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铁力市人民法院郊区人民法庭 张淑霞 [基本案情] 2010年6月26日21时40分许，被告高某驾驶出租车与对向车辆会车时瞭望不够，车辆将在道路右侧路边行走的原告孙某撞倒，造成轿车破损，原告受伤的交通事故。此次事故经道路交通事故认定书认定：被告高某承担全部责任，原告无事故责任。事故发生后被告高某将原告送至医院救治92天，经医生诊断为蛛网膜下腔出血、左侧坐骨支骨折，左膝关节半月板损伤，脑震荡，头部外伤，胸背部软组织挫伤，左髋部软组织挫伤。2010年10月27日，原告诉至法院，要求被告高某、出租车公司、保险公司给付医疗费用、残疾赔偿金、误工费、伙食补助费、护理人员工资、精神抚慰金、交通费、物品支出损失、鉴定费支出、营养费等总计96.913.17元。被告保险公司于2010年12月9日向本院提出申请，要求对原告药费的合理性及是否符合国家基本医疗保险用药范围进行司法鉴定。2010年12月22日，经司法鉴定中心鉴定，住院费用清单中不属于国家基本医疗项目(120车费、尿盒中单、弹力网帽、陪护占床费、骨瓜提取物注射液)金额为2，566.19元。属于国家基本医疗保险项目，但报销比例为75%，药品不报销的25%金额为5,109.08元。高某不予核销金额为3,800.00元（高某每天按20元核销），门诊核磁不报销的比例30%金额为645.00元。上述门诊和住院费用中不报销金额为12,120.27元。被告高某对原告各项请求均无异议，被告出租车有限公司不同意连带赔偿,称其应赔偿的部分应由保险公司在交强险范围内承担。被告保险公司对原告的医疗费按国家基本医疗保险标准核销,其他请求只要是合理、合法的，同意予以赔偿。 [审理经过] 法院认为，公民的生命健康权依法受法律保护，对其权利受到侵害所产生的合理支出及经济损失有权请求赔偿。本次交通事故经交警大队责任认定书认定被告高某负此起事故的全部责任，原告无责任，被告对本次交通事故造成的损失应承担全部偿责任。 本案处理的难点是：关于原告医疗费中非医保用药是否属于保险公司赔偿范围。 法院认为，保险公司在交强险及商业第三者险条款中约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用” 的格式条款应当认定为无效。因保险合同涉及的不仅仅保险人与被保险人之间的关系，还涉及第三人利益，依据民法基本原理，非经第三人同意，合同双方不能对合同之外的第三人的合法利益做出限制。在道路交通事故人身损害赔偿案件中，这一格式条款涉及赔付的对象往往是不特定的交通事故的受害者，而受害者并没有参与保险合同的订立，让受害人接受该条款有失公平。另外，用药是医院的行为，受害人以及肇事者、被保险人均不是专业人员，不可能判断哪些是医保用药，哪些是非医保用药，只有专门医务人员才可能控制用药的范围。即使将医疗费的赔偿范围限定在医保用药范围，超过医保用药范围过错不在于受害人以及肇事者、被保险人。本案虽然投保人在投保时与保险人签订投保声明约定：“保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，本人自愿投保上述险种。”但是，根据2003年5月20日中国保险监督管理委员会关于《机动车辆保险条款》的性质等有关问题的批复规定“仅仅采用将保险条款送交投保人阅读的方式，不构成对说明义务的履行。保险公司应当根据保险合同签订的具体情况，采用适当、充分的方式明确提示投保人，尽量使其明确合同中责任免除条款的内容，确保投保人的利益不受损害。保险公司的行为是否构成了对说明义务的履行，由司法机关或仲裁机构依法认定。”对本案中的特别约定，法院认为，保险公司仍没有明确解释什么是国家基本医疗保险、如何按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用，这种需要通过鉴定机构鉴定才能确定的事项，保险人仅以签订投保声明的形式不足以使得投保人明确其内容，根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”。因此该条款仍属于保险人免除其自身责任或加重对方责任的格式条款，应认定为无效条款。 另外，机动车第三者责任强制保险是法定保险，其赔偿范围和标准是法定的，保险条款的约定应符合法律规定。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”这一规定并未将医药费的赔偿范围限定在医保用药范围。 故法院对原告请求的非医保范围内医疗费予以支持。 [法官点评] 交强险及商业第三者责任保险其创设的目的是为了保障受害人依法得到赔偿，是国家为了分散损害、妥善处理纠纷、使受害人及时获得赔偿的一种公益性救济手段，如果将非国家基本医疗保险用药排除在保险赔偿范围内，而将承担的风险由投保人和受害人承担，显然违背了立法的初衷。
四维空间按注：有观点认为从公平公正出发，应以国家基本医疗保险用药之同类似效果的药品代替非医保药进行理赔。 |
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