【病例】都是应激性心肌病，讨论侧重点不同（2例报告）

摘 要  休克在重症患者中是很常见的，以往认为心Y)$性休克多源自于急性冠状动脉事件，同时，感染性休克患者也可合并心肌抑顿，导致心源性休克。上述两种情况一旦出现，往往预后不良，但2007年初我们收治了1例心源性休克的患者，并不是由于急性心肌梗死或严重感染等情况所致，更富有戏剧性的是经过支持治疗，该患者的心脏功能在短期内完全恢复。经过文献回顾我们认为，患者应考虑合并了应激性心肌病，该疾病在重症医学领域少有报道，但由于此类患者的心脏功能经过积极干预可在短期内痊愈，此点不同于其他原因引起的心源性休克，故我们应提高对应激性心肌病的认识，早期诊断、积极千预，争取患者的良好预后。

〔关 键 词 ]危重病;休克;应激性心肌病

我科于2 007年初收治了1例患者，在治疗过程中出现了与我们以往治疗该类疾病经验截然不同的情况，现将该病例的诊治过程报道如下。

1 病例介绍

患者 ，女 性，64岁，因突发意识障碍 4h来院。头颅CT示:蛛网膜下腔出血，脑血管造影提示:椎动脉顶部动脉瘤。行栓塞、止血术后收人ICU,既往病史:高血压7年，药物控制血压在130一140/80-90 mm Hg。否认冠心病等病史。人院查体:GCS评分4分，双瞳孔等大等圆，对光反射弱，双侧病理征阴性。呼吸机辅助呼吸。BP 100/60 mmHg, HR 125次/min，律齐。人院血气分析:pH 7.31,Pa02 88 mm Hg, PaC02 36， 珑，BE一8 mmoVL;心电图大致正常;心肌酶CK 223 U/L, CK一MB 14.p,g/L, cTn13.20 pg/L;肝肾功能正常。

考虑到患者存在低血压及代谢性酸中毒，立即进行容量复苏，尽管UP升至12 mm Hg，并加用多巴胺5一巧Wg·kg一'·min一’，但血压仅能维持在90一100/40--50m m Hg,I h 后患者开始出现少尿。因不能除外中枢神经系统原因引起的分布性休克，开始加用了去甲肾上腺素0.1 - 0.5j ig" k g-＇min一，，血压逐渐稳定在120一130/5。一60 mm Hg,脏器灌注改善。

至第2天 上午(即人院30h )，患者再次出现血压进行性下降，去甲肾上腺素加量至1.2 Kgkg-＇" m in-＇，同时联合使用多巴胺5一10p g·kg -＇·min-＇，但血压无明显升高，仅能维持80-90/50一65 mm Hg。查体:中枢神经系统较前无明显变化，双瞳孔等大等圆，对光反射同前。双肺呼吸音清，无湿性锣音。患者平卧，FiOi45％ , Sp O,95％a 。实验室显示，心肌酶升高(CK 943 U/L, CK一MB27.1 W L, cTnl 12.93 wg/L);心电图显示:V2,V,导联T波双向。因患者存在顽固性休克，难以用中枢神经系统病变解释，而心源性休克又显证据不足也不支持低血容量性休克，为进一步寻找原因，立即进行了床旁心脏超声检查提示，左室运动弥漫性减低，仅基底部尚有收缩运动，射血分数仅有15％-18％，未见瓣膜异常及心包积液。

我 们 立 即针对心源性因素，加用了多巴酚丁胺10p g" kg -＇·min-＇ ，同时紧急放置了心脏漂浮导管。血流动力学监测数据示:HR 125次min, ABP127/66m m Hg,C I2 .6 0,PA P4 1/23m m Hg,P AWP22 mm Hg, CVP 15 mm Hg, SVRI 2700, PVRI 193(在去甲肾上腺素1.2 Wg " kg-, -min-＇，多巴酚丁胺10 Wg·kg一’·min一’条件下)。其后的72 h，我们根据血流动力学调整血管活性药物，多巴酚丁胺最大量用至20P ,g" kg -＇" m in-`，去甲肾上腺素0.4Vg " kg-＇ " min-＇，各项血流动力学监测数据基本满意，CI维持在3.0一3.5，各器官灌注情况逐渐改善，未出现任何脏器功能衰竭。

支 持 治 疗 1周后，多巴酚丁胺逐渐减量，至第11天复查心脏超声，较前出现了戏剧性的改变:左室运动功能明显改善，射血分数升至64％a，仅室间隔运动略减弱。病程中心电图的演变主要为胸前导联的T波改变。发病30 h出现Vz,V3导联T波双向，至第6天逐渐恢复。心肌酶谱的演变如图1所示。

图1 心肌酶演变规律

2 讨论

该例 患 者 因蛛网膜下腔出血人院，围术期出现休克，按一般的临床经验很容易想到与原发病有关，最常见的原因是中枢或缺氧引起的分布性休克，最初我们也据此应用了去甲肾上腺素，但第2天患者开始出现顽固性休克，血压不能维持，用中枢及容量因素均不能解释。唯一的异常是心肌酶轻度升高，但这些在危重患者中极为常见，可以用脑出血及低灌注解释，同时心电图检查也不支持心肌梗死。所以，我们很难推断休克是由于严重的心功能异常所致。但随后的心脏超声及心脏漂浮导管检查对诊断和治疗起了决定性的作用，我们开始转向以心功能支持为主。更富有戏剧性的是:在支持治疗十余天后血管活性药物减量，复查心脏超声提示:心肌收缩功能几乎完全恢复正常。

该患 者 病 程中出现的突发且严重的心脏功能改变，以及其最终的改善是我们始料未及的。这与我们临床常见的危重病合并的心肌损伤不同，后者常表现为心肌酶学异常，并伴有心电图的动态演变，常被划人急性冠脉综合征(ACS)的诊断范畴，当这种病变影响到血流动力学时多因合并了较大范围的心肌梗死。而该患者尽管有心肌酶及心电图的轻微异常，但却不符合ACS的演变规律，更不足以解释严重的左室收缩功能障碍。如图1所示，心肌酶的异常以CK为主，高峰出现在54 h; CK一MB尽管也有升高，但始终未超过CK的3％，且峰值出现在第6小时，肌钙蛋白I的峰值出现在第30小时，这些酶学的改变不同于ACS。那么是什么原因导致了患者严重的左室收缩功能障碍，而又能在短期内戏剧性的恢复呢?

我们 查 找 相关报道认为，该患者的病程演变符合“应激性心肌病”，此种疾病与急性心肌梗死不同，它不表现出明显的心电图及心肌酶学演变，但却同样可以导致严重的左室收缩功能障碍，更重要的是它仅仅是一种心肌顿抑，大部分可以在短期内完全恢复，这种疾病被命名为“应激性心肌病，[’〕。

关于 这 一 名词最早的报道是在1991年，Dote等i21认为，心理或躯体应激状态可以诱发一过性左室功能不全，严重者可导致急性肺水肿、致死性心律失常或碎死。左心室造影及心脏超声呈现一种特殊的心肌运动，主要表现为心尖和前壁下段运动减弱或消失，基底部心肌运动代偿性增强，此为其特征性改变。目前，研究认为可能与心肌不同部位对交感神经刺激的敏感性存在差异有关;31。此后有报道14＇称之为takutsub。心肌病。近两年来，关于严重的情感应激可导致心功能异常这一事件在国外有所报道川，而国内对该病的认识稍显不足，同时在躯体疾病诱发此病的报道更是少见。

迄 今为 止 该病的发病机制尚未明确。推断可能与儿茶酚胺对心脏的直接或间接毒性有关。一方面，交感神经张力增高会引起心外膜冠状血管痉挛或者心脏末梢微血管功能异常导致心肌缺血;另一方面，儿茶酚胺可能通过直接作用于心肌细胞，或作为潜在的氧自由基导致cAMP介导的大量钙离子内流，进而导致细胞损害有关161。组织学研究显示，儿茶酚胺还与心肌收缩带炎症细胞浸润及坏死相关川。近来临床研究亦发现，在儿茶酚胺分泌增加的疾病如嗜铬细胞瘤及蛛网膜下腔出血时均发现有心肌收缩带的坏死川。同时人们还发现，该组人群中常出现较高水平的血浆儿茶酚胺浓度，高出正常人7--34倍、急性心肌梗死的2-3倍，但目前交感神经激活和心肌顿抑间的确切关系尚未明确，也许升高的儿茶酚胺水平仅仅是一种伴随现象或者是患者对严重应激的反应，而并非是其根本病因。

我 们 对 该病例进行分析讨论，以期提高医务人员的认识水平。目前，有关本病的报道多是在严重的心理应激下，而在重症医学领域的报道甚少。但危重症患者恰恰又是最经常处于严重的应激状态，据此，推断该病的发病率可能比我们预想的要高，可能有相当一部分患者被归为了急性冠脉综合征而被忽略。此种疾病与心肌梗死等所致的不可逆的心肌坏死截然不同，它是可逆性疾病，大部分患者的心功能可在短期(2周左右)完全恢复。故我们应对其有充分的认识，合理支持治疗，帮助患者度过危险期。

综上 所 述 ，当临床出现下列表现时我们应高度警惕是否存在该种疾病:①有严重的心理或躯体应激因素。②心电图及心肌酶的改变轻微，与弥漫性的、严重的心室运动障碍不匹配。③临床表现类似心肌梗死(胸痛、呼吸困难等)，但冠状动脉造影缺乏冠心病的特征性血管病变，无明显斑块或狭窄。④特殊的左室运动形态(可通过心脏超声或左室造影):心尖和前壁下段运动减弱或消失，基底部心肌运动代偿性增强，不同于急性心肌梗死，后者表现为与冠脉供应血管相一致的节段性室壁运动异常。⑤经支持治疗后，心脏收缩功能可很快改善(2一4周)，很少遗留后遗症。⑥心肌活检主要以炎症细胞浸润为主，心肌坏死轻微。⑦心电图的改变不具有特异性，但可作为一条佐证。大部分病例可在48h内出现QT间期延长、ST段抬高或T波倒置，并且T波倒置可持续数周，甚至心室收缩运动恢复后。但部分患者心电图可以正常。

我们 这 例 患者尽管没有进行冠状动脉造影检查，但其他特点均与上述相符，尤其是心功能的可逆性改变更加支持该诊断。

认识 本 病 的重要意义在于:尽管该病起病凶险，但早期足够的认识、强有力的支持治疗，它是可以完全恢复的。目前认为，该病的治疗除了与充血性心力衰竭相似的利尿、扩血管外，当出现严重的血流动力学异常时，就发病机制而言，应避免大量使用儿茶酚胺类药物(因该病可能与儿茶酚胺大量释放有关)，当应用血管活性药物难以维持循环时，应积极使用机械性辅助装r(如主动脉内球囊反搏)，帮助患者度过心肌顿抑!M’.给心脏功能的恢复提供宝贵的时间。

3 结论及展望

在 重 症 医学领域，我们应提高对应激性心肌病的认识，早期诊断、积极干预，以及借助机械性辅助装置纠正严重的血流动力学异常，可以获得良好的预后。同时，针对发病机制的深人研究，将有助于减少甚至阻断严重应激时心脏意外事件的发生。另外，我们需要进一步研究在针对各种休克的治疗中，外源性给予大量儿茶酚胺类药物对心功能的影响，这将促进我们对休克治疗的全新理念的形成。

附：应激性心肌病一例

 

北京协和医院 作者：石岩　刘大为

 

来源：365心血管网

[关键词] 应激性心肌病；Tako-Tsubo； 心尖气球形综合征； 章鱼罐综合征

患者，女性，82岁。因“间断胸痛16年，加重伴胸闷半天”于2012年8月6日来我院就诊。患者分别于1996年及2008年2次确诊为急性心肌梗死。入院当日凌晨情绪极度激动时出现胸痛，伴胸、闷心悸，无黑朦、晕厥，无意识障碍、肢体活动受限，持续8小时无缓解。于门诊测血压116／62 mm Hg，心率66次／分，律齐，心尖区可闻及2／6级收缩期吹风样杂音。心电图检查示：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，V。一V：导联呈rS型，V。一V。导联呈Qs型，V。一V。导联ST段抬高0．05 mv，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V。～V。T波低平，以“胸闷原因待查”收入重症监护病房。既往有缺铁性贫血病史16年，血红蛋白80—100 s／L；支气管扩张症病史5年；否认高血压、糖尿病、慢性肾脏病等病史。入院体格检查：血压90／50 mm Hg，体型消瘦，半卧位，急性面容，神志清楚，双肺听诊呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿罗音，心率70次／分，律齐，心尖区可闻及2／6级收缩期吹风样杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。实验室检查提示：B型脑钠肽(BNP)2780 ng／L，肌酸激酶(CK)155 IU／L，肌酸激酶同工酶(CK．MB)19 IU／L，肌钙蛋白T(TnT)0．476斗∥L，肌酐(Cr)84 pxaol／L，K+3．71 mmol／L，Na+142 retool／L；超声心动图检查提示室间隔前2／3、左室心尖及侧壁心尖段室壁运动减弱；主动脉瓣略增厚；左室舒张末期内径(LVIDd)41．2mm；左心功能降低，左室射血分数(LVEF)44．8％。入院后患者胸痛持续不能缓解，胸闷气短症状较重，且出现血压下降(血压70—80／50—55 mm Hg)，经静脉持续给予多巴胺维持血压，并行冠状动脉造影检查冠状动脉无严重的器质性狭窄(图1—2)，心室造影于收缩期可见特异性的左心室心尖部球形扩张(图3

～4)。结合患者为绝经后女性，发病前有情绪激动的应激因素，心电图V。～V。ST段抬高，考虑为应激性心肌病、急性左心衰。因患者心功能差，血压低，行主动脉内气囊反搏术(IABP)

及漂浮导管监测血流动力学。30分钟后，患者胸痛症状缓解，给予低分子肝素抗凝，继续多巴胺维持血压，监测血液动力学指标：肺动脉压(PAP)27／13 mm Hg，中心静脉压(CVP)7 mmHg，肺动脉楔压(PAWP)13 mmHg，心脏指数(CI)2．64，心排血量(C0)3．65 L／min。入院第2日患者未再发作胸闷、喘憋症状，多巴胺以每分钟5“g／kg泵入，血压维持在100～110／50—60mill Hg，反搏压105—130 mm Hg，复查超声心动图提示左室弥漫性运动减弱，收缩期增厚率减低，以前壁为著，左室下、后壁基底段运动尚可，左心室舒张末期内径(LVIDd)40．3 mm，左室射血分数(LVEF)47．7％。漂浮导管监测cI 3．34，CO 4．61 L／min较前改善，心电图可见V，一V。导联T波深倒置。治疗后第4天复查超声心动图提示室间隔收缩期增厚率减低，未见室壁运动减弱，LVIDd 39mm，LVEF 51％。治疗后第5天，血压维持在110～125／55—70 ltlm Hg，撤除IABP，并停用多巴胺，TnT降至0．028 ng／ml，BNP 320 ns／L。连续监测心电图均为窦性心律，可

见V，一V。导联T波倒置变浅、低平。2周后好转出院，1个月后复查超声心动图提示各房室内径正常，室间隔及左室后壁厚度正常，二者运动协调，未见节段运动异常，LVEF 62．9％，TnT

0．013 ng／ml、心肌酶CK 56 IU／L，CK-MB 18 IU／L、BNP186 nr／L。患者BNP、心肌酶、TnT及超声心动图左室射血分数动态变化，见表1。

图1冠状动脉造影检查示左冠状动脉无明显狭窄图2冠状动脉造影检查示右冠状动脉无明显狭窄图3左室造影检查示左室舒张期图4左室造影检查示左室收缩期

             表1 心肌酶、肌钙蛋白T和超声心动图左室射血分数动态变化

讨论

应激性心肌病，又称为Tako—Tsubo综合征、心尖部气球样变综合征(ABS)等，1990年由Sato等?首次报道，本病大部分患者发病前均遭受严重的精神或躯体应激，其主要特征为一过性心尖部室壁运动异常，呈气球样变，发病前多有精神或躯体应激事件，l临床表现类似急性冠状动脉综合征，但冠状动脉造影未发现有意义的狭窄病变。本病有以下主要的临床特点：(1)多见于女性，大部分为绝经后女性旧o；(2)发病前多伴有精神或躯体应激表现，如车祸、情绪激动、亲人亡故、急腹症阳1等；(3)出现类似于急性心肌梗死的剧烈胸痛、胸骨后压榨感、呼吸困难等；(4)心电图可出现多个导联sT段抬高表现，类似于急性心肌梗死，同时可合并心肌酶、肌钙蛋白升高；(5)冠状动脉造影证实冠状动脉无有意义的狭窄；(6)左室造影显示心尖部呈球样扩张，心底部代偿性收缩增强，左室收缩期呈典型的“章鱼罐”样改变，故也称为章鱼罐综合征；(7)该病通常预后良好，少数可复发。

本病的发病机制目前尚无统一认识。研究认为，应激性心肌病发病机制可能有以下几点：(1)冠状动脉痉挛：心外膜冠状动脉痉挛和交感神经兴奋导致的血管收缩在应激性心肌病发病中起到一定作用”J。(2)交感神经过度兴奋和血浆儿茶酚胺浓度增高，可能与儿茶酚胺对心肌细胞的直接损伤导致心肌顿抑有关Mj，同时有研究表明，左室心尖部心肌肾上腺素能受体密度增高，导致心尖部心肌对交感神经刺激的反应性强，出现心尖部运动减弱或消失。(3)脂肪酸代谢障碍：Kurisu等_o通过心肌核素检查，发现患者发病早期心尖部室壁运动减弱区脂肪酸代谢明显受损。(4)雌激素水平减低，这是应激性心肌病在绝经后女性中发病率增高的基础。有学者将切除卵巢的大鼠分为两组，1组给予雌激素替代，另1组设为对照组，两组同时复制应激性心肌病模型，发现未予雌激素替代组大鼠应激后心脏射血分数明显下降，另l组则下降不明显哺1。

目前本病尚无统一的诊断标准。有报道认为，该病诊断有2个主要标准和3个次要标准。主要标准：(1)左心室心尖部短暂的可逆的球形扩张；(2)类似急性心肌梗死样心电图改变。次要标准：(1)应激因素；(2)心肌酶学轻度升高；(3)类心肌梗死样胸痛。

本例患者为绝经后女性，发病前有情绪激动的应激诱发因素，随后出现胸痛，数小时不缓解，心电图可见前壁导联sT段抬高，伴有肌钙蛋白升高，超声心动图检查发现节段性室壁运动异常，射血分数下降，急诊冠状动脉造影未见明显狭窄，左室造影提示左心室心尖部球形扩张。根据应激性心肌病的诊断标准及本患者特点，确诊为应激性心肌病。

通过本病例，我们总结如下经验：(1)胸痛鉴别诊断：除注意常见的导致胸痛的疾病，如冠心病一急性冠状动脉综合征、肺部疾病等，对于绝经后女性，在明显的精神或躯体应激因素后，

发生剧烈胸痛、心电图多导联sT段抬高表现，应警惕应激性心肌病这一少见病的发生。(2)影像学检查的临床意义：冠状动脉造影、超声心动图、左室造影对诊断本病有重要意义一o。本例患者尽管超声心动图未提示左心室心尖部球形扩张的表现，但结合入院即刻的冠状动脉造影及左室造影结果，均支持应激性心肌病诊断。(3)治疗方案的选择：药物方面，建议使用B．受体阻滞剂，可能有预防复发的作用。因该病发病过程中有大量儿茶酚胺类物质的释放，应避免使用儿茶酚胺类药物和B一受体激动剂。对于伴有严重血流动力学障碍的患者，可使用IABP辅助。此外，部分患者可出现高度房室传导阻滞等缓慢型心律失常表现，必要时需给予临时起搏器治疗。本例患者在给予IABP辅助治疗后，降低心脏收缩时左室后负荷，增加心肌收缩力，改善心功能，渡过血流动力学不稳定的急性期后，患者心功能、室壁运动异常可在几天内迅速恢复至正常水平。本病通常预后良好，急性期患者进行维持血流动力学稳定、高级生命支持的治疗，对于改善患者预后、降低死亡率有决定性意义。(4)本病有一定复发率，应嘱患者避免应激因素的再次发生，可减少复发。