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发热、咳嗽、咳痰，是呼吸道疾病常见的临床症状，几乎每个人都经历过，可能是“感冒”、“支气管炎”、“肺炎”等，还有一种疾病一定不能忘记，它是几千年来人类健康的长期掠夺者——肺结核。结核病并未离我们远去，通过下面几个真实的病例大家不妨体会下。 病例1 29岁，青年男性，2月来节食减肥，10天前出现发热，体温39°C，伴有畏寒、寒战，夜间盗汗，查血常规提示白细胞、中性粒细胞轻度升高，诊断“支气管炎”，服头孢类抗生素3天效果不佳；再次就诊时复查血常规：白细胞、中性粒细胞较前有所增加，胸部X线片提示“右上肺肺炎”，使用左氧氟沙星后体温降至正常。但仍有盗汗、乏力，查胸部CT检查发现：双肺多发小结节影及渗出影，右上肺空洞。怀疑肺结核可能，行结核分枝杆菌γ干扰素释放试验，为阳性。来我科住院，支气管镜检查提示双侧支气管炎性改变，右上肺支气管肺泡灌洗液送检病原学检查，结果提示：结核分枝杆菌核酸 阳性。诊断为肺结核，开始抗痨治疗。 病例2 21岁，男性，3天前着凉后出现发热，伴头痛、疲乏，无咳嗽、咳痰，化验血常规是白细胞、中性粒细胞正常，血沉增快。胸部CT检查发现双肺多发结节影、斑片影、树芽征。患者无咳嗽、咳痰，入院后给予高渗盐水雾化诱导痰，送检病原学检查，结果回报：结核分枝杆菌核酸阳性。诊断为肺结核，开始抗痨治疗。 这两个病例看上去起病都比较急，从症状上与“上呼吸道感染”、“肺炎”也非常相似，往往容易忽略肺结核的诊断。实际上这两位患者的病程绝不仅仅只有10天或3天，从影像学上推测应该有数月了。结核感染症状多呈慢性表现，非常隐匿，在机体免疫系统足以“抗衡”结核杆菌的侵犯时，可以没有任何症状，一旦“着凉”、“劳累”、“节食减重”等免疫状况受损，则可显现出结核感染症状来，比如发热、咳嗽、咳痰、乏力、周身不适，这种情况下往往被当作感冒、支气管炎、肺炎，不加鉴别的使用抗生素会使病情暂时“好转”，实际上造成了肺结核的诊治进一步延迟，肺结构的逐步破坏和对周围人群的传播。下面一个病例比较完整的显示了在免疫力正常的人群里，肺结核的延迟诊断可达近1年。 病例3 29岁，青年男性，11月前在单位体检时发现“肺部阴影”，无发热、乏力、咳嗽及其他不适症状，未予重视，未进一步诊治。2月前间断“感冒”2次，当时咳嗽、咳黄痰，时有痰中带血丝，不发热，无乏力、盗汗等不适，自行应用药物治疗后好转。4天前患者突然咯鲜血3-4口，并出现咳嗽、咳少量白痰，血常规提示白细胞、中性粒细胞比例稍高。胸部CT提示肺结核可能性大。查痰抗酸涂片阳性、结核分枝杆菌核酸阳性，诊断肺结核涂阳，予四联抗痨治疗。 这一患者从无症状肺部阴影到咯血，历时近1年，明确诊断时已经是双肺病变，痰涂阳性，在他确诊前正常工作、生活，这造成了多少例传播实在是细思极恐。 人群对于结核菌普遍易感，不仅是健康人群，各种基础疾病者更是结核病高发人群，比如HIV感染、2型糖尿病、尘肺、支气管扩张、慢阻肺、肿瘤及一些风湿性疾病等。我再通过一个例子来说明。 病例4 58岁，男性，长期大量吸烟史，诊断慢阻肺，吸入糖皮质激素及支气管扩张剂治疗，既往患2型糖尿病，20年前发现右肺钙化灶，2月来纳差、体重下降，1周来咯血，为整口鲜血。收入院，胸部CT示右上肺钙化灶变为空洞影，留痰送检病原学，结果回报为抗酸染色阳性、结核分枝杆菌核酸阳性，诊断为继发性肺结核，开始抗痨治疗。 在这个病例中，患者本来有一个陈旧的钙化灶，2型糖尿病造成全身免疫力下降，吸烟、慢阻肺等引起局部粘膜屏障破坏，最终导致陈旧病灶的“活动”。这其实不是罕见情况，据估计，单2型糖尿病这一个危险因素可使得结核病发病风险增加十几倍。 在这几个病例里，我们谈到了结核分枝杆菌γ干扰素释放试验、胸部钙化灶、痰抗酸染色阳性、痰结核分枝杆菌核酸阳性。要充分理解这些项目的意义，需简单了解下结核病的发病机制。所有人对结核普遍易感，也就是说，肺结核的密切接触者都容易感染结核菌。据估计，我国近20%人口感染结核。结核感染后不一定都会发病，大部分（约90%）的结核感染者终身不会发生结核病，剩余10%可能会罹患结核病（图1），这其中又有部分患者可自愈，在肺上留下“钙化灶”、“索条影”等标记。有肺结核密切接触史者可行结核菌素试验（PPD试验）或结核感染γ干扰素释放试验（IGRA），以此判断是否感染了结核，并行胸部X线片或胸部CT、痰液病原体检查等判断是否患结核病。痰抗酸涂片、分枝杆菌培养等是传统的检测方法，痰分枝杆菌核酸检测是近些年来快速发展、广泛应用的较快速便捷的手段。但每项检查受机体状态、疾病进程、检测手段本身局限性等影响，需在专业医师的判断下准确诊治。  图1. 结核感染与结核病 结核疫情依然非常严峻。我国结核病病例数占全球总例数的9%，结核病总人数继印度后为全球第2位。WHO 2017全球结核病报告显示，我国结核病年发病率64/100000，部分地区发病率高达1000/100000，全国每年新发病例895000例。结核病是全球第九大致死性疾病，是感染性疾病中引起死亡人数最多的一种。因此今年3月24日——世界防治结核病日，WHO的主题为“IT’S TIME!”，确保向全世界提醒，要紧急采取行动，终结结核病流行。  结核病是可以被战胜的。结核病曾肆虐全球，我们的邻国日本，也曾经是高负担国家，发病情况与我国相当，而现在他们的发病率是我们的1/5，美国、欧洲更低。这需要包括每一位公民在内的社会各方面的共同努力。 结核病是可防可治的。每一位咳嗽的患者自觉带上口罩是最经济有效的办法。尽早诊断并开始有效治疗可以避免肺结构、功能不可逆的破坏，减少人群中传播。肺结核的密切接触者，应积极、主动就医完善相关检查评价是否感染、是否患病，能更早期的发现结核病，甚至可在出现症状、开始传播前启动治疗。结核感染者中免疫低下易发病者，可在发生活动性结核前对潜伏感染状态进行预防性化疗。 肺结核是法定传染病，一旦诊断或疑似肺结核，应就诊于结核专科医院、结核病防治所或结核病定点医院的结核病科。治疗策略为WHO推广的督导短程化疗（DOTS），用药多采用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等联合方案，规律、足量、足疗程可保证治疗效果，减少复发、耐药。当然亦需根据结核菌的药物敏感性、患者的基础状态及肝肾功能等个体化调整用药方案。治疗过程中一方面需监测治疗效果，如痰菌阴转情况、影像学情况等，另一方面也需监测抗结核药物的不良反应，如过敏、肝损害、视神经炎等。 作者：中日医院呼吸中心 崔晓敬 |
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