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张仲景的每味药的一次治疗量是多少？厚朴是40克（半斤不是125克吗） 分三次一次是 40 克，厚朴一次量是 40g，生姜一次量是 40 克。半夏， 我们拿 100 毫升（它是半升嘛）100 毫升的半夏称完了，然后除以三， 我在这里写的是 20 克，甘草一次量是 10 克，人参一次量只有 5 克。 先看第 66 条“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之” 这条讲的是什么证侯呢？讲的是脾虚气滞腹满证。这个证侯，它本身最 初的时候，是由于脾气脾阳不足，那当然它就运化失司，运化失司以后 导致水湿内留，湿聚为痰，已经产生了有形的痰湿之邪，所以痰湿阻滞， 气机不畅，这样就导致了腹满。 现在所讲的厚姜半甘参汤适应证的腹满，它的特征是什么？它的特征 是一般是上午轻下午重。上午轻下午重这符合什么呢？这符合时满时减 的虚证的特征，它和腹满不减，减不足言的实证的特点是不一样的。可 是重的时候，到了下午肚子胀的时候，不喜温按，拿热水袋捂一捂不管 用，趴在枕头上趴一会，更胀了，甚至往枕头上一趴，他感到肚子痛， 所以这又符合实证的特征，因此我们就把这种证侯，叫做虚中夹实的腹 胀满。 伤寒论》原来的那个厚姜半甘参汤的药物的药量吗？我说老师我不 记得了，能记住药物的组成，我自己觉得很满足了，老师说：厚朴半斤 姜半斤，一参二草也须分，半夏半升善除满，脾虚腹胀此方真，”其实在 这之前我根本不会背这个方歌。我说老师你说慢点，我记下来，从那儿 我就把这个方歌记下来了。厚朴半斤，姜半斤，量很重，一参二草也须 分，人参只有一份，而厚朴、生姜却是 8 份，剂量比例不是显而易见吗？ 有一天一个同学说，“郝老师，我听了你这个讲课之后，我用厚 姜半甘参汤治疗肚子胀，结果用了好常时间多没有效，你说是怎么回事？ 我说这个人是谁？这个人是我（学生），我说你是什么地方胀？他说这胀， 我说这是肚子吗？这是胃呀！他把胃当肚子胀，我说治胃不应用厚姜半 甘参汤，应当用《金贵要略》的橘枳姜汤，我说你现在没有用治胃胀的 药，你用的是治肚子胀的药，当然没有效了，所以我们要区别清楚，胃 脘胀满，厚姜半甘参汤效果不好，厚姜半甘参汤治疗的就是脐周胀满， 大腹胀满，因为脾主大腹吗，所以他治疗的是脾虚腹胀，而不是胃虚腹 胀，这个我们要区别清楚 第 27 讲 脾虚证 大家好，我们上课。 我们上次课主要讲到的是水气病，由于水气病，我们还有一个方证 没有讲完，所以我们水气病的最后小结，我们等谈到肾阳虚，阳虚水泛 证的真武汤证的时候，我们再给大家做归纳、作总结。 下面我们就谈一组脾虚的证侯。 先看第 66 条“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之” 这条讲的是什么证侯呢？讲的是脾虚气滞腹满证。这个证侯，它本身最 初的时候，是由于脾气脾阳不足，那当然它就运化失司，运化失司以后 导致水湿内留，湿聚为痰，已经产生了有形的痰湿之邪，所以痰湿阻滞， 气机不畅，这样就导致了腹满。 大家想一想这个腹满是属于虚证哪还是实证？有说虚证，哎！虚实 夹杂！因为病本以虚，脾气虚、脾阳虚，可是当它运化失司，水湿内留， 湿聚为痰以后，有形的痰湿之邪阻滞，导致了腹满，所以这种腹满是一 个虚中夹实的证侯。对于虚证的腹满，腹满这个证侯，从临床表现、临 床特征上来看，虚证的是喜温喜按，得温得按则缓解，喜温喜按，时满 时减，有时候胀，有时候不胀。在什么时候可以缓解呢？得温得按后缓 解，得温按后可以缓解。如果一个肚子胀的病人，拿热水带捂一捂，很 快缓解了，趴在床上肚子下垫一个枕头，压一压很快缓解了，这就是一 个典型的虚性的腹满。在《伤寒论》中这种虚性的腹满，用什么方子来 治疗哪？用理中汤一类的方子，温中补虚。实证的腹满它是什么特点？ 是“腹满不减，减不足言”，就是腹胀满 24 小时持续存在，医生一定要 问他，难道你 24 小时就没有减轻的时候吗？他说即使偶尔有一点减轻， 这种减轻也是微不足道的，那可能是我在看电视的时候，电视的故事情 节太吸引人了，我暂时没有留意我的腹满，似乎有点减轻，但是这种减 轻也是微不足道的，还有个特点就是按之痛，这就象《金贵要略》里所 说的，“腹满按之痛为实，按之不痛为虚”，虚中夹实的腹满，也就是我 第 27 讲 脾虚证 ·335· 们现在所讲的厚姜半甘参汤适应证的腹满，它的特征是什么？它的特征 是一般是上午轻下午重。上午轻下午重这符合什么呢？这符合时满时减 的虚证的特征，它和腹满不减，减不足言的实证的特点是不一样的。可 是重的时候，到了下午肚子胀的时候，不喜温按，拿热水袋捂一捂不管 用，趴在枕头上趴一会，更胀了，甚至往枕头上一趴，他感到肚子痛， 所以这又符合实证的特征，因此我们就把这种证侯，叫做虚中夹实的腹 胀满。 对于腹满这个症状来说，有虚有实，虚和实就是对偶统一的，在这 里又提出来一种中间状态，虚中夹实，所以可见临床上的疾病是复杂的， 实证的腹满，在《伤寒论》中“腹满不减，减不足言，当下之，宜服大 承气汤”我们将在阳明篇讲到。虚证的腹满“太阴之为病，腹满而吐， 食不下，自立益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”“自利不渴者，属 太阴，以其脏有寒故也，当温之”我们将在太阴病篇里讨论。我们现在 讨论的就是虚中夹实的腹满，它具备有上午比较轻，下午重，尤其是傍 晚前后比较重，到了傍晚前后，肚子胀满，叩之如鼓，甚至晚饭都吃不 下去，第二天睡一宿觉，早晨起来肚子又瘪瘪的，这就是虚中夹实的腹 满，那么为什么这种证侯，大都是上午轻，下午重，因为脾虚运化机能 低下，起码夜间人们都不吃饭，脾阳、脾气得到了一点修复，而且早晨 吃得一般比较少，对脾的负担不重，而且自然界上午的阳气开始逐渐生 发，所以脾阳得到自然界阳气的这种支持，所以上午没有问题。中午又 吃了一顿饭，到了下午随着自然界阳气的衰退，脾阳、脾气得不到自然 界阳气的资助，尤其是到了傍晚前后，阴气逐渐转盛，而人又经过了白 天的一天的操劳，所以这个时候，运化失司，痰湿内阻，气机壅滞的症 状就更加突出，到了傍晚前后，腹部胀满，叩之如鼓，饮食不下，这正 是虚中夹实的这种腹满的临床特征。舌象一般来说，舌比较胖，边有齿 痕，这是脾阳虚、脾气虚的一种特征，舌也比较淡，苔比较厚腻，在《伤 寒论》中讲舌苔的地方不是太多。我们从临床观察来说，这种病人苔比 较厚腻，这正提示了痰湿内盛、壅滞气机的一种表现，治疗的方子是： 厚朴生姜半夏甘草人参汤，我们简称是厚姜半甘参汤，看它的药物组成： 厚朴半斤，生姜半斤，半夏半升，甘草二两，人参一两，以水一斗，就 郝万山讲伤寒论 ·336· 是 2000 毫升，煮取三升，留下 600 毫升，每次服一升就是每次喝 200 毫 升，日三服。因此上述的量是三次治疗量，这样的话，我们折算一下， 张仲景的每味药的一次治疗量是多少？厚朴是40克（半斤不是125克吗） 分三次一次是 40 克，厚朴一次量是 40g，生姜一次量是 40 克。半夏， 我们拿 100 毫升（它是半升嘛）100 毫升的半夏称完了，然后除以三， 我在这里写的是 20 克，甘草一次量是 10 克，人参一次量只有 5 克。 以前我在我们附属医院做住院医生的时候，我管的一个病人，这个 病本身是比较少见的病，它叫阵发性睡眠性血红蛋白尿，这种病人本身 红细胞的细胞膜有生理缺陷，到了一定年龄发病的时候，这个细胞膜在 血液内酸度增高的时候，它就自然破坏，红细胞的细胞膜破坏以后，这 个红细胞中的血红蛋白，就释放入血液中，所以第二天早晨起来一看， 这个病人她自己看到眼睛怎么黄了，脸也黄了，撒出的尿象酱油汤子一 样，所以她就认为是得了急性黄疸型肝炎。首先到我们医院急诊室看， 我们急诊室的医生一看说；“老太太，你是肝炎，你不用在我们这看，你 赶快到第一传染病医院。”就是我们现在的地坛医院，她就到地坛医院去 了，地坛医院的急诊科也是年轻医生，一看她是黄疸，说你先住院吧， 住完院以后咱们再化验，没想到住了院，第二天化验结果出来了，她不 是黄疸性肝炎，肝功能正常，而是个溶血性黄疸，就把她诊断成阵发性 睡眠性血红蛋白尿。他的机理我刚才说过了，这种人天生的红细胞的细 胞膜有生理缺陷，在血液内酸度增高的时候，到了一定的年龄就会发病， 在血液内酸度增高的时候，红细胞的细胞膜破坏，血红素释放入血液， 就出现这种溶血性黄疸的表现，什么情况下血液内的酸度会高呢？特别 在睡眠状态下，血液的二氧化碳增高，当然她的酸度就会增高，所以她 睡觉以后第二天早晨起来，发现全身黄染，尿象酱油汤子一样。等化验 结果出来了，这个人当时有四十多岁，不到 50 岁，一个女同志，她特别 热心，因为她觉的别的黄疸性肝炎的病人或者呕吐，或者恶心，或者乏 力，躺在床上就好像没有精神动，她觉得她还有精神，又是给这个病人 端水，又是给那个病人倒茶，又是给这个病人送饭，这都是同病相怜， 都是同室的病友。但第二天傍晚医生告诉她，说你不是黄疸肝炎，你这 个病没有传染性，她一听觉得原来我不传染别人，那别人传染我怎么办？ 第 27 讲 脾虚证 ·337· 所有的东西一概不收拾，就又跑到我们医院去了，那天晚上就是到我们 医院以后，到我们急诊室，我们又是一个年轻的大夫，但不是头两天那 个了，一看她这么黄染，说你别来我们这儿，我们这是普通的医院，你 应该到传染病医院。她说小伙子，别害怕。我不是传染性肝炎，就往我 们的大夫跟前凑，大夫就直往后退，那个大夫给我讲得很有意思，说你 看看我这是什么病？我这是阵发性睡眠性血红蛋白尿，能不能在你们这 里住院？这个大夫一看，第一传染病医院的诊断，正好我那天晚上在病 房值班，所以给我打电话，说：郝老师，你看你们那里能不能收这个病 人？我下急诊室里一看，我说：好，这个病很少见，我们就收，就把她 收近来了，其实叫人家老太太--人家那时还不到 50 岁，就把她收到医院 了。这个病，因为她有溶血，她就有贫血，但是我们给她输血，又不能 够一次大量的输，你想想给她输血之后，用了别人的血液，用了别人的 血清，更容易引发溶血，所以每次少量的输一点儿，过几天再输一点， 这是一种输血的治疗。然后我们用了中药的治疗，也用了西药的一些治 疗，试图改变她体内的酸碱度。治疗了一个阶段以后，溶血控制了，血 色素也上去了，精神也不错了，我早晨查房的时候，她说都挺好，我说 那你是不是准备出院？每天我到了下午下班的时候，总要到病房巡视一 遍，等我下午下班，再巡视的时候，走到她床跟前，她又把衣服掀起来， 拍这个肚子，鼓的圆圆的，说：“郝大夫，一敲梆梆的响，你什么时候把 我这个肚子胀再给我治治，然后我肚子不胀了，我就出院了。”我说行呀， 我给你治治，她说我这个肚子胀是怎么回事？我说我早晨查房你怎么不 说呢？我的医嘱都开出去了，她说我早晨不胀，上午也不胀，就到了傍 晚的前后会胀，我说那我知道了，你是脾虚，你看她有贫血吧，伸出来 的舌头胖胖的，淡淡的，舌苔厚厚的，我说你是脾虚，运化机能低下， 所以那痰湿内生，湿邪阻滞，气机不畅，因此就出现了这种肚子胀，我 说你是个虚中夹实，我还真有办法治疗你这个虚中夹实。她说那你给我 开方子吧，治好了我的肚子胀，我就出院了，那个时候我们要求病房有 周转率，所以我盼着她快一点出院，我回去之后就开厚姜半甘参汤，可 是那个时候的厚朴这个药特别缺，如果向我们年轻大夫，你要开上 10 克， 再开上 7 付药，药房的老师傅就说，别让年轻大夫把厚朴给浪费掉，咱 有钢用在刀刃上，老大夫开厚朴，你开多少我都有，年轻大夫要开每付 郝万山讲伤寒论 ·338· 药 10g 的话，他就觉地你要吃 7 付药，你就浪费了 70 克厚朴，药房里的 老师傅特别心痛，那他就会说没有，所以我只能开 6 克，开 6 克每回都 有，开 10 克他就把方子给打回来说没有，6 克厚朴，生姜我不是不爱吃 姜嘛，怪辣的，所以我也考虑到这个药的口感，生姜 3 片半夏大概是写 了 10 克，这是个常用量，因为我考虑到她过去是一个溶血性黄疸，脾虚 是明显存在的，党参用了 20 克，甘草大概用了 6-10 克，我现在记不清 楚。这个方子开出去以后，一两天没什么反应，到了第三天上午，早晨 我去查房去，（她）说郝大夫，你开的那个药，我已经吃上了，你开的那 个药真厉害！我心里很高兴，以为疗效很好，可原来每天晚上还能吃一 小碗粥，自从吃了你那个药以后，我昨天晚上连这一碗粥也给节约了， 我说你再说一遍，她说“我昨天晚上胀得更厉害了，吃了你的药，原来 我还能吃一碗粥，结果昨天晚上连这一碗粥也不能吃了，你说的挺好， 说我是什么虚中夹实，怎么用起方来不是这么一回事？我说我用方没有 问题，怎么会症状更加重呢？我说我去问问我的老师吧？那个时候刚毕 业很年轻，也不怕别人笑话，她说你快请教请教老大夫，看这是怎么回 事？我就拿着这个病历，拿着我开的方子，去请教胡希恕老师。胡老那 个时候也是我们东直门医院特别善于用经方的一个老前辈，我想在坐的 有好多人都知道他，胡希恕老师，我去问他的时候，他一看我这个病历 介绍，他呵呵笑了，他说你的辨证很对，可你的药方子，药也很对，但 药量没有把握好，我说：老师，我怎么药量没有把握好呀？他说你还记 得《伤寒论》原来的那个厚姜半甘参汤的药物的药量吗？我说老师我不 记得了，能记住药物的组成，我自己觉得很满足了，老师说：厚朴半斤 姜半斤，一参二草也须分，半夏半升善除满，脾虚腹胀此方真，”其实在 这之前我根本不会背这个方歌。我说老师你说慢点，我记下来，从那儿 我就把这个方歌记下来了。厚朴半斤，姜半斤，量很重，一参二草也须 分，人参只有一份，而厚朴、生姜却是 8 份，剂量比例不是显而易见吗？ 我把剂量比例给颠倒过来了，补气的药党参用了 20 克，甘草用了 6 克， 而厚朴、生姜只用了 6 克。胡老说你怎么用这么少的生姜、厚朴？我说， 老师呀，我如果开厚朴 10 克，开上 10 克药，药房的老师傅特心疼这个 厚朴，怕我不会用，所以他说没有，不给我拿药。他说，来，我给你签 字，咱们厚朴用到 20 克，胡老签字药房的师傅就给。那真是这样，那个 第 27 讲 脾虚证 ·339· 时候我可知道，药房的师傅怕年轻人不会用这个药，给浪费掉，当然也 可以说他有点势利眼。我说生姜用多少？胡老说生姜用 15 克，我说会不 会太辣？胡老也是这么说，你是给她做饭，你是给她配药？所以生姜用 15 克，党参改成 6 克，把甘草改成 6 克，半夏用了 15 克，就这么一个 方子。我说我现在请教了胡老师了，给这个病人说，还是我这 5 个药， 剂量调了调，这个病人将信将疑，那就吃吧，第一天没有明显的效果， 第二天、第三天肚子越来越不胀，肚子胀的程度越来越来轻，吃了 7 付 药，晚上肚子就不胀了，她特别高兴，她说我肚子不胀了，那我要出院 了。她那个时候是四五十岁，我那个时候二十来岁，她把我当成小孩儿， 她说郝大夫，还要好好向胡大夫学习。所以这个剂量的比例给我极深的 印象，而这个病人也给我极深的印象，我现在还记得她的名字，记的她 的样子，所以厚姜半甘参汤是治疗脾虚痰湿阻滞，虚中夹实腹满的一张 很好的方子。我们在使用它的时候，要特别注意它的剂量比例，因此后 世医家说：这张方子是补三消七之法，而用于治疗什么呢？治疗虚三实 七之证。有一天一个同学说，“郝老师，我听了你这个讲课之后，我用厚 姜半甘参汤治疗肚子胀，结果用了好常时间多没有效，你说是怎么回事？ 我说这个人是谁？这个人是我（学生），我说你是什么地方胀？他说这胀， 我说这是肚子吗？这是胃呀！他把胃当肚子胀，我说治胃不应用厚姜半 甘参汤，应当用《金贵要略》的橘枳姜汤，我说你现在没有用治胃胀的 药，你用的是治肚子胀的药，当然没有效了，所以我们要区别清楚，胃 脘胀满，厚姜半甘参汤效果不好，厚姜半甘参汤治疗的就是脐周胀满， 大腹胀满，因为脾主大腹吗，所以他治疗的是脾虚腹胀，而不是胃虚腹 胀，这个我们要区别清楚
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