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本报讯 （记者 刘晓燕 通讯员 林劲标 黄延丽）因车险条款规定对非医保用药不予赔付，广东佛山一市民因此与保险公司对簿公堂。近日，佛山市南海区人民法院对该起交通事故人身损害赔偿纠纷案件作出一审判决，判决被告中国大地财产保险股份有限公司佛山中心支公司在保险责任范围内对原告肖志华包括非医保用药在内的各项费用赔偿损失。 法院审理查明，2009年4月21日9时30分，被告吴明伟驾驶轿车行经南海大道与海六路交叉路口时，与原告肖志华发生碰撞，造成原告受伤及车辆损坏的交通事故。后交警部门作出《道路交通事故认定书》，认定被告吴明伟承担此事故的全部责任。经法医鉴定，肖志华伤情程度为十级伤残。事故发生后，原告因治疗共用去医疗费、住院伙食补助费、营养费等合计89545.63元。被告吴明伟先行垫付了医疗费用36702.2元。 肇事车辆在被告保险公司参投了责任强制保险和保险金额为30万元的第三者责任保险（包括不计免赔特约险），事故发生在保险期间内。 庭审中，双方对事故责任认定没有异议，但对原告住院期间使用的非医保用药是否属于保险赔偿范围展开了激烈论辩。 被告吴明伟辩称：原告主张的住院医疗费中包含了相当一部分不符合佛山市社会医疗保险主管部门规定的医疗报销标准的药品，属不合理用药，该部分药品的费用不应由本人赔偿，应由原告自行承担。 被告保险公司也以商业第三者险条款中有约定“非医保用药不予赔付”为由坚持按医保标准赔付医疗费。 法院经审理认为，“非医保用药不予赔付”的保险条款违反了合同法的有关“格式合同”规定，应认定为无效，遂判决两被告在交强险和商业险责任规定限额内赔付原告包括非医保用药在内的各项费用共计52843.43元。 法官说法就本案中涉及的法律问题，记者采访了本案主审法官、南海区法院桂城法庭副庭长黄旭红。 记者：在您审理的交通事故损害赔偿纠纷诉讼中，对于非医保用药部分，保险公司一般持什么抗辩态度？ 黄旭红：在车险诉讼中，保险公司对非医保用药通常都进行免赔抗辩。他们主要理由有两种类型：一是依照保险合同中关于“非医保用药不予赔付”的条款予以拒绝赔偿；二是主张非医保用药属于自费用药，并非治疗所必须支出的项目，故不管是在交强险和商业险责任中都不应该予以理赔。 记者：我们知道，“非医保用药不予赔付”的保险合同条款普遍出现在各保险公司的保险文本中，以往也很少有受害人对此提出异议。本案中，法院最终判决认定该条款无效的理由是什么？ 黄旭红：非医保用药免赔条款是商业保险合同中比较常见的条款。在商业保险合同关系中，保险公司已根据保险限额的约定确定了承担赔偿范围的上限，其欲再通过限定伤者用药范围来减轻其责任显然有失公平。如果医疗机构因此在伤者的治疗中确需要用超出医保范围内的药品而不用，明显不利于伤者的治疗，违反以人为本、救死扶伤的理念，不利于伤者的健康权益，亦不利于交通事故纠纷的及时化解。因此，根据合同法第四十条关于“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”的规定，保险公司在商业第三者险条款中约定“非医保用药不予赔付”的格式条款应当认定为无效。 记者：那么在交强险中，保险公司提出对非医保用药免赔理由能否成立呢？ 黄旭红：交强险虽然不属于商业保险范畴，但其以保障交通事故受害人迅速获得赔偿为目的，其理赔显然没有区分是否自费用药的必要。虽然伤者在某些情况下可向医生提出用药的建议，但最终治疗疾病需用何种药物是由医生根据伤者的病情而定，并非伤者及被保险人所能控制，因此保险公司仅以药物属自费用药为由拒赔难以成立。 |
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