肝性脑病发生机制及诊治进展

    4.1  血氨  正常人空腹静脉血氨为40~70 μg /dl，动脉血氨含量为静脉血氨的0.5~2倍。一般认为测定动脉血氨比静脉血氨更有意义。慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高。急性肝性脑病血氨多正常。对于血氨测定的诊断价值目前仍有争议，但多认为动态观察血氨，对诊断应具有价值，有学者报道血氨不高的患者，多有红细胞内氨的增加。

    4.2  血清氨基酸测定  支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）浓度降低，色氨酸尤其是游离色氨酸浓度增高有助于肝性脑病的诊断。

    4.3  脑脊液检查  压力一般正常，蛋白可能性增高，细胞数正常。谷氨酰胺和精氨酸增多，两者与昏迷程度密切相关。严重肝病时腰穿有一定危险，应慎重。

    4.4  脑电图检查  脑电图的演变与肝性脑病的严重程度一致。利用脑电图，可以早期发现肝性脑病，以便及时采取治疗措施，并且能够判断肝性脑病的治疗效果。肝性脑病早期脑电图的节律弥漫性减慢，波幅增高，由正常的α节律（8~13次/s）变为θ节律（4~7次/s）。更严重的脑电波异常，即δ波（1~5次/s），为ⅱ期肝性脑病的改变。ⅲ期肝性脑病常出现三相波，但三相波常在昏迷期消失。三相波的出现提示预后不良。脑电图的改变特异性不强，尿毒症、呼吸衰竭、低血糖亦可有类似改变。此外，脑电图对亚临床性肝性脑病和ⅰ期肝性脑病的诊断价值较小。

    4.5  脑电诱发电位  是在体外可记录到的由各种外部刺激经感受器传入大脑神经元网络后产生的同步放电反应。根据刺激的感官不同分为视觉诱发电位（vep）、听觉诱发电位（aep）和躯体诱发电位（sep）。vep、aep检查在不同人、不同时期变化较大，缺乏特异性和敏感性，不如简单的心理智能检测。sep诊断亚临床肝性脑病价值较大。

    4.6  心理智能检测  肝性脑病的典型表现为中枢神经系统受抑。最早的阶段在常规临床检查中可能并不明显，但可用心理智能测验发现。伴有智力功能轻微损伤的早期精神和行为改变反映双侧性前脑功能障碍，神经抑制逐步发展，最终在某些病人可致昏迷。常用的心理智能测试方法有：数字连接试验（nct）和韦氏成人智力量表（wais）。由于wais检测较费时，故选择敏感度及特异度高者评定更为实际，其中尤以数字符号试验是wais中最有帮助的测试法。

    4.7  其他  绝大多数学者认为she是肝脏代谢功能异常引起的可逆性神经生理功能障碍，而不是脑的结构异常。但ct、mri检查发现酒精性及非酒精性肝硬化导致的she病人有脑皮质萎缩和脑水肿，此属少数病例的观察，但基本上可以认为脑形态改变也有其意义。急性肝性脑病患者进行头部ct或mri检查时可发现脑水肿。慢性肝性脑病患者则可发现有不同程度的脑萎缩。脑脊液检查可显示谷氨酰胺、谷氨酯和氨的浓度升高，目前少做。血浆氨基酸分析也因较繁琐而在临床应用得较少。磁共振波谱分析和pet的应用还在研究中。

    5  治疗

    5.1  治疗诱因  大多数肝性脑病发生都有明显的诱因：如上消化道出血，大量放腹水，大量排钾利尿，便秘，尿毒症，高蛋白饮食，服用安眠药、麻醉药，感染等。这些诱因是可避免或可治疗的。治疗诱因，避免肝性脑病的发生和进一步发展是最基本的策略。

    5.2  基于氨毒性假说的治疗

    5.2.1  减少氨的产生  （1）饮食指导:肝性脑病患者需控制饮食中的蛋白质摄入量。有肝性脑病病史的病人蛋白质摄入每日不宜超过70 g，但不能低于40 g/d，以免引起负氮平衡。发生脑病时，更应严格控制蛋白质摄入量，能量供给以碳水化合物为主，每日供给热量1200~1600 kcal。但she不必禁食蛋白质。bruijn等对8例短路手术后的she 病人分阶段给予50∶50的动物蛋白及植物蛋白或动物蛋白>90%的饮食。各阶段分别检测血氨，血氨基酸谱，尿3-甲-组氨酸（3-methyl-histidine）及肌醇排出量，24 h大便排出的氨量，并检查脑电图，临床神经病学检查，reitan’s连线试验。结果给植物性蛋白阶段与给予动物性蛋白为主的阶段相比，给植物性蛋白阶段中血鸟氨酸、精氨酸浓度较高，赖氨酸、瓜氨酸较低，呈现正氮平衡。给以动物性蛋白为主的阶段血中丁氨酸浓度较高，甘氨酸较低，尿3-甲-组氨酸排出明显高。因此提出，she管理中应以植物性蛋白或动、植物混合性蛋白饮食结构为佳。ⅰ~ⅱ期患者开始数日应限制蛋白质在20 g/d之内，如病情好转，每3~5天可增加10 g蛋白质，以逐渐增加患者对蛋白质的耐受性。待患者完全恢复后每天每千克体重可摄入0.8~1.0 g蛋白质，以维持基本的氮平衡。ⅲ~ⅳ期患者应禁止从胃肠道补充蛋白质，可鼻饲或静脉注射25%的葡萄糖注射液。（2）灌肠或导泻:人体肠道中的氨50%左右产生于结肠细菌，因此清理肠道是快速而有效的方法。清除肠内积食，积血或其他含氮物质，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，或口服、鼻饲25％硫酸镁30~60 ml导泻。（3）不吸收的双糖:①果糖是人工合成的双糖（乳糖和果糖），人类小肠细胞的微绒毛无分解乳果糖的双糖酶，所以乳果糖不被小肠吸收。起效的初始部位在结肠，乳果糖被结肠菌丛酵解，能增加大便次数，从而减少肠道谷胺酰胺转换成氨或α－酮戊二酸的能力，从而减少氨负荷，降低血氨水平。乳果糖因其治疗有效性和无严重的副作用，长期以来是使用最多的治疗肝性脑病的药物。乳果糖有糖浆剂和粉剂，每日30～100 ml或30～100 g分3次口服，宜从小剂量开始，调节至每日2～3次软便，粪ph值5～6。uribe用体外试验证实乳果糖减少肠道需氧菌数量，降低粪便ph值，降低血氨浓度。近年来亚临床肝性脑病引起人们重视，watanabe［1］经随机双盲临床试验对75例伴或不伴she的肝硬化病人予乳果糖治疗，发现乳果糖能有效改善she病人的心理智能测试结果。基于氨中毒学说和乳果糖的有效性和安全性，有学者建议对tips术后病人和门脉高压的肝硬化病人预防性地常规应用乳果糖。weber研究发现新霉素与乳果糖合用治疗she有协同作用。这种效果在对单独使用乳果糖无效的病人更为突出，而其他抗生素之间无协同作用。②乳梨醇是乳果糖的衍生物，作用机制与乳果糖相似，口服更易被吸收。石虹等［2］对31例亚临床性肝性脑病患者进行随机双盲临床试验发现乳梨醇能有效改善患者的数字连接实验、数字符号实验等心理智能测试结果，缩短体表感觉诱发电位、潜伏时间，且副作用小。salerno对28例亚临床肝性脑病病人用小剂量乳梨醇0.3～0.5 g/kg每周2次治疗5个月，发现治疗后病人pse指数和智力测验明显改善，且无副反应发生，他认为长期低剂量乳梨醇能有效治疗亚临床肝性脑病。taroa k［3］发现用乳梨醇后厌氧菌和乳酸杆菌占肠道细菌总量的比值增加，产氨的细菌和需氧菌占肠道细菌总量的比值减少，同时，肠道ph值下降，排便次数增加，大便多为软便，病人血氨浓度下降，精神状态改善，扑翼样震颤减轻，从而认为乳梨醇是有效的治疗肝性脑病的药物。③果糖和乳梨醇的比较:pai ch等将41例pse病人随机分组，分别接受乳梨醇（21例）和乳果糖（20例）治疗5天。治疗剂量调整至每日2~3次软便。用药前后分别监测每例病人的pse指数和副反应。结果提示乳梨醇和乳果糖治疗pse均有效，且乳梨醇治疗效果略优于后者。且因乳梨醇的口感更好，副反应更少，故更易耐受。两药的剂量均遵从个体化，以保持每天2次软便为宜。