|
结核分枝杆菌 结核病的病原菌为结核分枝杆菌复合群，包括结核分枝杆菌，牛分枝杆菌,非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌。 人肺结核的致病菌90%以上为结核分枝杆菌。结核分枝杆菌抗酸染色呈红色,可抵抗盐酸酒精的脱色作用，故称抗酸杆菌。结核分枝杆菌对干燥.冷、酸.碱等抵抗力强。在干燥的环境中可存活数月或数年。在室内阴暗潮湿处,结核分枝杆菌能数月不死。结核分枝杆菌对紫外线比较敏感，太阳光直射下痰中结核分枝杆菌经2~7小时可被杀死,实验室或病房常用紫外线灯消毒,10W紫外线灯距照射物0.5-1m,照射30分钟具有明显杀菌作用。 结核分支杆菌的增代时间为14---20个小时，培养时间一般为2--8周。 结核病在人群中的传播 结核病在人群中的传染源主要是结核病患者,即痰直接涂片阳性者,主要通过咳嗽，喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径,经消化道和皮肤等其他途径传播现已罕见。传染性的大小除取决于患者排出结核分枝杆菌量的多少外、空间含结核分枝杆菌微滴的密度及通风情况、接触的密切程度和时间长短以及个体免疫力的状况有关。通风换气，减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施。 结核病在人体的发生发展 1，原发感染 2，结核病免疫和迟发性变态反应 3，继发性结核 病理学 (一) 基本病理变化 结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。结核病的病理过程特点是破坏与修复常同时进行,故上述三种病理变化多同时存在,也可以某一种变化为主，而且可相互转化。 (二)病理变化转归 临床表现 (一)症状 1.呼吸系统症状 咳嗽、咳痰两周以上或痰中带血是肺结核的常见可疑症状。咳嗽较轻，干咳或少量黏液痰。有空洞形成时,痰量增多.若合并其他细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核,表现为刺激性咳嗽。约1/3的患者有咯血,多数患者为少量咯血,少数为大咯血。结核病灶累及胸膜时可表現胸痛,为胸膜性胸痛。随呼吸运动和咳嗽加重。呼吸困难多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。 2，全身症状 发热为最常见症状，多为长期午后潮热,即下午或傍晚开始升高,翌晨降至正常。部分患者有倦息，乏力，盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调。 (二)体征 多寡不一取决于病变性质和范围。病变范围较小时,可以没有任何体征;渗出性病变范围较大或干酪样坏死时,则可以有肺实变体征,如触觉语颤增强，叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿罗音。较大的空洞性病变听诊也可以闻及支气管呼吸音。当有较大范围的纤维条索形成时,气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊浊音，听诊呼吸音减弱并可闻及湿罗音。结核性胸膜炎时有胸腔积液体征:气管向健侧移位,患侧胸廓望诊饱满，触觉语颤减弱、叩诊实音，听诊呼吸音消失。支气管结核可有局限性哮鸣音。 少数患者可以有类似风湿热样表现，称为结核性风湿症。多见于青少年女性。常累及四肢大关节。在受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑，间歇出现。 肺结核诊断 (一)诊断方法 1.病史和症状体征 (1)症状体征情况:明确症状的发展过程对结核病诊断有参考意义。体征对肺结核的诊断意义有限。 (2)诊断治疗过程:确定患者是新发现还是已发现病例。记录首次诊断情况特别是痰排菌情况，用药品种.用药量和时间.坚持规律用药情况等,这对将来确定治疗方案有重要价值。如果是复发患者,治疗史对判断耐药情况有参考意义。 (3)肺结核接触史:主要是家庭内接触史,对邻居.同事、宿舍等有无肺结核患者也应了解。记录接触患者的病情排菌情况.治疗方案和用药规律情况、接触时间.接触密切程度等。 2.影像学诊断 胸部X线检查是诊断肺结核的常规首选方法。 胸部X线检查可以发现早期轻微的结核病变,确定病变范围、部位形态.密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像;判断病变性质、有无活动性，有无空洞，空洞大小和洞壁特点等。 肺结核病影像特点是病变多发生在上叶的尖后段、下叶的背段和后基底段，呈多态性，即浸润、增殖、干酪、纤维钙化病变可同时存在,密度不均匀、边缘较清楚和病变变化较慢,易形成空洞和播散病灶。 诊断最常用的摄影方法是正、侧位胸片,常能将心影、肺门、血管、纵隔等遮掩的病变以及中叶和舌叶的病变显示清晰。 CT能提高分辨率,对病变细微特征进行评价,减少重叠影像，易发现隐匿的胸部和气管、支气管内病变,早期发现肺内粟粒阴影和减少微小病变的漏诊;能清晰显示各型肺结核病变特点和性质，与支气管关系，有无空洞以及进展思化和吸收好转的变化;能准确显示纵隔淋巴结有无肿大。常用于对肺结核的诊断以及与其他胸部疾病的鉴别诊断,也可用于引导穿刺引流和介人性治疗等。 3.痰结核分枝杆菌检查 是确诊肺结核病的主要方法,也是制订化疗方案和考核治疗效果的主要依据。每一个有肺结核可疑症状或肺部有异常阴影的患者都必须查痰。 (1)痰标本的收集:肺结核患者的排菌具有间断性和不均匀性的特点，所以要多次查痰。通常初诊患者至少要送3份痰标本,包括清晨痰、夜间痰和即时痰，复诊患者每次送两份痰标本。无痰患者可采用痰诱导技术获取痰标本。 (2)痰涂片检查:是简单.快速.易行和可靠的方法,但欠敏感。痰中检出抗酸杆菌对诊断肺结核有极重要的意义。 (3)培养法:结核分枝杆菌培养为痰结核分枝杆菌检查提供准确可靠的结果,灵敏度高于涂片法，常作为结核病诊断的“金标准”。同时也为药物敏感性测定和若种鉴定提供菊株。沿用的改良罗氏法( Lowenstein-Jensen)结核分枝杆菌培养费时较长，一般为2~8周。近期采用液体培养基和测定细菌代谢产物的BACTEC-TB960法,10日可获得结果并提高10%分离率。 (4)药物敏感性测定:主要是初治失败、复发以及其他复治患者应进行药物敏感性测定为临床耐药病例的诊断、制订合理的化疗方案以及流行病学监测提供依据。WHO把比例法作为药物敏感性测定的“金标准”。由于采用BACTEC-TB 960法以及显微镜观察药物敏感法和噬菌体生物扩增法等新生物技术,使药物敏感性测定时间明显缩短,准确性提高。 4.纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查常应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，支气管结核表现为黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生形成瘢痕和支气管狭窄,可以在病灶部位钳取括体组织进行病理学检查和结核分枝杆菌培养。对于肺内结核病灶，可以采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查,也可以经支气管肺活检获取标本检查。 5.结核菌素试验 结核菌素试验广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病。结核菌素试验对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义。 结核分支杆菌感染后需4---8周才建立充分的变态反应，在此之前，结核菌素实验可呈阴性。 （二）肺结核的诊断程序 1，可疑症状患者的筛选 2，是否为肺结核 3，有无活动性 4，是否排菌 5，是否耐药 6，明确初，复治 (三)结核病分类标准 1.结核病分类和诊断要点 (1)原发型肺结核:含原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，无症状或症状轻微,多有结核病家庭接触史,结核菌素试验多为强阳性,X线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结,形成典型的原发综合征。原发病灶一般吸收较快，可不留任何痕迹。若X线胸片只有肺门淋巴结肿大，则诊断为胸内淋巴结结核。肺门淋巴结结核可呈团块状.边缘清晰和密度高的肿瘤型或边缘不清.伴有炎性浸润的炎症型。 (2)血行播散型肺结核:含急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及业急性慢性血行播散型肺结核。急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年,特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿,多同时伴有原发型肺结核。成人也可发生急性粟粒型肺结核,起病急,持续高热,中毒症状严重。身浅表淋巴结肿大,肝和脾大,有时可发现皮肤淡红色粟粒疹.可出现颈项强直等脑膜刺激征,眼底检查约三分之一的 患者可发现脉络膜结核结节。X线胸片和CT检查开始为肺纹理重,在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小.密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影,结节直径2mm左右。亚急性.慢性血行播散型肺结核起病较缓，症状较轻,X线胸片呈双上.中肺野为主的大小不等.密度不同和分布不均的票粒状或结节状阴影,新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。 (3)继发型肺结核:继发型肺结核含浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪样肺炎等。 临床特点如下: ①浸润性肺结核:浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变多发生在肺尖和锁骨下，影像学检查表现为小片状或斑点状阴影,可融合和形成空洞。渗出性病变易吸收,而纤维干酪增殖病变吸收很慢,可长期无改变。 ②空洞性肺结核:空洞形态不一”,多由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显的、多个空腔的虫蚀样空洞;伴有周围浸润病变的新鲜的薄壁空洞，当引流支气管壁出现炎症半堵塞时,因活瓣形成，而出现壁薄的、可迅速扩大和缩小的张力性空洞以及肺结核球干酪样坏死物质排出后形成的干酪溶解性空洞。空洞性肺结核多有支气管播散病变,临床症状较多,发热.咳嗽，咳痰和咯血等。空洞性肺结核患者痰中经常排菌。应用有效的化学治疗后,出现空洞不闭合,但长期多次查痰阴性.空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖,诊断为“净化空洞”。但有些患者空洞还残留一些干酪组织，长期多次查痰阴性.临床上诊断为“开放菌阴综合征”,仍须随访。 ③结核球:多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞,同时80%以上的结核球有卫星灶，可作为诊断和鉴别诊断的参考。直径在2 ~4cm之间，多小于3cm。 ④干酪性肺炎:多发生在机体免疫力和体质衰弱.又受到大量结核分枝杆菌感染的患者,或有淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进人肺内而发生。大叶性干酪性肺炎X线影像呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影,逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散病灶，痰中能查出结核分枝杆菌。小叶性干酪性肺炎的症状和体征都比大叶性干酪性肺炎轻,X线影像呈小叶斑片播散病灶,多发生在双肺中下部。 ⑤纤维空洞性肺结核:纤维空洞性肺结核的特点是病程长,反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能严重受损,双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生,造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩,纵隔向患侧移位,常见胸膜粘连和代偿性肺气肿。结核分枝杆菌长期检查阳性且常耐药。在结核病控制和临床上均为老大难问题,关键在最初治疗中给予合理化学治疗，以预防纤维空洞性肺结核的发生。 (4)结核性胸膜炎:含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸 (5)其他肺外结核:按部位和脏器命名,如骨关节结核、肾结核、肠结核等。 (6)菌阴肺结核;菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,其诊断标准为:①典型肺结核临床症状和胸部X线表现;②抗结核治疗有效;③临床可排除其他非结核性肺部疾患;④PPD(5IU)强阳性,血清抗结核抗体阳性;⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性;⑥肺外组织病理证实结核病变;⑦支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌;⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①~⑥中3项或⑦~⑧中任何1项可确诊。 2.痰菌检查记录格式 以除(+),除(-),培(+),培(-)表示。当患者无痰或未查痰时,则注明(无痰)或(未查)。 3.治疗状况记录 (1)初治:有下列情况之一者谓初治;①尚未开始抗结核治疗的患者;②正进行标准化疗方案，用药而未满疗程的患者③不规则化疗未满1个月的患者。 (2)复治:有下列情况之一者为复治;①初治失败的患者;②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者;③不规则化疗超过I个月的患者;④慢性排菌患者。 (四)肺结核的记录方式 按结核病分类、病变部位.范围、痰菌情况、化疗史程序书写。如:原发型肺结核右中除(-)，初治。继发型肺结核双上涂(+),复治。血行播散型肺结核可注明(急性)或(慢性) ;继发型肺结核可注明(浸润性)、(纤维空洞性)等。并发症(如自发性气胸肺不张等)、并存病(如矽肺、糖尿病等)、手术(如肺切除术后、胸廓成形术后等)可在化疗史后按并发症、并存病,手术等顺序书写。 鉴别诊断 (一)肺炎 主要与继发型肺结核鉴别。各种肺炎因病原体不同而临床特点各异,但大都起病急,伴有发热，咳嗽、咳痰明显,血白细胞和中性粒细胞增高。胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影,抗菌治疗后体温迅速下降,1~-2周左右阴影有明显吸收。 (二)慢性阻塞性肺疾病 多表现为慢性咳嗽、咳痰,少有咯血。冬季多发,急性加重期可以有发热。肺功能检查为阻塞性通气功能障碍。胸部影像学检查有助于鉴别诊断。 (三)支气管扩张 慢性反复咳嗽咳痰,多有大量脓痰，常反复咯血。轻者X线胸片无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变,CT特别是高分辨CT能发现支气管腔扩大，可确诊。 (四)肺癌 肺癌多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽,痰中带血，胸痛和消瘦等症状。胸部X线或CT表现肺癌肿块常呈分叶状,有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后,可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查和病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。 (五)肺脓肿 多有高热,咳大量脓臭痰。胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血白细胞和中性粒细胞增高。 (六)纵隔和肺门疾病 原发型肺结核应与纵隔和肺门疾病相鉴别。小儿胸腺在婴幼儿时期多见，胸内甲状腺多发生于右上纵隔,淋巴系统肿瘤多位于中纵隔，多见于青年人，症状多,结核菌素试验可呈阴性或弱阳性。皮样囊肿和畸胎瘤呈边缘清晰的囊状阴影，多发生于前纵膈。 结核病的化学治疗 (一)化学治疗的原则 肺结核化学治疗的原则是早期规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。 (二)化学治疗的主要作用 1.杀菌作用 迅速地杀死病灶中大量繁殖的结核分枝杆菌,使患者由传染性转为非传染性,减轻组织破坏,缩短治疗时间，可早日恢复工作,临床上表现为痰菌迅速阴转。 2.防止耐药菌产生 防止获得性耐药变异菌的出现是保正治疗成功的重要措施,耐药变异菌的发生不仅会造成治疗失败和复发,而且会造成耐药菌的传播。 3，灭菌 彻底杀灭结核病变中半静止或代谢缓慢的结核分枝杆菌是化学治疗的最終目的，使完成规定疗程治疗后无复发或复发率很低。 常用抗结核药物 异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇，链霉素，抗结核药品固定剂量复合机的应用。 其他治疗 1，对症治疗 2，糖皮质激素 3，肺结核外科手术治疗 结核病控制策略与措施 (一)全程督导化学治疗 全程督导化疗是指肺结核患者在治疗过程中,每次用药都必须在医务人员或经培训的家庭督导员的直接监督下进行,因故未用药时必须采取补救措施以保证按医嘱规律用药。督导化疗可以提高治疗依从性和治愈率，并减少多耐药病例的发生。 (二)病例报告和转诊 按《中华人民共和国传染病防治法》,肺结核属于乙类传染病。各级医疗预防机构要专人负责,做到及时、准确完整地报告肺结核疫情。同时要做好转诊工作。 (三)病例登记和管理 由于肺结核具有病程较长、易复发和具有传染性等特点,必须要长期随访掌握患者从发病、治疗到治愈的全过程。通过对确诊肺结核病例的登记达到掌握疫情和便于管理的目的。 (四)卡介苗接种 普遍认为卡介苗接种对预防成年人肺结核的效果很差,但对预防常发生在儿童的结核性脑膜炎和粟粒型结核有较好作用。新生儿进行卡介苗接种后,仍须注意采取与肺结核患者隔离的措施。 (五)预防性化学治疗 主要应用于受结核分枝杆菌感染易发病的高危人群,包括HIV感染者、涂阳肺结核患者的密切接触者.未经治疗的肺部硬结纤维病灶(无活动性)、矽肺、糖尿病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者吸毒者、营养不良者、儿童青少年结核菌素试验硬结直径≥15mm者等。常用异烟肼300mg/d,顿服6~9个月，儿童用量为4 ~ 8mg/kg;或利福平和异烟肼，每日顿服3个月;或利福喷汀和异烟肼每周3次3个月。最近研究发现异烟肼和利福喷汀每周- -饮用药共12次(3个月),效果与上述方案效果一致,但尚待更多的验证。 |
|
|
