成无己的经方思想|各家经方

成无己的经方思想

成无己，山东聊摄（今山东聊城县）人，生于1063（北宋嘉祐八年）或1064（治平元年），卒于1156（金正隆元年丙子）或1157（金正隆二年丁丑），享年九十余。靖康之后（1141年），淮河以北广大地区沦为金地，成无己“为权贵掣居临潢”，直至客死此地，故亦称金人。

成无己在医学方面的主要贡献是对张仲景《伤寒论》进行注释和发挥，著作有《注解伤寒论》10卷和《伤寒明理论》4卷。。
张仲景《伤寒论》创立了辨证论治的理论体系，但其文辞简略，义理不彰，后人难以系统地掌握其精神实质。成无已是注解、发挥《伤寒论》的第一家，他参阅《黄帝内经》、《难经》等经典，结合自己的临证体验，对《伤寒论》原文逐条注释，使《内》《难》理论与伤寒证治结合，融会贯通，对八纲辨证、脏腑辨证、营卫辨证、经病腑病辨证等内容详加辨析，为后世注解《伤寒论》开启了先河，更为后人系统掌握《伤寒证》辨证论治的精髓奠定了良好的理论基础

八纲辨证：成无己阐释病机，重视对病证阴阳寒热、虚实表里的辨别，在六经辨证的基础上丰富了《伤寒论》的辨证方法。如对桂枝加附子汤证“遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”成无己注释云：“太阳病，因发汗，遂汗漏不止而恶风者，为阳气不足，因发汗，阳气益虚而皮腠不固也。……汗出亡津液，阳气虚弱，不能施化。……四肢微急，难以屈伸者，亡阳而脱液也。”再如对甘草干姜汤证、芍药甘草汤证的“自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”之症、误治以后诸症及治疗方法成氏注释曰：“脉浮，自汗出，小便数而恶寒者，阳气不足也。心烦、脚挛急者，阴气不足也。阴阳血气俱虚，则不可发汗，……先作甘草干姜汤，复其阳气，得厥愈足温，乃与芍药甘草汤，益其阴血。……重发汗，复烧针，是阴阳之气大虚，四逆汤以复阴阳之气。”可以看出成无己运用阴阳辨证的方法对某些症状进行阐释。


在对“发热”一症的论述中，成无己认为：“有谓翕翕发热者，有谓蒸蒸发热者，此则轻重不同，表里之区别尔。所谓翕翕发热者，谓若合羽所覆，明其热在外也，故与桂枝汤发汗以散之。所谓蒸蒸发热者，谓若熏蒸之蒸，明其热在内也。”说明从发热的不同表现特点，可以辨别其表里属性。对“自汗”一症，成氏阐释云：“然自汗之证，又有表里之别焉，虚实之异焉。若汗出恶风，及微恶寒者，皆表未解也，必待发散而后愈。至于漏不止而恶风，及发汗后恶寒者，又皆表之虚也，必待温经而后愈。诸如此，皆邪气在表也。若汗出不恶寒者，此为表解而里未和也。”说明对于“自汗”又当分辨其表里虚实。


对原文“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”成无己认为：“湿家下后，舌上如苔者，以丹田有热，胸中有寒，是邪气入里，而为下热上寒也；此伤寒邪气传里，而为下寒上热也。胃中有邪气，使阴阳不交，阴不得升而独治于下，为下寒腹中痛；阳不得降而独治于上，为胸中热，欲呕吐。与黄连汤，升降阴阳之气。”从而提出了“下热上寒”证、“下寒上热”证的鉴别。对原文“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。”成无己注释云：“阳病下利便脓血者，协热也；少阴病下利便脓血者，下焦不约而里寒也。与桃花汤，固下散寒。”提示下利便脓血的寒热属性。在对原文“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”的注释中，成氏又提出了表里寒热的鉴别，即“身热欲得衣者，表热里寒也；身寒不欲衣者，表寒里热也。”


诸如以上有关阴阳、表里、寒热、虚实之八纲辨证方法，《注解伤寒论》、《伤寒明理论》中比比皆是。对于八纲辨证，成无己最突出的贡献为首提“半表半里证”。

仲景《伤寒论》并无“半表半里证”之词，仅在原文186条小柴胡汤证中提及“半在里半在外”。成氏首提“半表半里证”是在对原文“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。”注释中，成氏云：“病有在表者，有在里者，有在表里之间者。此邪气在表里之间，谓之半表半里证。”认为病位在表里之间者即为“半表半里证”，并对此证的表现作了详尽的阐述，曰：“……邪在半表半里之间，未有定处，是以寒热往来也。……止言胸胁苦满，知邪气在表里之间，未至于心腹满，言胸胁苦满，知邪气在表里也。默默，静也。……默默者，邪方自表之里，在表里之间也。……不欲食者，邪在表里之间，未至于必不能食也。……烦喜呕者，邪在表方传里也。邪初入里，未有定处，则所传不一，故有或为之证。”对于半表半里证的表现，成氏还认为如“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温”、“睡而汗出者，谓之盗汗”、“如结胸心下痞硬者，少阳里病也”、“胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦”、“呕而发热”等均为邪在半表半里之间的表现。而在《伤寒明理论》中，对“发热、寒热、盗汗、胸胁满、舌上苔、咳、呕吐、自利”等症状的阐释时，均提及“半表半里”，说明在这些症状的产生原因中，邪在半表半里是其中之一。


成无己认为六经以“少阳太阴为在半表半里”，《伤寒论》中的小柴胡汤证、少阳病、柴胡桂枝干姜汤证均为半表半里证，其云“邪在半表半里之间，为柴胡证”、“少阳为在里，即是半表半里证”。关于半表半里证的治疗，成氏认为：“邪在半表半里，则不可发汗。……与小柴胡汤，以除半表半里之邪。”

成无己对半表半里证的阐述，对中医理论的发展起了重大推进作用，至今《中医诊断学》将半表半里证作为一个重点证型来讲述。


脏腑辨证：成无己重视从脏腑角度对《伤寒论》进行注释和发挥，《伤寒论》涉及脏腑的内容不少，但大多只用来说明部位，如“心下痞”、“心中悸”、“热结膀胱”等。而涉及脏腑生理病理的内容并不多，仅见于“阳明之为病，胃家实是也。”“伤寒腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也。”“伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也。”“跌阳脉浮而涩，浮则胃气强。”“若脐上筑者，肾气动也”等数条。而成氏则非常重视从脏腑的生理病理角度对《伤寒论》原文进行注释和发挥。

如对原文“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两。”成无己注释：“烧针发汗，则损阴血，而惊动心气。针处被寒，气聚而成核。心气因惊而虚，肾气乘寒气而动，发为奔豚。……肾气欲上乘心，故其气从少腹上冲心也。”认为奔豚的产生是由于心气虚，肾气乘虚上冲而导致。而对“欲作奔豚”之茯苓桂枝甘草大枣汤证，成无己亦认为此属“心气虚而肾气发动”。可以看出成无己对“奔豚”及“欲作奔豚”是从心肾水火既济的生理功能失调角度进行解释的。另外，成无己遵《内经》“汗为心之液”的观点，对发汗后出现某些症状，认为乃心虚所致，如“汗者心之液，汗家重发汗，则心虚恍惚心乱”、“汗大出者，亡其阳。汗者，心之液。亡阳则心气虚，心恶热，火邪内迫，则心神浮越，故惊狂，起卧不安”等。可以看出心气虚常见的表现为“心悸”、“惊狂”等。


成无己认为少阴病即是肾之病症。如对原文“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。”成无己注释：“少阴，肾水也。青，肝色也。自利色青，为肝邪乘肾。……以肾蕴实邪，必心下痛，口干燥也，与大承气汤以下实邪。”认为少阴即肾，并讨论了肝与肾子病犯母病症。另外还从“少阴肾水而主骨节”角度讨论了“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”的原理；从“肾虚水燥，渴欲引水自救”角度解释少阴病之自利而渴；从“肾为生气之源，呼吸之门”角度阐述“少阴病，六七日，息高者，死”的机理乃“生气断绝也”；从“肾主水，肾病不能制水，水饮停为水气”角度讨论真武汤证；认为“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之”的原因为“邪热已甚，肾水干也”，必须及时使用“大承气汤下之，以全肾也。”可以看出成无己对少阴病诸症的讨论往往是从肾的角度进行的。


成无己认为太阴病为脾之病症。如对原文“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。”的注释：“太阴，脾也，主营四末。太阴中风，四肢烦疼者，风淫末疾也。”并遵《内经》“脾恶湿”之意，阐释某些发黄之症。如对原文“伤寒，发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里，不解故也。”成无己注释曰：“发汗已，身目为黄者，风气去湿气在也。脾恶湿，湿气内著，脾色外夺者，身目为黄。” 对《辨痉湿暍病》原文“湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如似熏黄。” 成无己注释：“身黄如橘子色者，阳明瘀热也。此身色如似熏黄，即非阳明瘀热。……此一身尽疼，非伤寒客热也，知湿邪在经而使之，脾恶湿，湿伤，则脾病而色见，是以身发黄者，为其黄如烟熏，非正黄色也。”指出了湿邪困脾而致发黄的特点及机理。


对于肺生理病理的运用，成无己常用来阐释“咳”、“喘”等症。如对于小青龙汤证“干呕发热而咳”，他认为属“水寒相搏，肺寒气逆”；对于“发汗后，饮水多，必喘，以水灌之，亦喘。”他认为“饮水多喘者，饮冷伤肺也；以冷水灌洗而喘者，形寒伤肺也。”故“咳”、“喘”乃肺之病症。

可见，成无己在注释发挥《伤寒论》的过程中非常重视脏腑辨证，大部分病症都从脏腑生理病理角度进行阐发。


风寒营卫辨证：成无己在重视脏腑辨证的同时，还非常重视风寒营卫辨证，并在《注解伤寒论》中首次提出了“风伤卫、寒伤营”的观点。

“风伤卫、寒伤营”的观点首见于《辨脉法》中“寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒。风则伤卫，寒则伤荣。荣卫俱病，骨节烦疼，当发其汗也。”成无己对《脉经》“风伤阳，寒伤阴”进一步阐发云：“卫为阳，荣为阴，风为阳，寒为阴，各从其类而伤也。”故“风伤卫、寒伤营”。并运用此观点解释某些病症。



如“发热，汗出，恶风”是卫中风的表现，“以卫为阳，卫外者也，病则不能卫固其外，而皮腠  ，故汗出而恶风也。”“病常自汗出”也是风伤卫的表现，由于“卫受风邪而荣不病者，……卫既客邪，则不能与营气和谐，亦不能卫护皮腠，是以常自汗出。”“汗出，短气，恶风不欲去衣”亦是风在表，“风胜则卫气不固”的表现。总之，“风伤卫”的典型表现为“汗出、恶风”，这是由于风邪的致病特点之一为“风性开泄，易袭阳位”，侵犯人体后最易影响卫气“司开合”的功能而表现为“汗出、恶风”之症。


而“恶寒，体痛，呕逆”为营伤寒的表现，由于“荣虚者恶寒”、“血病者则痛”、“寒令气逆”所致；“头痛，身疼，腰痛以至牵连骨节疼痛，无汗”是寒并于营，太阳经营血不利，人之毫毛毕直，皮肤腠理闭塞所致。故“寒伤营”的典型表现为“无汗、恶寒、疼痛”。这亦是由寒邪“主收引，主凝滞，易伤阳气”的致病特点所决定的，寒邪侵犯人体后则首先影响卫气“司开合”的功能而表现为“无汗”，进而影响卫气“温分肉”的作用而表现出“恶寒”，最终深入营血，影响营血的运行则产生疼痛的症状。


“风伤卫、寒伤营”并不意味着风邪侵袭人体只伤卫气，营血不受影响；而寒邪侵袭人体是伤营血，而卫气不受影响，故又有“风则伤卫，寒则伤荣，荣卫俱病”之说。更何况风寒之邪不能截然分开，所以成氏在解释大青龙汤证“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者”云：“此中风见寒脉也。浮则为风，风则伤卫；紧则为寒，寒则伤荣。荣卫俱病，故发热恶寒，身疼痛也。风并于卫者，为荣弱卫强；寒并于荣者，为荣强卫弱。今风寒两伤，则荣卫俱实，故不汗出而烦躁也。”

成无己首次提出的“风伤卫、寒伤营”观点有其一定的辨证意义，其内涵是比较丰富的，是经过综合考虑病因、病人体质及病症表现后而得出的结论。为后世“三纲鼎立”之说的形成奠定了基础，并由此也引起了后世伤寒学派的争鸣。


经病府病辨证：成无己注《伤寒论》，虽忠实原著，以六经为序，但他认为《伤寒论》六经即《内经》所说经络之经，经络与脏腑相连，故于某些六经病中提出了经病、府病之说。府病在《注解伤寒论》有两个含义：一为邪气入于阳明胃肠即称府病，如“邪自太阳经传之入府者，谓之太阳阳明”、“邪自阳明经传入府者，谓之正阳阳明”、“邪自少阳经传之入府者，谓之少阳阳明”等；一为六经病邪气随经入于相应之府而成府病。


如在对原文“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤方。”可以看出，成无己将太阳病分为两类：邪气在经者，为太阳经病；随经入府者，为太阳府病。而在对抵当汤证原文“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之”的注释中，成无己再一次提及经病、府病，他说：“太阳，经也。膀胱，府也。此太阳随经入府者也。”


再如对经文“正阳阳明者，胃家实是也”成无己注释曰：“邪自阳明经传入府者，谓之正阳阳明”，说明阳明病亦有经病和府病的不同，邪气在经为经病，邪气入府为府病。如成氏对“阳明脉大”的解释为：“阳明气血俱多，又邪并于经，是以脉大。”对“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时。但浮者，必盗汗出”的解释为：“浮为在经，紧者里实。脉浮而紧者，表热里实也，必潮热，发作有时，若脉但浮而不紧者，止是表热也，必盗汗出。盗汗者，睡而汗出也。阳明病里热者自汗，表热者盗汗。”可以看出此证为阳明经府同病之症。


成无己虽然只提出太阳、阳明之经病、府病，但对后世经、府证的形成却有肇始之功，如后世方有执扩大了太阳府病的范围，将五苓散证亦归入太阳府病；尤在泾总结出太阳府病有血结和水结的不同，并指水结治宜五苓散导水泻热，血结治宜桃核承气汤、抵当汤导血除热。