出现血性胸腔积液，是肿瘤还是结核？这篇文章给你答案

现病史

患者闫xx，男性，29岁，以“反复胸腔积液1年余”入院。

患者于2020年4月因胸憋、气短就诊于当地市医院，考虑为结核性胸膜炎、右肺结核，给予抗结核治疗（异烟肼0.3g/日、利福平0.45g/日、吡嗪酰胺1.25g/日、乙胺丁醇1g/日）半年余。

到2020年12月份复查胸部CT提示右侧胸腔积液较前增多，后来又调整了抗结核方案（异烟肼0.3g/日、利福平0.45g/日、吡嗪酰胺1.5g/日、乙胺丁醇1g/日、左氧氟沙星0.4g/日），一直规律用药，复查也提示右侧胸膜炎和右肺结核有明显好转。

1月前无明显诱因左侧位时出现咳嗽，没有咳痰、气短、发热、胸闷、胸痛，去当地市医院，胸部CT提示有左侧胸腔积液，留置了胸腔闭式引流管，住院期间引流出3000mL左右的血性胸腔积液后拔管。

当地市医院调整了抗结核方案（异烟肼0.3g/日、利奈唑胺0.6g/日、吡嗪酰胺1.5g/日、乙胺丁醇1g/日、莫西沙星0.4g/日、克林霉素1g/日），但是患者咳嗽症状缓解不佳，复查胸部CT仍有胸腔积液。

院外胸水化验

胸水化验：红色浑浊，中性粒细胞分类4.7%，淋巴细胞分类95.3%，白细胞5167*10⁶/L，腺苷脱氨酶50.57U/L，乳酸脱氢酶297.03U/L，结核杆菌抗体（IgG）测定阴性，抗酸杆菌阴性，胸水细菌未见，结核分枝杆菌基因（TB-DNA）检测0。

胸水病理：散在淋巴细胞，增生的间皮细胞，中性粒细胞，未见瘤细胞。

胸水絮状物病理：镜下为纤维蛋白网络，多量淋巴细胞，一些中性粒细胞，间皮细胞。

特殊抗酸染色结果：抗酸杆菌染色阴性（-）。

在足量抗结核疗程下，患者反复出现胸腔积液，而且胸腔积液是血性的，恶性胸腔积液是不能排除的！

入院后

▌ 查体：听诊双肺右肺呼吸音清，左肺呼吸音弱。

▌ 化验：

血常规：白细胞：6.7*10⁹/L，淋巴细胞百分比12.9%↓，淋巴细胞绝对值0.86*10⁹/L↓，单核细胞百分比10.5%↑，嗜酸性粒细胞百分比9.3%↑，嗜酸性粒细胞绝对值0.62*10⁹/L。

凝血提示：D-二聚体1.59mg/L [纤维蛋白原当量（FEU）]↑。

化验肿瘤标志物：癌抗原125，145.26U/L↑；细胞角蛋白19片段，20.72ng/mL↑。

▌ 检查：

胸部CT：提示右侧前肋胸膜结节状增厚，双侧胸腔积液（左侧为著），部分包裹，双侧心膈角区多发增大淋巴结。

▌ 肺窗：

图1

▌ 纵膈窗：

图2

患者左侧胸腔积液仍显著，再次给予行左侧胸腔闭式引流置管术，引流血性胸腔积液380mL，进行胸水常规、生化、胸水找结核杆菌及胸水找癌细胞化验。

▌ 胸水化验：

胸水：淋巴细胞90，雷瓦特试验阳性（+），比重1.025，透明度浑浊，颜色红色，红细胞55000/mm³，白细胞4517/mm³；腺苷脱氨酶35U/L，乳酸脱氢酶474U/L，总蛋白41.3g/L，白蛋白30.3g/L。

胸水抗酸染色：未见抗酸杆菌。

胸水找癌细胞：镜下可见间皮细胞，组织细胞，炎细胞。

胸水培养5天，无细菌生长。

患者胸水化验提示渗出液，但是胸水找结核杆菌及癌细胞均未见异常，化验肿瘤标志物癌抗原及细胞角蛋白19片段偏高，不能排除肿瘤可能，所以我们考虑评估病情后完善胸腔镜检查。

▌ 胸腔镜：

图3

胸腔镜下见：微量血性胸水，壁层胸膜与脏层胸膜间有部分粘连带，松解部分粘连带，可见璧层胸膜大小不等的结节，呈散在分布，脏层胸膜及膈胸膜光滑，取壁层胸膜不同部位活检。

胸腔镜病理诊断：左侧璧层胸膜肉芽肿性炎症伴大片凝固性坏死，复合结核病理改变，诊断左侧结核性胸膜炎。

图4

随访

诊断结核性胸膜炎明确后，患者转院至结核病专科医院继续治疗，我们后续随访患者，患者告诉我们结核病院进行耐药检测后提示多耐药异烟肼及乙胺丁醇，后结核病医院按照多耐药治疗管理进行调整了抗结核药物，目前仍在服用药物中，患者期间复查见双肺胸腔积液有好转。

1.根据区分漏出液和渗出液Light标准：

表1 [注：乳酸脱氢酶（LDH）]

2.如何从胸水中区分结核性胸腔积液和恶性胸腔积液？

表2

ADA由T淋巴细胞产生，活性与淋巴细胞激活及活化有关，在发生结核性胸膜炎后，受结核抗原刺激人体中淋巴细胞明显增多，因此ADA在胸腔积液中含量明显增多，可作为早期结核性与非结核性胸腔积液鉴别诊断、病情观察及疗效评估的常规检测项目。ADA＞45U/L一般考虑结核性胸腔积液，但是这只是粗略判断，作为协助诊断的化验指标。

3.患者诊断明确，左侧结核性胸膜炎，但是为什么给予了足量抗结核治疗，胸水仍然反复呢？

（1）存在结核杆菌耐药可能？

引起结核杆菌耐药可能原因有：

①治疗方案不合理，联合用药不恰当，用药剂量不足可能；

②患者长时间抗结核治疗，可能存在耐药可能，长期服用抗结核药物容易出现各种副作用及肝肾功能异常，导致患者依从性较差，对于胃肠道反应的患者，还可能存在药物吸收不良，导致进入血液中药物浓度不够，导致耐药；

③耐药基因突变导致药物作用靶点发生变化，从而产生耐药；

④有免疫功能不全的患者或者使用免疫抑制剂，机体本身抗感染能力较弱。

对于耐药的结核杆菌，要调整治疗方案，足疗程，足量，还要提高患者的依从性，要规律用药，结核杆菌是一种非常狡猾的细菌，必要时要延长抗结核疗程，肺结核治疗方案应不少于6个月，肺结核合并糖尿病疗程不少于9个月，结核性脑膜炎疗程不少于12个月，而耐多药结核的疗程则在20个月以上。

（2）传统口服抗结核药物治疗效果不好？

结核性胸膜炎患者胸腔内积液多富含多种纤维蛋白及胸液蛋白，传统口服抗结核疗法难以奏效，患者胸腔积液不仅难以被自身吸收，而且可能造成胸腔肥厚、胸膜粘连、包裹性积液等情况，而胸膜的肥厚粘连及积液的包裹，又会进一步影响抗结核药的渗透作用，从而影响胸液内抗结核药的浓度，这一定程度上降低了预期的疗效。

①可以选择胸腔注入尿激酶：尿激酶本身属于一种溶栓药物，对于降低纤维蛋白具有重要作用，通过对纤溶酶原进行激活来生成纤溶酶，使胸腔中的纤维蛋白得以降解，胸腔积液的粘连性降低，确保了胸腔积液的充分引流及吸收，对患者的胸膜厚度、引流量及肺功能均起到了显著的改善效果，可有效地避免胸膜增厚情况的产生。

②可以加用糖皮质激素：患者反复出现胸腔积液，给予糖皮质激素治疗可以促进胸腔积液的吸收，减轻胸膜增厚，缓解结核中毒症状，但是长期使用激素者突然停药或减量过快，会造成病情复发或加重，所以结核性胸膜炎患者使用糖皮质激素时要注意使用方法与不良反应的处理。

③选择胸腔注入抗结核药物，有研究表明胸腔注入抗结核药物可提高机体胸腔内抗结核药物的浓度，加快胸膜炎症吸收，但是目前关于胸腔注入抗结核药物是否可以减轻患者的预后尚不明确。