核或深部淋巴结结核；③将颈淋巴结结核误诊为口、咽部一般细菌感染所致的非特异性淋巴结炎；④未做结核菌素试验。
2．机械套用粉丝热诊断标准 按Jones粉丝热诊断标准一项主要症状多发性关节炎加发热、血沉增快、抗“O”增高或结节性红斑而误诊为粉丝热。抗“O”滴度增高为非特异性反应，近期内有扁桃体炎的患者其滴度都有可能增高。结核粉丝热的结节性红斑，其表现与分布和粉丝热不易鉴别。但应注意，粉丝热在系统抗粉丝治疗2周以上多可获得明显疗效。而结核粉丝热对有效抗痨治疗的反应是发热控制较快，而关节红肿及结节性红斑消退较慢，一般需要治疗3周左右才会有显著好转。少数病例在抗痨治疗过程中出现关节症状复发，结节性红斑此起彼伏，也是引起误诊的原因之一。
三、急性粟粒型肺结核 病例﹝4﹞ 产后发热，心悸气促伴干咳，生前误诊为产褥感染及产后心肌病。
女性患者，因发热、心悸、气促2个月收入某院妇产科。2个月前顺产一男婴，产后出现发热、心悸和气促，伴干咳，无盗汗，近一周来出现少尿及双下肢水肿。既往体检。
体检：T 38℃，P 100次/分，R 20次/分，BP10.0/8.0kPa。神清、贫血貌，全身皮肤及巩膜轻度黄染，咽充血，颈软，无颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，无罗音。心脏无异常。肝肋下2.5cm，剑突下1.5cm，质中等，表面光滑，压痛明显，脾未触及，腹部移动性浊音（－），双下肢轻度水肿，神经系统未见异常。
实验室检查：WBC 4.3×109/L，N 0.74，L 0.26，Hb 65g/L，血小板46×109/L，大、小便常规正常。胸透双肺文理增多。
入院诊断：产褥感染
住院经过：抗感染及抗贫血等治疗无效，病情逐渐加重以产后心肌病转入内科。体检结果同前，查ESR5mm/h，血K＋1.8mmol/L，Na＋112mmol/L，Cl－75mmol/L。肝功能：ALT170U，尿胆原（＋），尿胆红素（＋）。B超：肝、胆、脾未见明显异常。ECG：窦性心动过速，心肌劳损。复查血常规：WBC2.5×109/L，N 0.56，L 0.42，E 0.02，Hb 75g/L，RBC 2.92×1012/L，Ret 0.038，EOS 0.075×109/L。转科后继续进行抗感染、补钾及对症治疗，病情仍不见好转，体温持续在37.5～39.5℃之间，最高可达40.5℃，心律150次/分，于入院后第7天病情恶化抢救治疗无效死亡。
尸检结果：全身性粟粒性结核病
误诊原因分析：
1．诊断思路狭窄，对产后长期发热原因的诊断思路仅局限在产褥热，而忽略了分娩后由于膈肌下降，抵抗力减弱等原因可使原有肺结核恶化播散。尤其在抗生素治疗后体温不降时应尽早扩展思路。
2．对于发热待查的病人，常规胸部X线检查是必不可少的检查手段，因为在我国肺结核仍是导致发热的最常见的疾病。急性粟粒性肺结核在起病早期，由于病灶较小，胸透不易发现，需拍摄胸部平片。应注意急性粟粒性肺结核一般在起病后2～3周，X线上才出现明显可见的病灶，所以对发热待查，胸部X线正常的病例应注意动态观察胸部X线改变。
3．对粟粒性肺结核认识不足，仅根据血沉和胸透结果正常就排除了结核的可能，此为导致误诊的主要原因。
病例﹝5﹞ 发热、乏力、皮疹
患者男性，75岁。因发热、乏力2周，伴咳嗽、咳痰3日入院。患者于2周前受凉后发热，体温37.5℃，按“感冒”治疗。3日后体温达38.9℃，出现咳嗽、咳白色泡沫痰，予以头孢氨苄治疗，效果不佳。既往史：高血压病史18年，平素服降压药维持在21.3／12.0kPa (160／90mmHg)；6年前曾患“脑出血”，遗有左侧肢体肌力减退，4年前诊断为“冠心病”、“慢性支气管炎”。
入院体检：体温38.4℃，呼吸20次/分，血压21.3/12.0kPa (160/90mrnHg)，心律90次/分，律齐。双下肺有干湿性啰音，以左侧为著，肝脾(一)，左上、下肢肌力Ⅳ～Ⅴ级，双下肢轻度凹陷性浮肿。实验室检查：血WBC5.1×109/L，N 0.61～0.77。尿常规：蛋白0.3～3g/L，RBC 0～250个/高倍，血沉50mm/h。C反应蛋白1.24g/L。C3 4.4g/L。肝肾功能、血脂、胎甲球蛋白、抗核抗体、抗链“O”、冷凝集试验、肥达外裴试验均(一)。痰找抗酸菌及脱落细胞各3次均(一)。胸片示双下肺感染伴胸膜改变，以左侧为著。CT诊断，肺间质纤维化或间质性肺炎，胆囊结石，左肾小，发育不良可能性大。
住院诊治经过：入院后用氧哌嗪青霉素3g，2次/日静脉点滴。3日后改先锋必2g，2次/日静脉点滴14日，患者咳嗽及肺部罗音减少，体温一度降至37.2℃~37.4℃，但很快又上升至37℃～38℃，偶尔达39℃，伴乏力，血沉加快至80mm/h。入院后1个月出现皮疹，由下肢渐扩展至躯干、上肢及面部，为对称性红斑，逐渐融合成片伴脱屑，眼眶周围有浮肿性紫红色斑。OT试验(1﹕2000)阳性，曾考虑军团菌肺炎及结核病，先后用红霉素和利福平、异烟肼、乙胺丁醇等抗结核药治疗14日，体温稍有下降，因皮疹加重停药，加服强的松15mg/日，当日体温即正常，皮疹减轻。一月再次发热，血培养(－)，WBC10×109/L，N 0.84，加用菌必治后体温下降，皮疹仍有发展。化验24小时尿肌酸明显升高。皮肤及骨骼肌活组织检查见真皮浅层少许淋巴细胞浸润，个别肌纤维再生，Ⅱ型肌纤维萎缩，病理诊断皮肌炎。强的松加量至30mg/日，三日后改用氟美松45mg/日，用后皮疹明显减轻，体温正常。但患者血压逐渐升至26～30/12～13kPa(195～25/90mmHg)，尿素氮40.83mmol/L，肌酐570.18umol/L。3日后患者又发热达38.2℃，次日突然全身抽搐3次伴意识不清、小便失禁、瞳孔缩小，神经科会诊无新的定位体征。出现阵发性呼吸困难，呼吸32次/分，双肺有干湿性啰音，心电图示急性心肌损伤。随后患者昏迷、无尿、持续呼吸困难、血压下降，经抢救无效死亡。临床最后诊断：皮肌炎，高血压病Ⅲ期，脑出血后遗症，肾小动脉硬化，尿毒症，冠心病，左心衰，肺部感染。
尸体解剖病理诊断：
1． 肺门及纵隔淋巴结于酪性结核、亚急性血行播散性结核(肝、脾、胰粟粒性结核)。
2． 脓毒败血症，多发性败血性梗死；弥漫性微小血管内凝血；弥漫性肺泡损伤，机化性肺炎，肺水肿。
3． 皮肌炎、喉和食道上部横纹肌及平滑肌退行性变及坏死。
4． 高血压性心脏病，纤维素性赘生物性心内膜炎，全身小动脉硬化，细小动脉硬化性肾硬化，主动脉粥样硬化，主动脉内膜血栓形成。
误诊原因分析：
1． 本例为老年患者，曾患高血压病Ⅲ期，有多脏器功能损害，即有脑出血史、高血压性心脏病及细小动脉硬化性肾硬化。但本次入院并引起死亡的主要疾病是亚急性血行播散性结核，其原发灶位于纵膈和肺门淋巴结。最后发生脓毒败血症、播散性血管内凝血(DIC)、弥漫性肺泡损伤而死亡。
2． 目前结核病的发病率有明显回升趋势。结核病虽然是一种常见病，但由于一些病例临床症状不典型，特别是老年患者，误诊率很高，应引起临床医师高度重视。
3．一般认为结核病的病理基础是细胞免疫，即迟发型(Ⅳ)变态反应。结核病可以表现为某些自身免疫性疾病，如血小板减少性紫斑、粉丝热、红斑狼疮、皮肌炎等。红斑性皮损是常出现的表现，导致诊断的困难。此类患者OT试验强阳性有助于诊断。本例从病程上看，先有血行播散性结核感染存在，然后逐渐出现皮肌炎的改变，且治疗效果差，反复发作，故考虑此例皮肌炎为结核性变态反应所致。
4．要高度重视激素应用。尤在老年患者中应用更要慎重，针对性要强，剂量要适度，并避免长期使用。本例在治疗中，将皮肌炎列为首位，长期大剂量使用激素治疗，导致结核扩散及二重感染，高血压，肾功能衰竭，最终发生脓毒败血症，休克而死亡，应从中吸取教训。
病例﹝6﹞ 符合伤寒斑疹伤寒血清学改变的亚急性粟粒型肺结核
患者男性，X岁，因持续高热3周入院。3周前患者因淋雨受凉后，持续高热(午后和午夜后明显，体温38.5～40℃)，病后诉乏力、纳差、多汗明显；无明显咳嗽、咳痰、心悸、气促、腹痛、腹泻等。先后两次胸片检查正常，血、尿、大便常规和血清IgG、1gA、IgM、C3、C4均正常；抗“O”、类风湿因子、结核菌素试验等阴性；病后曾按“感冒”治疗，无明显疗效，血Widal和Weil-Felix反应阳性 (O 1:160，H 1:160，OX19 1:320)，疑伤寒和斑疹伤寒转院。既往未接种过伤寒菌苗，无布氏杆菌病及病毒性肝炎等病史。
入院查体：T39.9℃，R 26次／分，P120次／分，BP 14／8kPa，急性病容，面色苍白无华，精神差，神清，皮肤粘膜未见出血点、皮疹、皮下结节，浅表淋巴结不肿大，巩膜无黄染，咽和扁桃腺未见明显充血肿大，心肺听诊大致正常，腹平软，无局限性压痛，肝脾肋下未扪及，余未见异常。
入院后初步诊断：伤寒合并斑疹伤寒。入院后为进一步明确诊断．先后查血常规：Hb 122 g／L，WBC 5.9×109／L，N0.79，L0.13，E 0.13；肝功能：丙氨酸转氨酶98U／L，天冬氨酸转氨酶98U/L。血清总蛋白61g/L。血清白蛋白31g／L，血沉74mm/1h。PPD试验、血嗜异凝集试验、2次血培养及甲、乙、丙、戊型肝炎病毒血清标志均阴性，肝胆脾 B超未见异常：骨髓常规正常，Widal和Weil-Felix反应检查：O l:640，H1:80，副伤寒甲 <1:40、乙 1:80， OXl9 1:640；5天后复查：O 1:320，H 1:80，甲<1:40、乙1:80，OXl9 1:640；又隔4天再查： O 1:160，H 1:80，甲<1:40、乙 1:80，OXl9 1:240。入院后予以氟哌酸、氨苄青霉素、四环素及复方新诺明等抗炎治疗，无明显效果。复查胸片，结果是血型播散型肺结核(亚急性粟粒型肺结核)，转结核专科医院抗结核治疗1个月后体温基本正常，胸片复查病变吸收好转，患者在继续抗结核治疗中。
讨论：少数肺结核患者可与伤寒等有交叉反应，但结核患者出现Widal反应强阳性，且同时出现Weil-Felix反应强阳性，临床上极少见，其原因不明。该患者持续高热，入院前后查Widal和Well- Felix反应呈强阳性，是误诊的主要原因。但从患者入院后的检查结果看，外周血嗜酸性细胞0.03，血清H抗原除病初滴度为1:600外，余均为1:80，OXl9虽然滴度较高。但其改变并未随病情发展而增高，这些均不支持伤寒和斑疹伤寒的诊断。其次，该患者发病早期曾2次胸片正常，肺部体征不典型，结核菌素试验亦阴性，入院2周后第3次摄胸片方显示肺部病变，这种特殊的早期表现也是导致未能更早明确诊断的原因之一。Widal和Weil-Felix反应阳性结果虽对伤寒和斑疹伤寒有较高诊断价值，但由于其它疾病的干扰，可出现假阳性，故对Widal和Weil-Felix反应阳性患者应结合临床作进一步分析，以免误诊。另外，粟粒型结核早期临床表现多样，肺部改变不明显，因此，凡遇不明原因高热者，应定期复查胸片，以得到正确诊断。
四、肺下叶结核
病例﹝7﹞ 高热、乏力、消瘦4个月，左下肺大片密度增高影，误诊为左下肺炎，肝脓肿。
患者男性，29岁，因高热、乏力、盗汗、纳差、消瘦4个月就诊。起病前无明显诱因出现高热（T38℃～41℃），无咳嗽、咯痰等呼吸道症状。有慢性肾炎史，长期服用**10mg/d至入院前。
查体：T39℃，P110次/分，BP16/12kPa。精神萎靡，面色萎黄，明显消瘦，皮肤、巩膜无黄染，无皮疹、出血点及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及，心脏无异常，两肺呼吸音粗，以左下为甚，腹肌略紧张，肝脾触诊不满意，全腹无压痛及反跳痛，腹水征阴性。
实验室检查：Hb 85g/L，WBC 36.2×109/L，N0.82，L0.18，ESR75mm/h，ALT125U/L，A/G=30/35。胸片示左肺下野大片密度增高影，诊断为左肺下叶肺炎。B超示肝脾肿大，肝内实质性占位病变，考虑为肝脓肿。
入院诊断：⑴左下肺炎，⑵肝脓肿
住院经过：予先锋霉素V5g/d，灭滴灵1g/d，丁胺卡那霉素0.6g/d，静滴2周，病情稍有好转，体温下降至38℃左右，复查胸片及B超病灶未见吸收。连续3次痰找抗酸杆菌阴性，OT试验阴性，肝脏CT扫描考虑肝脓肿。继续原抗感染方案3周，体温波动在37.5℃至38.5℃之间，体重下降5kg。行肝脏穿刺术，找到大量结核杆菌，确诊为左肺下叶肺结核，肝结核。给予正规抗结核治疗1个月，患者病情明显好转，复查胸片左肺下叶结核病灶略有吸收，B超示肝内结核球。
病例﹝8﹞ 高热、胸痛、右下肺空洞伴液气胸，误诊为肺脓肿伴脓气胸。
患者男 32岁 农民，因发热，咳嗽40天，伴右侧胸痛，呼吸困难2天入院。 入院前40天患者因淋雨受凉后出现全身不适、咳嗽，自服感冒药症状无好转，随后出现发热，以下午明显，未测体温，无寒战及夜间盗汗，咳嗽以干咳为主，咯少量白色泡沫痰，无咯血，继续间断在当地诊所按感冒治疗，具体用药不详。 入院前10天症状加重，出现咳黄色脓痰，但量少无臭味，收住当地医院，测体温40℃，胸部平片示右下肺野6×6cm大小空洞性病变，其间有液平，侧位示空洞位于下叶背段，诊断为“右下肺脓肿”，给予头孢三嗪、丁胺卡那加甲硝唑。症状无好转，体温持续波动在39℃～40℃。 5天前患者去某军医大学附属医院就诊，疑诊结核，但痰涂片找结核菌阴性，患者未住院，回家改服中药。 2天前出现右侧胸痛和呼吸困难，复查胸片除原有空洞病变外，出现右侧液气胸，为进一步明确诊断和治疗，患者前来我院就诊，门诊以右侧肺脓肿伴液气胸收入。
入院体检：T40℃，P113次/分，R26次/分，BP125/75mmHg.抬入病房，发育正常，营养中等，急性热病容，精神萎靡，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，气管轻度左移，右侧胸廓稍饱满，语颤降低，叩诊呈浊音，呼吸音明显降低，未闻及干﹑湿啰音。心界不大，心律113/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝﹑脾未扪及。双肾区无扣击痛。四肢活动自如，神经系统检查无阳性体征。
实验室检查：WBC15.510eg/L，N0.94, L0.06，大、小便常规正常，肝、肾功能正常。
入院初步诊断：右侧肺脓肿伴液气胸。
住院诊治经过：予头孢哌酮+舒巴坦﹑丁胺卡那和甲硝唑抗感染，同时进行**引流和胸腔穿刺抽液，但未能抽出液体，B超显示右侧胸腔积液已分隔。患者每日脓痰量较少，仅数十毫升，体温波动在38℃～40℃，考虑痰液引流不畅，入院后第四天行纤维支气管镜检，见右侧各支气管粘膜充血水肿﹑糜烂，右下叶背段及外基底段支气管开口有脓液溢出，未见新生物或异物。抽吸局部分泌物送检细菌培养，抗酸杆菌和脱落细胞，并进行局部冲洗和灌注抗生素，次日仍高热，考虑为革兰氏阳性球菌感染，改用万古霉素和阿齐霉素。但仍持续高热，入院第七天痰培养结果为鲍氏不动杆菌，仅对泰能和阿米卡星敏感，连续6次痰找抗酸杆菌和1次癌细胞阴性，纤支镜抽吸物找抗酸杆菌阴性，癌细胞阴性，培养无细菌生长。故停用万古霉素和阿齐霉素，改用泰能和阿米卡星，体温仍波动在38℃～40℃。胸部透视见右上胸及下胸包裹性积液有所增多，右肺下叶背段空洞性病变并有液平。B超定点穿刺抽出草黄色混浊胸液300ml。入院第10天再次行纤支镜检，在右肺下叶背段支气管抽吸分泌物涂片找到抗酸杆菌，给予HRSZ抗痨治疗，体温逐步下降，病情好转，因经费问题患者出院回当地医院继续治疗。
出院诊断：右肺下叶空洞型肺结核继发感染和脓胸
误诊原因分析：
1．临床表现不典型 肺下叶不是结核的好发部位，易被忽视。肺结核多表现为午后低热、盗汗、乏力等，而多数肺下叶结核由于引流不畅易继发其他细菌感染而掩盖了结核本身表现，常起病较急，症状较重，表现为高热、寒战、白细胞增高等急性感染症状。因此易被误诊为肺炎、肺脓肿等急性肺部感染性疾病。
2．下叶结核常合并混合感染，经抗感染治疗后症状和X线表现会有所改善，因而忽略了进一步检查。大量脓痰覆盖空洞壁使痰菌暂时阴性而使诊断结核缺乏证据。
3．合并感染使X线表现复杂化，典型肺结核X线表现常呈多型性（新老病灶共存、密度浓淡不均、间有结节灶和钙化点），下叶结核继发感染时可表现为大片密度均匀渗出性改变，类似肺炎。单个或多个空洞伴有液平，类似肺脓肿。空洞壁凹凸不平或引流不畅形成块影而类似肿瘤。内膜结核使支气管管腔狭窄而形成肺不张。
五、无反应性结核 病例7﹝9﹞ 发热10个月，淋巴结肿大，全血细胞减少，生前误诊为骨髓增生异常综合征（MDS），恶性淋巴瘤。
患者男，28岁，农民，因发热、咳嗽10个月，贫血，浅表淋巴结肿大6个月入院。10个月前无明显原因出现发热、多汗、咳嗽在当地医院诊断为“支气管肺炎”，并收住院治疗，应用多种抗生素治疗无效，使用**可使体温暂时下降，停用后体温复升，持续在38℃～39℃。Hb从110g/L下降至70g/L。体检发现颈部、腹股沟淋巴结肿大，因治疗无效转入上一级医院继续诊治。既往史、家族史均无特殊。
入院体检：T38.6℃，R16/分，消瘦，贫血貌。颈部、双腋下和右腹股沟均可扪及蚕豆大小淋巴结数个，活动，有压痛。心脏正常，右肺呼吸音粗。肝肋下2cm，剑突下3cm，质中无压痛，脾脏侧卧肋下3.5cm，质偏硬。
实验室检查：Hb58g/L，WBC2.7×109/L，N0.51，L0.40，M0.05，中幼粒0.03，晚幼粒0.01，BPC70×109/L，Ret0.016。ESR39mm/h。尿常规（-），肝肾功能正常。ANA（-），肥大反应（-）。痰找抗酸杆菌3次（-），OT试验（-）。胸片：右肺门影增浓，右肺文理增强。骨髓涂片：增生活跃，粒红比值2.5:1，原粒＋早幼粒细胞0.045，原单＋幼单核细胞0.11，单核细胞0.025，粒系部分细胞浆内有中毒颗粒及空泡，红系部分中晚幼红细胞呈巨幼样变，成熟红细胞大小不一，全片巨核细胞23个，可见微小和多核巨核细胞。
住院经过：入院诊断为MDS，RAEB型，给予小剂量三尖杉酯硷治疗（0.5mg/d×15d），共两个疗程，并输血、抗感染治疗，体温仍持续在39℃左右。B超示腹膜后淋巴结肿大，疑诊淋巴瘤，予VP及COP方案各两个疗程，淋巴结未见缩小，并出现鼻衄。Hb最低时35g/L，WBC0.18×109/L，血小板5×109/L。骨髓涂片，增生极度减低，仅能分类20个细胞，粒系仅见一个分叶核细胞，红系仅见一个晚幼红，淋巴细胞占15/20，巨核细胞全片未找到，提示化疗后骨髓抑制。为明确诊断，行颈淋巴结及腹股沟淋巴结活检，示淋巴结中心呈干酪样坏死，坏死区未见朗罕细胞，病理切片中找到大量结核杆菌，抗酸染色阳性，坏死区边缘有正常淋巴组织，确诊为无反应性结核病伴全血细胞减少。予利福平，乙胺丁醇，异烟肼治疗2个月，体温降至37.8℃，病人自动要求出院。出院后随访第三天终因全身衰竭死亡。
病例8﹝10﹞ 发热3个月，咳嗽，四肢环形红斑，关节肿痛，生前误诊为系统性红斑狼疮，变应性亚败血症。
患者女，27岁，入院前3个月因畏寒、发热、头昏、乏力，在某医院诊断为“上感”，予青霉素治疗无效，体温波动于36℃～39.7℃。2月前出现四肢环形红斑及膝关结红肿疼痛，1月半前早产一6个月男婴。先后使用过多种抗生素和肾上腺皮质激素，效果不佳，发热以下午为甚。今日以发热待查收入。
体格检查：T36.8℃，BP12/7kPa。神清合作，慢性病容，满月脸，贫血貌。浅表淋巴结不肿大，颈软，气管居中，胸廓对称，左下肺可闻少许湿啰音，心脏无异常。腹软，肝肋下触及0.5cm，质软，无压痛。脾侧位可触及，关节无红肿。
实验室检查：Hb61g/L，WBC7.03×109/L，N0.78。LE细胞、RF、ANA、血培养、血霉菌培养、骨髓培养均阴性。口腔分泌物培养有白色念珠菌生长。尿蛋白（+），镜检RBC1～4/HP，WBC2～5/HP。6次中段尿培养均有大肠杆菌及副大肠杆菌生长，菌落计数两次在10万/ml以上。胸片正常，ECG显示窦性心动过速，肝功能正常，超声波示密集微波。
初步诊断：系统性红斑狼疮，变应性亚败血症。
住院经过：入院后给予支持疗法，**10～80～160mg/d，持续2个月无效，加用环磷酰胺200mg/隔日，总量4克。同时使用氨苄青霉素和制霉菌素，但症状仍不好转。复查WBC16.5×109/L，N0.65，L0.24，中幼粒0.03，晚幼粒0.04，早幼粒及原始粒细胞各0.02。复查胸片显示两肺分布广泛的小斑点及片状阴影，改用克霉唑及抗结核治疗，但病情继续恶化死亡。死后主要脏器穿刺病理检查，见肝、脾组织内有弥漫散在的粟粒样干酪坏死病灶，抗酸染色发现大量结核杆菌，坏死灶周围无朗罕细胞及上皮样细胞。病理诊断：血行播散型结核，符合无反应性结核病。
误诊原因分析：
1．无反应性结核较少见，症状、体征无特征性，呼吸道症状较少，临床表现复杂多样是造成误诊的重要原因。本病常有血液系统异常，如贫血、白细胞增高、出现原始及中幼粒细胞、幼稚淋巴细胞、血小板减少、类白血病反应、粒系统增生异常及浆细胞增多等，易被误诊为恶性组织细胞病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、白血病、恶性淋巴瘤等。
2．无反应性结核是严重的全身性结核病，是全身血播型结核病的一种特殊类型，常导致全身多脏器同时受累，同时并有高热、肝脾肿大、皮肤损害等，临床上容易误诊为胶原组织疾病、败血症、伤寒、粉丝热等疾病。
3．90％的无反应性结核病缺乏典型的粟粒样X线改变，甚至完全正常，但尸检证实几乎所有的病例肺部均有粟粒样结核病灶，故胸部X线缺乏粟粒样结核特征时，并不能排除该病，应密切随访胸部X线检查，必要时行胸部CT扫描。
4．对长期发热的可疑病例应及时取肝、脾、淋巴结、肺组织送病理检查。
六、非典型分枝杆菌病
病例﹝11﹞ 发热、腹胀、纳差、双下肢皮下结节，长期诊断不明
患者女，52岁，因腹胀、纳差5年，加剧伴发热、双下肢皮下结节3个月入院。5年前始出现腹胀、恶心、纳差、头晕、午后低热，未测体温，因症状不重未能引起重视。2个月前上述症状加重，双下肢多发性皮下结节，直径2～4cm，边界清，光滑，有压痛，部分自行消退，消退后局部色素沉着。半月前出现咳嗽，咯白色粘痰，盗汗，发热，体温最高可达40℃。右锁骨上淋巴结及肝脾肿大。胸片未见异常。血象示全血细胞减少。骨髓穿刺涂片示原粒0.105。右锁骨上淋巴结活检示“坏死性淋巴结炎”。
既往无肝炎、结核病史。5年前家里饲养家鸽10余只。家族中无结核病史。
体检：T38℃，P102，R21，BP13.3/8.66kPa。慢性病容，消瘦，双侧颈部，左锁骨上，双腋窝均可触及绿豆至黄豆大小的淋巴结，质中、光滑，无压痛。双肺呼吸音清晰，未闻干、湿啰音。心律齐，心律104，心前区Ⅱ∕Ⅳ级收缩期杂音。腹平软，肝肋下4cm，质较硬，轻压痛，表面光滑。脾侧位左肋下3cm，质硬、光滑、无压痛。左大腿内侧有2×2cm皮下结节2个，表面有红褐{BANNED}素沉着，双小腿中段外侧及左胫前均有多个直径1.5～2cm皮下结节。左胫前有一直径2.5cm的结节，中央液化。
实验室检查：Hb50～76g/L，RBC2.84×1012/L，WBC2.2×109/L，N0.66～0.81，L0.19～0.34，血小板55×109/L，ESR114mm/h，大、小便常规正常。肝肾功能正常。肥达氏反应（-），布氏杆菌凝集试验（-），OT试验（-），血培养（-），多次骨髓象均显示增生活跃。空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时15.6mmol/L。
住院经过：入院第5天再次行左下肢皮下结节活检，病理见“真皮及皮下肉芽肿，大片坏死，有大量中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞及泡沫细胞”。第12天病理科复看病理切片并作抗酸染色，发现“大量不典型抗酸杆菌，但未见结核结节”。入院后第14天再次皮下结节活检，确认以前发现，活检物直接涂片抗酸染色也找到极短小的抗酸杆菌。活检物做经典抗酸培养，14天后长出黄色光滑菌落。予以利福平、异烟肼、链霉素、吡嗪酰胺联合治疗，1周后体温降至37.5℃，乏力，盗汗减轻，食欲好转，肝脾回缩，皮下结节消退。
出院诊断：①播散性非典型分枝杆菌病；②骨髓增生异常综合征；③糖尿病。
误诊原因分析：
1．播散型非典型分枝杆菌病以系统性损害为突出症状，临床罕见，诊断困难。
2．肺非典型分枝杆菌病无论是症状、X线胸片与痰检均无法与肺结核相鉴别。确诊主要依靠连续至少两次找到相同非典型分枝杆菌。
病例﹝12﹞ 抗热分枝杆菌
患者男性，66岁，因车祸致颈椎骨折，肢体不全瘫痪。入院检查第5、6颈椎骨折，椎间盘脱出，伴有多发性软组织裂伤，右膝软组织感染。经手术后双下肢瘫痪改善，但手术后第二天出现高热，右膝化脓性感染和肺部感染。查WBC 17.7x 109/L，N 0.85，L 0.10，M 0.05，Hb117g／L，PLT 152×109/L。连续3次取关节伤口脓液作细菌培养均检出抗热分枝杆菌(M．thermoresistible)，菌落数均为50～100个，连续3天取痰标本作细菌培养均检出抗热分枝杆菌，菌落数均为100～200个。胸部正位片显示，双肺呈弥漫性斑片状阴影，密度不均，边界不清。在积极治疗过程中，患者仍病情恶化，出现呼吸衰竭、肾功能衰竭，终于抢救无效死亡。
细菌培养：取右膝关节脓性分泌物及痰液接种于血平板、麦康盖平板，分别置28℃、35℃、45℃培养。血平板上35℃24h长出白色、圆形、微凹入培养基中、不溶血的小菌落。45℃24 h菌落小、圆形、干燥、白色。麦康盖平板上28℃24~72h无菌生长。革兰染色为阳性细长杆菌，抗酸染色阳性，触酶试验阳性。生化反应：硝酸盐还原试验阳性，木糖、卫矛醇、[根据相关法规进行屏蔽]糖试验阴性，28℃枸橼酸盐、甘露醇试验阴性。暗产色试验：将分离培养的菌株转种于两支改良罗氏培养基，一支用铝箔严密包起，另一支不包铝箔，同时置 35℃培养24～48h观察，两支均长出黄色菌落，为暗产色阳性。药敏试验：对链霉素、阿米卡星、卡那霉素敏感，对红霉素、复方磺胺甲恶唑中介，对氯霉素、头孢他定、头孢呋辛、头孢拉定、氨苄青霉素、青霉素、万古霉素均耐药。
讨论 分离菌株根据快速生长分枝杆菌鉴定标准，鉴定为抗热分枝杆菌，是一种非结核分枝杆菌。该菌生长速度快，在血平板培养基中菌落呈白色、坚硬，在45℃中能生长，暗产色阳性。该菌与草分枝杆菌的区别是[根据相关法规进行屏蔽]糖、木糖试验阴性，28℃枸橼酸盐、甘露醇试验阴性。其药敏试验特征为对多种抗生素耐药。文申报道的抗热分枝杆菌与创伤及肺部感染有关，并可导致死亡，从而进一步说明非结核分枝杆菌感染的难治性及对人类的危害性，在防止工作中必须加以重视。
病例﹝13﹞ 鸟分枝杆菌
患者女性，42岁。2年前曾先后在右腋窝、右颈部出现肿大淋巴结，1年前无明显诱因出现右侧胸痛，且有清晨发热，伴畏寒，间有咳嗽，盗汗，乏力，消瘦。当地医院X线检查诊断为“右侧胸腔积液”，按结核性胸腔积液治疗20天，症状未见改善；疑韦氏肉芽肿，予激素治疗后体温渐退至正常，但出院后上述症状反复。
住院诊治经过：入院后分别抽胸腔积液以及2次留痰液培养结核分枝杆菌并作分枝杆菌菌种鉴定，3次分枝杆菌培养均为阳性且经鉴定为鸟分枝杆菌。细菌培养3株菌均为不产色分枝杆菌，能在28～42℃温度中以及在对硝基苯甲酸(PNB)培养基、噻吩-2—羧酸肼(TCH)培养基和盐酸羟胺(HA)培养基(125μg/ml)上生长；在改良罗氏培养基上菌落光滑、湿润、小而扁平、蔓延呈乳酪样，抗酸染色为长短不一的短杆状，生化反应耐热触酶、烟酰胺酶、亚硝酸盐还原试验(3d)和芳香硫酸酯酶阳性；烟酸、硝酸盐还原、吐温80水解、谷氨酸钠葡萄糖琼脂、尿素酶和β半乳糖苷酶阴性。根据以上生化反应分析，此3株菌应鉴定为鸟分枝杆菌。药物敏感性试验：痰液分离出的2株菌均对异烟肼(INH)、链霉素(SM)和利福平(RFP)耐药，对乙胺丁醇(EM)、卡那霉素(KM)敏感；胸腔积液分离出的菌株除对INH、SM耐药外，对RFP、EM和KM敏感。不同部位2分离株，其药敏结果有所差异。
治疗：根据药物敏感结果给予RFP、EM、KM、氧氟沙星(OFL)和**治疗，并在A型超声波提示定位下抽出胸腔积液；治疗45天后，胸腔积液吸收，激素开始减量至完全停药为止；治疗3个月后痰菌阴转，治疗方案改为RFP、EM、 OFL和丙硫异烟胺(1321TH)，疗程为18个月。
讨论 据夏祥新等报道107例非结核分枝杆菌病例中无一例出现胸腔积液，而我们的结果与此相反，在17例确诊为非结核分枝杆菌肺病中出现胸腔积液的有3例(18％)。且同时在同一患者的痰液、胸腔积液中分离出3株均为鸟分枝杆菌。此病例的药敏试验，在不同部位留取的标本所作的试验，其结果有所差异。因此，对于肺结核病尤其是非结核分枝杆菌肺病，如有胸腔积液出现，取其积液作培养、鉴定和药物敏感性试验，尤为重要。
在治疗上，由于非结核分枝杆菌对大多数抗结核药物呈原始耐药，给临床上治疗带来了很大困难。所以应注意选择多种(3～5种)药物联合治疗；疗程要延长，至少18～24个月或以上；争取条件作药物敏感试验；有适应证者采用手术治疗。 |
肺结核, 结核病, 抗生素, 淋巴结, 葡萄球菌
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