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结核病，曾经也叫“肺痨”，对于大众来说，结核病像是“最熟悉的陌生人”,是鲁迅、林徽因、肖邦、雪莱等历史名人让结核病一度名声在外 你可能认为结核病已经绝迹了，即使有也只存在于老少边穷地区，北上广等大都市哪还有结核病啊？事实上，作为医疗工作者，我们无时无刻不在和结核病打交道，结核病像医生心里的一根弦，永远在鉴别诊治中占有一席之地。 作为一种与人类纠缠了成百上千年的传染病，结核病无疑是成功的典范，因为时至今日，结核病仍然是世界上数一数二的传染病杀手。每年，全球约有结核病新发病例1000万；每天，约4500人因结核病失去生命，这一数字甚至已经超过了艾滋病。 传染病头号杀手背后的真凶是结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis），我们就叫它“结核君”吧，今天我们将要走近结核君前世今生，奉上结核君防治的必备锦囊！ 01 结核君长啥样？ 结核君是细长略带弯曲的杆菌，大小1～4×0.4μm, 专性需氧。结核君的细胞壁脂质含量较高，高到影响营养物质的吸收，因而其生长速度非常缓慢。即便在营养丰富的罗氏培养基（内含蛋黄、甘油、马铃薯、无机盐等），仍需2～4周才能看到菌落生长，就算是在营养接触面较大的液体培养基内，也需要1～2周才能长出菌落来。 厚厚而臃肿的细胞壁脂质也是结核君的“铠甲”，可以限制水分的丢失，让其获得极强的“抗旱”能力；由于细胞壁脂质的弱透水性，对外界条件有异常大的抵抗力，一般的消毒剂难以渗入，通常的灭菌方法根本无法施展能力。可以说，在细菌江湖里，结核君已经是“神”一般的存在了。当然，结核君也有对手。 02 结核君是如何传染的？ 结核君拥有超强的感染能力，是一种经呼吸道传播的慢性传染病，如果肺结核患者咳嗽、打喷嚏、大声说话、吐痰，包含细菌的液滴也会随之喷出，附着在空气的悬浮颗粒中生存数小时，或者随呼吸道飞沫被他人吸入。 当然，这时候你还不一定会被感染，结核君“欺弱怕强”。入侵人体之后，会先做一个判断：宿主如果身强力壮，免疫力强，那它就进入休眠状态，悄悄“潜伏”在人体内，静候时机。一旦你出现免疫力下降，免疫系统不能控制分枝杆菌结节，病原体就会扩散到其他器官。据估计，全球的结核潜伏感染者高达25%，活动性结核患者只是结核感染者的冰山一角。 03 结核病的常见症状 在中国，结核潜伏感染者约为3.5亿，其中5～10%的人可能会出现活动性结核，表现出咳嗽、咯血、胸痛、慢性发热、虚弱或是疲劳、发冷、盗汗、体重减轻、食欲不振等症状。 一般认为，咳嗽、咳痰两周以上，咯血或血痰是肺结核的主要症状。 04 结核君检测的“金标准” 一旦出现上述可疑症状，就要抓紧到医院做X线胸片、痰涂片显微镜检查，尽快明确诊断，同时降低传播给其他人的可能性。 结核君的细胞壁中还有大量分枝菌酸（mycolic acid）包围在肽聚糖层的外面，可影响染料的穿入，因此抗酸染色阳性成为了鉴定结核君的标志之一。分枝杆菌培养及鉴定是诊断的“金标准”，但是由于结核分枝杆菌生长缓慢的特性，需2～4周才能出现阳性结果。 我们还可以用分子检测的方法来更精准地定位结核君的踪迹，我们用一台像咖啡机一样操作简易的机器来提取和鉴定结核分枝杆菌，同时还可以知道它的耐药性。 除了直接找到结核君本君，我们还可以采用结核菌素皮试（PPD皮试）、γ-干扰素释放试验（如T-SPOT.TB）这一免疫学方法找到结核君出现的间接证据，该方法可以明确是否存在被结核君致敏的T淋巴细胞，也是结核君犯罪的重要证据。 05 滚蛋吧，结核君！ 很长的一段时间里，得了结核病基本就等于得了绝症，人们束手无策，或者付诸于信仰和迷信，19世纪以来，结核病的治疗才逐渐变得科学。 疗养院治疗 1854年，一名结核病患者、德国医生Hermann Brehmer去喜马拉雅山旅行回来之后，结核病就好了。因此，Brehmer提出新鲜冷空气治疗肺结核。他在德国小镇建立了一所疗养院，让结核病人晒晒太阳，呼吸新鲜空气，并提供良好的营养条件，基本有一半以上的结核病人通过这种方法治愈。 疗养院治疗结核病基本靠的还是病人自身的免疫力以及太阳中的紫外线，酒精、煮沸（高温）和紫外线都是结核君的对手，可以轻松地赶走结核君。 接种卡介苗 1921年，法国医生A.Calmette和兽医C. Guerin发现卡介苗（BCG）卡介苗接种已是一种减轻结核感染的主要手段，与其他疫苗不同，卡介苗并不能预防结核，只能减轻结核感染的症状，尤其是新生儿的致死性结核，卡介苗接种是新生儿出生的第一针，随着年龄的增长，卡介苗的保护作用会逐渐下降。 四联药物治疗 作为一种全球性疾病，肺结核病的治疗方案越来越规范，世界卫生组织最终确定为直接督导下的四联药物治疗，包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。对于大部分患者而言，严格遵守医嘱，做到早期、联合、适量、规律、全程服药，治愈率可以高达80%以上。 一些新的结核分枝杆菌菌株被证明对一些治疗药物出现了耐药。这些耐药部分来自于不正规的治疗，随意停药和症状复发乱吃药，这些行为正中了结核君的下怀，训练出了它的耐药性。 06 日常生活管理预防结核病 遗憾的是，我们仍然没有对抗结核病的有效的保护性疫苗，但是我们仍然可以通过日常生活方式管理，从源头上消灭结核君。 发现可疑症状者，立即到结核病防治专业机构检查，并按照医生要求接受正规治疗； 对与肺结核病人的密切接触者进行相关的检查； 做好人群密集场所通风和环境卫生，锻炼身体，养成良好的卫生习惯； 及时为新生儿接种卡介苗。 今天，人类与结核病的战争仍未分胜负。虽然经过数十年的努力，结核病发病率再次得到了控制，但我们离实现消灭结核病的目标仍有很长的路要走。 最后，我们应给结核病人多一些的关怀和照顾，不应该歧视结核病人，因为只有痰涂片阳性的肺结核病人是主要传染源，肺结核病人开始接受正规治疗后2-3个星期传染性就会逐渐消失。
药学人员必学：肺结核俗称“痨病”，是由结核分枝杆菌侵入体内所致的初发或继发性感染，为一种慢性、缓发的传染病。结核杆菌可侵及多个脏器，其中80%发生在肺部。 结核主要经呼吸道传播，消化道传播为次要途径。 临床表现与分型表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等，也称结核中毒症状。妇女可有月经失调或闭经。 1咳嗽、咳痰通常为干咳或带少量黏液痰，继发感染时，痰呈黏液脓性;合并支气管结核可出现刺激性干咳。 2咯血约1/3患者有不同程度咯血，痰中带血多因炎性病灶的毛细血管扩张所致；咯血易引起结核播散。 2胸痛病灶炎症累及壁层及胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般多不剧烈，随呼吸及咳嗽而加重。 4呼吸困难重症肺结核时，常出现渐进性呼吸困难。 痰涂片和/或结核分枝杆菌培养阳性，并具相应临床和影像学表现，可诊断。 诊断比较困难，符合以下4项中至少3项时临床诊断成立： （1）典型临床表现和影像学表现； （2）临床可排除其他非结核性肺部疾患； （3）结核菌素纯蛋白衍生物皮试（PPD试验）强阳性（硬结直径多20mm或不足20mm但有水疱或坏死的为强阳性）； （4）诊断性抗结核治疗有效。 多见于少年儿童，无症状或症状轻微，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。 多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良的小儿、免疫力低下的人群，多同时伴有原发型肺结核。 多发生在成人，病程长，易反复。根据肺部影像学特点，分为：浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核和结核性胸膜炎。 治疗肺结核患者一经确诊就要及时给予治疗。合理的化学治疗（简称“化疗”）的目标是消除传染性、阻断传播和治愈患者。 目前已有10余种高效和有效的抗结核药，治疗原则是“早期、联合、适量、规律和全程用药”。 指根据病情及抗结核药的作用特点，联合两种以上药物，以增强与确保疗效； 指掌握发挥药物最大疗效而又产生最小的毒副作用，并根据不同病情及不同个体，给予适合的给药剂量； 指在强化阶段和巩固阶段每日1次用药或每周2～3次间歇用药，均应有规律，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药； 完成抗结核杆菌的全程治疗，满足连续用药的时间，短程化疗通常为6～9个月。 指迅速杀伤结核菌，最大限度降低传染性的药物，主要包括异烟肼、利福平、链霉素、阿米卡星和乙胺丁醇等。 消灭组织内（包括细胞内）的结核菌，最大限度减少复发，主要包括利福平、吡嗪酰胺（通常儿童不宜应用）和异烟肼。 异烟肼、利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和克拉霉素。 （1）强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，每日1次，共2个月。 （2）继续期：异烟肼、利福平，每日1次，共4个月。 （1）强化期 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，隔日1次，共2个月。 （2）继续期 异烟肼、利福平，隔日1次，共4个月，用药60次。 ①治疗量的异烟肼不良反应少，毒性小。 ②可发生周围神经病（肌肉痉挛、四肢感觉异常、视神经炎、视神经萎缩等），尤其是嗜酒、糖尿病、肾脏疾病、营养不良的患者。有癫痫、嗜酒、精神病史者慎用。同服维生素B6可防止和减轻周围神经病。 ③亚临床肝炎（ALT和AST升高）。 ④异烟肼可加强香豆素类、某些抗癫痫药、降压药、抗胆碱药、三环抗抑郁药的作用；抗酸药尤其是氢氧化铝可抑制异烟肼的吸收。利福平可加速异烟肼代谢为肝毒性代谢产物，须监测肝功能。 ①常见不良反应有消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振等），肝功能受损。 ②服药后排泄物呈橘红色。 ③长期大量用药时，不良反应多且严重，如流感样症状、血液系统反应和肝毒性。 ④肝功能不全者慎用，用药期间监测血常规和肝肾功能。 ⑤是CYP3A的强诱导剂，可加速多种药物的代谢如口服避孕药、HIV蛋白酶抑制剂、环孢素、维拉帕米（异搏定）、妥卡尼、普罗帕酮、甲氧苄啶、香豆素或茚满二酮衍生物、口服降血糖药、促皮质素、氨苯砜、洋地黄苷类、丙吡胺、奎尼丁。这些药物与利福平合用需增加剂量。 ①主要不良反应：胃肠道不适、肝炎、狼疮样综合征。 ②可能影响利福平的吸收，导致利福平的血药浓度降低。 ③充血性心力衰竭、胃溃疡、葡萄糖—6—磷酸脱氢酶（G—6—PD）缺乏症、严重肝功能损害、严重肾功能损害者慎用。 ①球后视神经炎（视力模糊、红绿色盲、视野受限），通常停药后可恢复；需要测定基线的视力和红绿分辨能力，定期评估； ②抑制尿酸排泄，可发生高尿酸血症，需要定期监测血尿酸水平。 ③肝功能损害，注意监测肝功能； ④不宜用于13岁以下小儿。 ⑤与乙硫异烟胺合用可增加不良反应；与氢氧化铝同用能减少本品的吸收；与神经毒性药物合用可增加本品神经毒性。 不良反应与剂量疗程有关。 抗菌谱性质与利福平相同，但不适用与结核性脑膜炎。该品不良反应比利福平轻微。 ①属于氨基糖苷类药，可发生肾毒性、前庭和耳蜗毒性、神经肌肉阻滞。 ②过敏反应：以皮疹、瘙痒、药物热、嗜酸性粒细胞增多症较多见，偶可引起血管神经性水肿、过敏性出血性紫癜、过敏性休克等。 ③孕妇禁用，老年及儿童、肾功能不全者均应慎用。 ①咳嗽、打喷嚏和高声讲话时不能直向旁人，同时要用手或手帕掩住口鼻，手帕应煮沸消毒； ②不随地吐痰，做好痰液的消毒处理，痰吐在纸上和擦拭口鼻分泌物的纸张一起烧掉； ③患者所用食具应于餐后煮沸消毒； ④将患者所用卧具每日在阳光下暴晒2小时； ⑤密切接触者应作卡介苗接种。 （2）增强体质增加髙蛋白和维生素的摄入，日光浴。 （3）肺结核进展期患者应卧床休息，尤其是有发热、咯血和肺代偿功能不全者;没有明显中毒症状者可进行一般活动，保证充分休息时间；好转期过渡到稳定期，应循序渐进增加活动量，不宜过度劳累。 （4）口服抗结核药应早晨空腹顿服，如果耐受性较差，可由医生决定改为饭后或分服。 （5）充分了解不良反应一旦出现要及时报告医生。 （6）定斯随诊监测血常规和肝肾功能 肺结核诊断标准修改了！2018年执行，看看都有哪些变化？可能因为结核病又狼烟四起，所以，这次肺结核的分类、诊断标准修改的地方的很多，出乎意料，不看不知道，一看吓一跳！ 首先，肺结核的定义，都被修改了！ 其次，肺结核的确诊依据，居然也修改了! 再其次，提高了分子生物学检查的江湖地位，γ-干扰素释放试验的临床作用得到肯定，等等。 最后，抗酸杆菌阳性的标准，也修改了，以前有弱阳性，现在取消弱阳性！ PPD的判断标准也做了修改，增加了中度阳性，强阳性的标准也变了！ 一句话，大刀阔斧，快要比上韩国整容医院了！
虽然我不知道这些修改的地方，以后打官司，是否用的上，但是，了解这些变化，还是很有必要的。 1、肺结核定义的修改 中华医学会2004年编著的《临床诊疗指南 结核病分册》，里面明确指出，呼吸系统结核包括喉、气管、支气管、肺、胸膜结核病。很明显，肺结核，就是肺的结核，不包括结核性胸膜炎，也不包括支气管结核等。教材也一直把结核性胸膜炎单独列开写一章。 然而，新版的诊断标准这样定义：肺结核(pulmonary tuberculosis)，是发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。 什么情况？气管支气管结核，结核性胸膜炎，都是肺结核啦？
查到一篇文献： 刘建民, 何权瀛. 194例结核性胸膜炎合并肺结核情况的临床分析(摘要)[C]中华医学会全国结核病学术大会. 2000 里面提到，肺结核常合并结核性胸膜炎。 中华医学会气管支气管结核诊断和治疗指南（试行），里面提到：活动性肺结核患者10%~40%合并气管支气管结核。 肺结核容易合并结核性胸膜炎、气管支气管结核，所以结核性胸膜炎属于肺结核？请问，支气管炎属于肺炎吗？ 我觉得这个标准，是为了把气管支气管结核，结核性胸膜炎等归类于肺结核，纳入肺结核的管理模式，从而减少漏诊，减少传染，减少爆发。 怪怪的，我们不一样，不一样！ 2、肺结核的确诊标准也不一样！ 诊断肺结核的金标准是什么？ 病理？ （你认真的？？？？）
NO。 结核病的金标准不是病理，因为非结核分枝杆菌也会引起干酪性坏死，所以病理不能确诊肺结核，只能临床诊断；奴卡菌、非结核分枝杆菌，也会抗酸染色阳性，痰涂片更不能确诊结核。 教科书明确写了，结核病的金标准是培养到结核分支杆菌。 然而，新版诊断标准，病理可以确诊肺结核，甚至部分患者，抗酸染色阳性可以确诊肺结核；甚至分子生物学检查阳性也可以确诊肺结核！
我觉得这也是为了减少漏诊，早期治疗肺结核，不要为了避免医闹，把过多的精力用在鉴别非结核分枝杆菌上，从而延误治疗、引起肺结核爆发！希望新版指南可以对抗法官，减少医闹，虽然希望很......抱歉，你懂的！ 内科学第八版指出，痰培养不到结核分枝杆菌，也可以确诊菌阴肺结核。确诊菌阴肺结核，我觉得这不等于确诊肺结核。 ■ 菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。 其诊断标准为：
具备①～⑥中3项或⑦～⑧中任何1项可确诊。 新版诊断标准如何确诊肺结核？ ■ 涂片查抗酸杆菌 满足以下任何一条，即可确诊：
■ 痰培养 影像学支持肺结核，同时结核分枝杆菌培养阳性，即可确诊。 很奇怪，痰查抗酸杆菌阳性2次，不需要影像学，可确诊肺结核，但是痰培养阳性，且需要影像学依据才能确诊。
■ 分子生物学检查 影像学支持肺结核，同时结核分枝杆菌核酸检测阳性，即可确诊。 太厉害了，容易假阳性的分子生物学检查，居然可以确诊肺结核，其地位堪比结核分枝杆菌培养阳性。
■ 病理 影像学支持肺结核，同时病理检查支持肺结核，即可确诊。 很多病的确诊依靠病理，但是病理却不是结核的金标准，这个新版标准提高了病理的地位，临床医生也希望提高病理的地位，希望打官司有用，毕竟培养到结核菌不容易。 ■气管、支气管结核 气管镜检查发现气管和支气管病变，同时满足以下任何一条，即可确诊：
■结核性胸膜炎 影像学提示胸腔积液（干性胸膜炎可无异常），同时满足以下任何一条，即可确诊：
3 、肺结核的临床诊断 ■胸部影像学检查提示结核，同时满足以下任何一条，即可临床诊断：
个人觉得，结核分枝杆菌抗体阳性特异性很差，几乎没有临床价值。 ■支气管镜检查发现气管和支气管结核相关病变，可诊断为气管、支气管结核。 ■对于结核性胸膜炎：
γ-干扰素释放试验的分量，居然和PPD、结核抗体一样！ ■痰涂片（萋-尼氏抗酸染色检查） 以前，很多书这样描述抗酸染色检查：
我发现一个问题，请问，3~8条/300视野，算什么？什么都不算，自己看着办！ 鉴于这个Bug，新版标准做了修改，并且取消弱阳性，要么阴、要么阳，要么男、要么女。
阳性，和阳性（1＋），是有区别的！我们不一样，不一样！ 荧光染色镜检很多医院没有开展，我在结核病医院见过，个人感觉敏感性更好。 ■荧光染色镜检结果分级报告标准：
报告2＋至少观察50个视野，3+及以上的阳性结果至少观察20个视野。 ■PPD阳性判断方法 第八版内科学未提PPD阳性判断标准，第七版这样描述： 试验后48～72小时观察和记录结果。硬结直径≤4mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，≥20mm或虽<20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应。 新版的标准也变了： 72 h（48 h～96 h）检查反应。阳性反应（+）：硬结平均直径≥5 mm者为阳性。硬结平均直径≥5 mm，＜10 mm为一般阳性；硬结平均直径≥10 mm，＜15 mm为中度阳性；硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性。
4 、如何判断结核感染 我们大多数人都接种过卡介苗，以PPD反应≥10 mm为结核感染标准。 既然没有金标准，目前只能这样了！ 这里的结核感染，包括既往感染。
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