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新冠疫情在人间游荡已经一年半了，这次百年一遇的大瘟疫导致近400万人死亡，1.8亿人感染，而实际数字可能远远不止于此。而且据说第三波疫情将席卷而来，势头不可阻挡。 但是，有一种瘟疫则是伴随人类存在了很多年，那就是结核病。结核杆菌存在的历史比人类还久，自人类有记载历史以来，结核病就一直相伴随。 我刚参加工作的时候在东南某沿海城市的结核病病区工作过一年多的时间，因此我接诊过很多已确诊结核的病人，有不少都被误诊和漏诊的经历，也见识了结核病多种多样复杂的表现，因此想和大家分享一下这些故事，希望大家能从这些故事中汲取一些经验和教训，不断提高结核病的诊治水平。 典型的结核病人临床表现是午后低热和夜间盗汗，肺结核还有咳嗽、咯痰和咯血，出现结核性胸膜炎还会有胸痛和气短。午后低热和夜间盗汗，当时的教科书也是这样介绍的，我想总是因为这些症状在结核病人出现的概率比较高的原因吧，我对于机理并不是很清楚。以至于很长时间里，我都将这样的思维模式固化了。 后来研究生毕业工作后，曾遇到过也有午后低热和盗汗的病例，我曾经当作结核，但是后来证实是支原体肺炎。因此我不再轻易把低热和盗汗等同于结核，而是知道任何诊断都是要将症状、体征和实验室检查结合起来，运用科学的分析方法进行分析推理。 在这一年的经历里，我遇到过一些误诊的病例，有一个病人以咯血为主诉就诊，胸片显示左肺门增大，痰里找到抗酸杆菌，于是我高兴地以为诊断明确，于是给病人抗结核药物出院。病人的症状是躺下时出现胸闷和呼吸不畅，从起来后就马上缓解。一开始对于这个现象不能理解。后来患者再次出现咯血住院，胸片上左肺门又增大了一些，而且周围有模糊的渗出影。于是上级医生给他做了气管镜，镜下发现在左主支气管内有一个带蒂的肿瘤，这个肿瘤会随着体位而改变，这时我才明白为什么患者的症状会随体位而变化，同时也对胸片的阅读有了一些认识。 还有一位多器官结核的患者，他首先是因为腹痛、低热在当地医院就诊，一直未能搞清楚病因，后来患者出现了咳嗽和气短，胸片显示胸腔积液和肺脓肿，痰涂片找抗酸杆菌阳性，来肺科就诊。患者是结核性胸腔积液、肠结核、结核性腹膜炎，抽胸水抽了好几回。那个时候没有现在胸腔置管，也没有超声定位，都是靠自己查体时的判断来进行的。 印象深刻的是一位从河南来打工的小姑娘，大概才20岁吧，但平时省吃俭用，营养不良情况严重，非常消瘦--皮包骨头，她患上肺结核还出现了气胸，给她胸腔置管引流，胸片复查气胸消失，给她拔了管出院。结果出院没几天再次气胸又住院了，再次胸腔置管引流，但第二次却效果不理想，持续有气从破裂的肺漏到胸腔里去。最后，患者家属因经济困难不得不自动出院了。 营养不良的人更容易患上肺结核，但是不单单是贫穷患者会出现营养不良，中产阶级和富裕阶层一样会出现营养不良。你可能会很不解，这怎么可能呢？ 我曾经遇到过一对年轻的姐妹，她们都信佛，长期以来完全素食，所有的荦菜都排斥，甚至连鸡蛋这样的食物都不吃。很不幸，佛祖并没有保佑她们，她们依旧患上了肺结核，住在面朝大海的单人间里，她们对佛祖的信仰却丝毫没有减退。 当时我们的实验室非常简陋，除了涂片找抗酸杆菌和PPD试验以外，结核菌的培养都做不了，更不要说T-spot 以及X-pert检测了。因此我们诊治能力受到很大影响，很多结核病都是疑诊病例，也的确存在不少误诊病例。 有一次有个老年男性因为持续低热来就诊，他既往有肺结核病史也正规治疗过。时间大概是上世纪50年代末，当时由于物质缺乏，没有大的胶片，因此拍胸片只能分两次完成，有两张胶片。这是我见过的唯一的两张胶片组成的胸正位片。过了近五十年还保存完好，说明这个老人家做事很认真。果然，后来每天的查房中，患者都会把发病以来的体温变化情况记录下来，还会绘制表格。当时患者的血沉一直正常，而在我之前的观察中，似乎结核病人的血沉都会增高，而且书本和上级医生的经验也是如此，因此我一直怀疑患者可能不是肺结核，胸片上也没有看到活动性肺结核的表现（不过胸片的准确性可能不如CT）。 就这样治疗半个月患者情况仍然没有变化，反复痰涂片找抗酸杆菌也是阴性，因此我们就建议患者出院随访。出院时，我还交待患者，以后有什么新的诊断请告诉我。过了几个月后，老人的孩子过来了，说他们又去了当地最大的医院内分泌科看病，结果是雄激素缺乏，补充了雄激素治疗后症状才改善了。 不过随着工作年限的增加，我渐渐发现其实不少结核病人的血沉不高，甚至可以正常，而且随着新的实验技术的出现，我已经不再依赖血沉来帮助判断结核病了 结核病的认识是在不断变化的，当年结核性胸膜炎常规治疗除了四联抗痨治疗和胸腔抽液以外，还会常规使用糖皮质激素。多数患者经过这样的治疗胸水会控制住，但是我遇到一个年轻患者结核性胸腔积液，却经过这样治疗仍然反复出现胸水住院。当时我也不太理解产生的原因，仍然按上级医生的指示继续按往常一样治疗。现在我们对于结核性胸膜炎已经很少会使用糖皮质激素了，循证医学的到来不仅革新了我们的治疗理念，更给患者带来福音。 另外，当年对于非结核分枝杆菌基本上缺乏认识的，我从来没有诊断过非结核分枝杆菌，我的上级医生在这一块也是空白。现在回过头来看，有一些按常规抗结核治疗的患者效果不理想，持续痰中找到抗酸杆菌，但是一般情况良好，没有消耗性体征，很可能就是非结核分枝杆菌。而现在我们知道抗酸杆菌阳性患者有10-20%是非结核分枝杆菌感染，治疗用药是有所不同的。 对我临床思维帮助很大的一个病例是一个误诊为结核的肺癌患者，这位患者是位渔民，因为咳嗽和进行性呼吸困难就诊，并没有发热表现，胸片显示两肺弥漫小结节，首诊的医生就按结核进行治疗，但中间复诊过两次，症状没有改善，病灶还有进展，可惜那位医生并没有认真分析其中的原因，只是在原有抗痨药物的基础上加用了左氧氟沙星治疗。后来胸片上结节增大并有很多融合成更大的结节，而且患者呼吸困难程度也明显加重，于是收治入院。最后患者确诊为肺癌，不过由于患者状态差，不能进行化疗，只能放弃治疗回家了。 那一年多的时间干下来，我感受到一个很大的感受就是，在综合性医院，结核病常常被漏诊，很多医生对结核病的影像学、临床表现都缺少认识，加上有些医院实验室检查人员水平所限，以及本身结核杆菌显微镜下检出率不一，导致结核的诊断常常延误。 例如有一次内科收治了纵隔淋巴结肿大的病例，还伴有高热，常规抗生素治疗效果不佳，因此考虑淋巴瘤，受制于当时没有超声内镜检查技术没有能获取组织病理明确诊断，科室讨论后认为淋巴瘤，于是按淋巴瘤进行化疗。最初患者症状（高热）一度好转，但之后却再次出现高热，后来通过B超引导下纵隔穿刺出豆腐渣一样的物质，找到抗酸杆菌，最终明确为纵隔结核。 反过来在专科医院里，出于临床思维惯性，结核病常常过度诊断，不是有一句话说的好--手里拿着锤子，看到什么都是钉子。只要低热盗汗就怀疑结核，只要是单侧胸水就怀疑是结核性胸腔积液，这样产生了一些误诊误治。 这些经历对我的临床思维帮助很大，正是在这一天天的过程中，对失败的病例不断反思，对上级医生分析和书本知识的批判性地理解，让自己逐渐成长起来。所以对于年轻医生而言，要想不断提高自己的临床能力和业务，要学会不断总结经验和教训，不断学习新的知识和理念，要勇于用严谨的科学的方法批判性地分析问题。不迷信权威、不迷信书本、依靠坚实的证据、依靠良好的临床思维，才有可能不断成长为一位优秀、乃至卓越的医生。 |
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