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导语 国家卫计委发布WS 288—2017《肺结核诊断》强制性卫生行业标准，自2018年5月1日起施行，原标准WS 288—2008同时废止。 作者：沿若 来源：医学论坛网 日前，国家卫计委发布WS 288—2017《肺结核诊断》强制性卫生行业标准，自2018年5月1日起施行，原标准WS 288—2008同时废止。
肺结核是严重危害人民群众身体健康和生命安全的重大传染性疾病，原WS 288—2008对肺结核患者的及时诊断发挥了重要作用。近年来，随着医疗卫生领域对肺结核认识不断加深，国际上对于肺结核范畴进行了调整，同时儿童结核问题日益突出，包括分子生物学诊断技术在内的新的结核病诊断技术不断出现和应用，WS 288—2008已经不能适应当前结核病防治工作需要，应予以修订。 看看都有哪些变化？
1、肺结核定义的修改
中华医学会2004年编著的《临床诊疗指南 结核病分册》，里面明确指出，呼吸系统结核包括喉、气管、支气管、肺、胸膜结核病。很明显，肺结核，就是肺的结核，不包括结核性胸膜炎，也不包括支气管结核等。教材也一直把结核性胸膜炎单独列开写一章。
然而，新版的诊断标准这样定义：肺结核(pulmonary tuberculosis)，是发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。
这个标准，是为了把气管支气管结核，结核性胸膜炎等归类于肺结核，纳入肺结核的管理模式，从而减少漏诊，减少传染，减少爆发。
2、肺结核的确诊标准也不一样！
教科书明确写了，结核病的金标准是培养到结核分支杆菌。
然而，新版诊断标准，病理可以确诊肺结核，甚至部分患者，抗酸染色阳性可以确诊肺结核；甚至分子生物学检查阳性也可以确诊肺结核！
内科学第八版指出，痰培养不到结核分枝杆菌，也可以确诊菌阴肺结核。确诊菌阴肺结核，我觉得这不等于确诊肺结核。
■ 菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。
具备①～⑥中3项或⑦～⑧中任何1项可确诊。
新版诊断标准如何确诊肺结核？
■ 涂片查抗酸杆菌
满足以下任何一条，即可确诊：
■ 痰培养
■ 分子生物学检查
■ 病理
■气管、支气管结核
■结核性胸膜炎
3 、肺结核的临床诊断
■胸部影像学检查提示结核，同时满足以下任何一条，即可临床诊断：
个人觉得，结核分枝杆菌抗体阳性特异性很差，几乎没有临床价值。
■支气管镜检查发现气管和支气管结核相关病变，可诊断为气管、支气管结核。
■对于结核性胸膜炎：
■痰涂片（萋-尼氏抗酸染色检查）
以前，很多书这样描述抗酸染色检查：
我发现一个问题，请问，3~8条/300视野，算什么？什么都不算，自己看着办！
鉴于这个Bug，新版标准做了修改，并且取消弱阳性，要么阴、要么阳，要么男、要么女。
阳性，和阳性（1＋），是有区别的！
荧光染色镜检很多医院没有开展，我在结核病医院见过，个人感觉敏感性更好。
■荧光染色镜检结果分级报告标准：
报告2＋至少观察50个视野，3+及以上的阳性结果至少观察20个视野。
■PPD阳性判断方法
第八版内科学未提PPD阳性判断标准，第七版这样描述：
试验后48～72小时观察和记录结果。硬结直径≤4mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，≥20mm或虽<>但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应。
新版的标准也变了：
72 h（48 h～96 h）检查反应。阳性反应（+）：硬结平均直径≥5 mm者为阳性。硬结平均直径≥5 mm，＜10 mm为一般阳性；硬结平均直径≥10 mm，＜15 mm为中度阳性；硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性。 4 、如何判断结核感染
我们大多数人都接种过卡介苗，以PPD反应≥10 mm为结核感染标准。
既然没有金标准，目前只能这样了！
2010年4月，国务院将《中华人民共和国国境卫生检疫法实施细则》第九十九条由“卫生检疫机关应当阻止所发现的患有艾滋病、性病、麻风病、精神病、开放性肺结核的外国人入境。”修改为：“卫生检疫机关应当阻止患有严重精神病、传染性肺结核病或者有可能对公共卫生造成重大危害的其他传染病的外国人入境。”
目前，国际旅行卫生保健中心对出入境每一位体检对象都要进行肺部X光检查，患有肺结核者不予签发《健康证明书》，如果外籍人士患有传染性肺结核，将依据《中华人民共和国外国人入境出境管理法实施细则》等予以遣返。因此，按期采纳新标准对保健中心规范结核病检疫行为有着极大意义。 |
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