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关键字：脑卒中 降低血压 血压变异性 在卒中预防中，血压是极其重要的可调控危险因素，血压变异性作为一个国际研究热点，受到了国内外脑血管病专家的关注。在第十届天坛脑血管病会议上，《国际卒中杂志》(Int J Stroke)副主编皮特．M．罗斯维尔(Peter M Rothwell)教授的报告题目为《血压变异性、不稳定性及阵发性高血压对于卒中风险影响的研究》，卒中预防与控制专业委员会主任委员王拥军教授、暨南大学附属第一医院徐安定教授也分别在不同会场进行了相关的报告，这使我们对于血压与卒中关系的认识又向前跨越了一大步。 李焰生教授，现任上海交通大学医学院附属仁济医院神经科主任、中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会常委、中华医学会神经病学会痴呆与认知障碍学组副组长、中华医学会疼痛学会头面痛学组副组长、国际头痛学会中国分会副主席、上海中西医结合学会神经病学专业副主任委员等职，担任《神经病学与神经康复杂志》主编、《中华内科杂志》、《中国神经精神疾病杂志》等14部专业杂志编委。 为何不同降压药降低卒中风险的程度不同? 钙拮抗剂氨氯地平和β受体阻滞剂阿替洛尔对血压变异性相反的作用解释了两种药物在降压幅度近似且都达标的情况下，对卒中风险产生显著差异的原因。为了更有效地预防卒中，降压药物应该在降低平均血压的同时不升高血压变异性，理想的降压药物应该同时降低血压和血压变异性。 降压治疗在二十世纪四五十年代经历了一些重大变革，当时许多医师认为降低血压并不安全，因此仅对严重或恶性高血压患者给予降压治疗。进入二十一世纪，人们认识到对非严重高血压患者给予降压治疗，能够预防心血管疾病的发生。 Rothwell及其同事在2010年3月的《柳叶刀·神经病学》(Lancet Neurology)上发表了一个令人深思且顿有新意的观点，即β受体阻滞剂和钙拮抗剂对血压的变异性可能具有相更作用，这也许可以解释两类药物对卒中风险的作用不同。 这篇文章提出的关键问题是，为什么钙拮抗剂所降低的卒中风险超过基于血压降低所预期的卒中风险下降，而β受体阻滞剂没有超过预期作用?研究者推测单纯的血压水平不是评估卒中风险的唯一标志物，而随诊期间收缩压(SBP)的变异性可能是独立于平均SBP的另一项预测因素。研究者选择两项临床试验的数据进行研究，即盎格鲁一斯堪的纳维亚心脏结果试验降压部分(ASCOT—BPLA)和英国医学研究理事会(MRC)试验。患者随诊期间SBP、舒张压(DBP)及脉压的变异性用多次就诊时血压读数的标准差(SD)及变异系数描述。对初始血压降低、平均连续变异性及剩余SD进行严谨深入地分析。 Rothwell等认为，尽管降压药物能降低平均血压，但是治疗期间药物对血压变异性的影响可能也是较好预防卒中的重要预测因素。因为大脑难以耐受血压的不稳定或血压波动，这会造成大脑萎缩、皮层下损伤，从而导致认知功能受损。Rothwell及其同事提出了前述相关论点并指出，与不降低血压变异性的药物相比，降低血压变异性的药物可使患者获盖更多。这一发现为降压治疗的临床实践发生重大改变奠定了基础，以便更好地预防卒中或其他心血管疾病。 为了明确这一推断，神经科研究者将这一结论在短暂性脑缺血发作(TIA)患者中进行了队列检验。神经科学者从二十世纪八十年代就开始研究既住有TIA病史的人群，对这类人群的研究意味着我们能够准确地确定风险之间关联。此次对于血压变异性的研究，研究者详细分析了英国TIA(UK—TIA)试验人群的血压读数，并将得到的结论在ESPS—l、荷兰TIA以及ASCOT—BPLA研究(基于112万个血压读数)中既住TIA或卒中史的患者(2011例)中进行检验，确认了随诊期间SBP变异性和最大SBP是独立于平均SBP的卒中风险强预测因子。在降压治疗患者中，观察到的SBP剩余变异性增加与血管事件高风险相关。 血压变异性如何影响脑卒中? 如果在变异性和不稳定性均增加的情况下(因两者均与动脉僵硬度和压力感受器功能失调有关，该情况经常发生)，这种血压变化迅速且幅度大，此时缺血性风险是最显著的。 随诊期间SBP变异性与动脉僵硬度的相关因素有关，包括年龄、女性、吸烟、糖尿病和外周血管疾病，但仅年龄和平均血压影响变异性对预后的价值。变异性随年龄增加而增加，但其在年轻人群中对卒中风险的影响最强，这可能与导致年轻人卒中或死亡的其他病因较少有关，或与年轻人发生靶器官损害的易感性较高有关。 以往认为脑缺血可改变中枢的血压自主调节，导致卒中风险升高，然而当UK—TIA研究排除既住有卒中或脑梗丐E患者后，该风险相关性增强，并且在ASCOT—BPLA研究既住无TIA或卒中的患者中，这一相关性同样存在。来自动物模型的实验数据也支持这一因果关系，从而提了一个看似合理的机制，随诊期间SBP的变异性可解释不同种类降压药物对卒中风险的不同影响。 血压变异性增加本身可能归因于亚临床脑缺血损伤了中枢自动调控，导致了更向因果关系，那么单纯降低变异性的药物不能防止卒中。钙拮抗剂能减少脑血管的血流脉动性，从而降低动脉僵硬度，可能降低卒中风险。虽然其他种类降压药物也能降低动脉僵硬度，却并不能像钙拮抗剂那样同等程度降低血压变异性或降低卒中风险，这是因为钙拮抗剂能在动脉重构发生前就降低了血压变异性。 在卒中易感的自发性高血压大鼠中，短期血压变异性的增加导致了缺血性卒中和其他靶器官损伤，主动脉窦去神经实验大鼠可显著增加血压变异性而不改变平均血压，同时导致左室肥大和主动脉血管收缩。重要的是，与临床研究得到的证据相一致，此模型中增加血压变异性可在正常平均血压状态下导致靶器官的损伤。血压突然下降能导致脑缺血，尤其在同时患有小血管病变的患者中，但是如果血压自动调节机制尚完好，血压逐渐降低则不会减少灌注，除非存在颅外血管狭窄。 事实上，脑灌注系统阻力小动脉通过2～3倍的直径变化来维持脑灌注的恒定，这一复杂系统表明，在任何地方出现偏差均可能是有害的。如果在变异性和不稳定性均增加的情况下(因两者均与动脉僵硬度和压力感受器功能失调有关，该情况经常发生)，这种血压变化迅速且幅度大，此时缺血性风险是最显著的。有趣的是，与血压变异性的差异一样，不稳定性直立性血压在β受体阻滞剂组中非常普遍，而在钙拮抗剂组中却很少发生。 血压急性升高可导致脑出血和缺血性卒中，如同先兆子痫、嗜铬细咆瘤以及滥用可卡因或安非他明时一样。在台并小血管病变的患者中，由于血压峰值导致血管收缩的自动调节可能减少皮层下或边缘带区域本已不足的灌注，血压下降时该作用尤为显著。血压峰值可导致大脑动脉痉挛，但由于血压更复波动引起的小血管改变更有可能导致缺血，这可能是由于内皮功能紊乱介导的。在这方面，钙拮抗剂和13受体阻滞剂对于结构类似的视网膜动脉系统的不同作用很值得引起注意。 链接 有关血压变异性的重要发现 ASCOT—BPLA试验 ·随诊期间，氨氯地平组收缩压标准差(SBP SD)较阿替洛尔组低，主要是由于氨氯地平组患者随诊期间血压变异性较小； ·与阿替洛尔组相比，氨氯地平组同次随诊期间及24小时动态血压监测的SBP变异性均较小； ·与基线比较，氨氯地平减少血压变异性而阿替洛尔增加血压变异性： ·将患者间SBP SD校正后，氨氯地平较阿替洛尔降低卒中风险的作用消失； ·对血压变异性的作用意味着在每次随诊中，阿替洛尔组SBP＜130mmHg的患者数量稍有增加，而SBP水平非常高的患者数量极多； ·在动态血压监测亚组研究中，与阿替洛尔组相比，氨氯地平组降低随诊间临床SBP变异性，从而能更有效地减少血管事件的发生。 MRC试验 ·在初期随访中，阿替洛尔组较安慰剂组和利尿剂组SBP SD及患者随诊间SBP的变异性均有所增加； ·阿替洛尔组随访期间出现血压变异性的趋势与随访期间的卒中发生风险相关。 UK—TIA队列研究分析 ·随诊期间SBP变异性和最大SBP是独立于平均SBP的卒中风险强预测因子。在降压治疗患者中，可观察到的SBP剩余变异性增加与血管事件高风险相关。 结语 基于前述的研究发现，我们在卒中的防治中，要加强对血压变异性的关注。不论何种药物，都应增加对治疗期间血压控制稳定性的重视。在ASCOT—BPLA研究的两治疗组中，若随诊期间SBP变异性很高，即使对研究药物依从性良好且平均血压控制良好的患者，其血管事件风险也会增加5倍。现有研究结果提示，长效钙拮抗剂(如氨氯地平)对于患者长期血压变异性的良好控制是其更有效减少脑卒中的重要原因。 |
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