以外感为经、杂病为纬辨治艾滋病

    2.3.1  aids的内伤杂病证型和外感热病证型本是一体  传统的内伤杂病向外感病的传变没有固定的规律，正如柳宝怡《温热逢源·伏温从少阴初发证治》所云："如果冬不藏精，别无受寒之事，则其病为纯虚，与温病何涉？"［7］而对aids来说，将其整个病程当作整体，由 "杂病证型"向"外感证型"的传变却是一脉相承的，即后期的机会性感染、顽固性发热是不可避免的，都属于本病的基本特征，单纯按内伤杂病或外感热病辨证都不能说明长期的传变规律。

    2.3.2  aids整体上属于伏气温病  aids以急性外感病起病，经过一段时间的潜伏，又以急性热病发病，甚至告终。从发病的前后来看完全符合 "伏气温病"范畴。伏气温病具有一个特点：感邪后伏而不发，待正气亏虚之时发病，而且一旦发病，又如王孟英所说："抽蕉剥茧，层出不穷" ［6］62。应用伏气温病理论可以将这些纷繁复杂的证候联系在一起。"杂病证型"只是伏气温病发病过程中的一个特殊阶段。"杂病证型"反映了正气的受损，"外感证型"反映了邪气的深浅。

    2.3.3  由皮疹和阴火寻找邪气伏藏的部位  "有诸内必形诸外"，皮疹与舌苔是hiv/aids患者的表现在外的两大特征。叶天士认为："斑疹皆是邪气外露之象"［6］76，吴鞠通认为"疹为血络中病" ［5］121，杂病的皮肤病常常先治血，所以皮疹正反映出邪气伏藏的部位在血络。本病"杂病阶段"一派脾胃气虚，五脏不安之"阴火"，按李东垣的观点："火与元气不两立，脾湿下注于肾，元气内虚，阴火由生" ［4］32， 所以元气亏虚是 "阴火"产生的内因，而本病的元气亏虚是由邪气伏藏肾经所致，这是与传统阴火由脾胃气虚产生不同之处，也是与虚劳病纯虚无实的不同之处。综合皮疹与阴火的产生，我们可以推出本邪气特异性的归经在肾经血分，并且有由皮毛外发的趋势。鹅口疮也是本病常见体征，也是邪实的辨证依据。

    3  aids的治则

    传统的杂病由七情内伤、饮食劳倦产生，艾滋病的"内伤杂病证型"是邪气暗耗正气的标象，单治表面的"证"不能截断以后向"外感热病证型"的传变。急性感染期不是单纯的表证，邪已潜入血分，所以单纯的解表也不可能截断以后的传变。待到邪气由血分发出至气分，也不是单纯的气分病，而有营血热伏的根源，故必以清营凉血为截断扭转的重要方法。

    喻嘉言《尚论篇》对温疫治则有精辟论述："上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒" ［8］。喻氏把"解毒"贯穿疫病的始终，正是所谓的辨证与辨病相结合。 "疹者火之苗，火者疹之根"［6］137。皮疹既是本邪气的出路，所以针对皮疹的凉血解毒、辛凉透疹即是针对本邪气的治法，应贯穿始终。

    综上，治疗"内伤杂病证型"当以内伤杂病治则为纲，兼以凉血解毒、辛凉发散，以保存正气、杀灭邪气为要，保存正气以补血养营为要。"外感热病证型"当以六经、卫气营血或三焦辨证理论为纲，兼以益气养营，以截断传变、防止闭脱为急，截断传变以清营凉血、辛凉透邪、填补下焦为主。本病的治疗无纯补、纯泻，此为与传统的内伤外感治法不同之处。

    4  临床应用举例

    病例1：陈某，女，52岁。aids合并丙型病毒性肝炎。患者因"反复面部皮疹2年，体质量下降4月，发热8d"于2007年3月19日收入广州市第八人民医院感染一科。患者入院后查胸片：双肺间质性炎症；经抗感染治疗，体温恢复正常。现症见：面部前胸泛发皮疹，色红瘙痒，面部浮肿，视力模糊，大便干，舌苔两侧黄腻，脉沉。皮肤活检示"符合鲍温氏丘疹病和汗管瘤"。辨证为血中伏热夹脾湿外泛肌肤。治以疏风利湿，凉血解毒。予消风散加女贞子、旱莲草、紫草等药，服10余剂后，皮疹基本痊愈。后开始以高效抗逆转录病毒治疗(haart)。1个月后发现其肝功能明显异常，应患者要求，单用中药护肝，此时患者除轻微手麻外无其他自觉症状，舌暗红无苔，脉沉。辨证为阴虚湿热内伏，治以柔肝健脾，凉血散邪。予一贯煎合枳术汤加茵陈、僵蚕、蝉蜕、旱莲草、女贞子等治疗2个月后天冬氨酸转移酶（ast）由115u/l（1.92×103nmol·s-1·l-1）下降为36u/l（0.60×103nmol·s-1·l-1），谷氨酸转移酶（alt）由153u/l（2.55×103nmol·s-1·l-1）下降为49u/l （0.82×103nmol·s-1·l-1）；丙肝病毒（hcv）rna定量由1.49×108u/l下降为0.65×108u/l，hivrna定量检测结果：＜50copies/ml。