试论桂枝去桂加茯苓白术汤(2014-03-15 07:48:29)
中医的根本是阴阳，但是无论是理论还是临床基本都脱离了阴阳，这是导致中医没落、修道者多于牛毛得道者少于麟角根本原因。《伤寒论》第28条“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。桂枝去桂加茯苓白术汤去桂还是去芍之争，其实就是不明阴阳所致，去桂与加桂互为阴阳，去芍与加芍互为阴阳，去桂与去芍互为阴阳，如此而已。
《医宗金鉴》认为：“桂枝去桂当是去芍药之误，因为头项强痛的表证还在，去桂则无力解表”。此说是因为不明阴阳互根互用之理。机体出现疾病是因为机体出现了正邪交争，人死了，一切病症都随之消失，是邪消失了吗？不是！消失的是正邪交争。西医的治疗思路就是驱邪，抗生素是西医一大法宝，但无法解决耐药问题，所以，有人说，多年以后，因耐药问题将无抗生素可用。好比一个好吃懒做的人，若不能自己振奋，无论帮组他多少金钱也无法令其真正脱贫。而中医治疗思路是恢复正的正常功能，正确的思路是找到正发生异常的所在，帮其恢复正常。正的正常功能恢复正常，则邪不驱自散。桂枝去桂加茯苓白术汤的病机为:太阳阴虚并阴阳不调和。无汗、小便不利者，阴虚所致，阴虚并阴阳不调和致阳无阴制为独阳，故发热，仍头项强痛者，阴虚兼热所致，桂枝去桂过于阴柔，太阳为寒水，故加茯苓白术驱湿畅通气机。典型脉诊：浮、细、长、缓，属虚脉。细者，阴虚之象。长者，无阳虚之象。缓者，阴阳互根互用，阴虚致阳无所用，故脉反缓。阳无所用而郁，故脉浮。此处“证”当与葛根汤鉴别。葛根汤亦项强无汗，其脉浮、紧、数，证兼恶寒身痛。“脉”当与桂枝加葛根汤鉴别。桂枝加葛根汤脉浮紧缓，有紧之象无细之象。
证与脉乃是同一机体的两种不同表现，共同之处在于：阴阳虚实之理相同。脉乃机体阴阳虚实的综合的、整体的、真实的表现，而证有标、本、真、假的差异，故只有用阴阳虚实之理，将脉证很好地结合，才能保证中医的治疗效果。
补记：1、桂枝去桂加茯苓白术汤也是治疗风温的一个方子。将风温条文与桂枝去桂加茯苓白术汤条文合参自明。
2、黄芩加半夏生姜汤可以看做桂枝去桂加半夏黄芩汤，与桂枝去桂加茯苓白术汤有何异同？桂枝去桂病机为太阳阴虚兼阴阳不调和，故脉浮缓细长，加半夏黄芩，偏邪胜阳郁，故黄芩加半夏生姜汤脉偏紧实而有力，桂枝去桂加茯苓白术汤偏虚而无力？存疑待考！
桂枝去桂加茯苓白术汤医案附后（脉证全面的医案才是值得学习探讨的好医案）
1、陈慎吾先生曾治一数年低热患者，主要证候就是翕翕发热、小便不利。他用本方原方治疗，只用了两三剂，就热退病愈了。此案，有证无脉，参考价值不大。
2、女，6岁，发热无恶寒无汗出、咳嗽半月。口服、肌注、输液均几无效果。睡后喉间可闻及痰鸣音，偶有呛咳，晨起后阵咳，痰量很少稀薄白痰。
舌诊：舌淡舌尖略红苔薄白。
脉证：脉略数80次/分浮细长。
听诊：双肺听诊可闻及少许湿罗音。
病机：太阳阴虚兼少阳有热。
方剂：黄芩汤合桂枝去桂加茯苓白术汤 黄芩9白芍9炙甘草6生姜9大枣12个切白术9茯苓9一剂水煎服。热退咳止。热退后患儿出现嗜睡，到市医院儿科检查，未见异常。第三日后，患儿一切恢复正常。半年后随访，未再感冒发热、嗜睡。（黄芩汤脉浮细长数，桂枝去桂加茯苓白术汤脉浮细长缓）
3、男，38岁，冬日发病，感右小腿后侧、足外侧冰冷刺骨，而足趾、足背却无冷感。
舌诊：舌淡苔薄白。
脉诊：浮、细、长、缓，70次/分。
辩证：小腿后侧、足外侧病位之标为足太阳膀胱经，冰冷刺骨病性之标为阳虚。其脉浮长，无阳虚之象，况且，足趾并无冷感。依据阴阳互根之理，脉证相合，辩为：太阳阴虚兼阴阳不调和。阴虚致阳无所用，故本为阴虚，其标反表现为阳虚。（条文，发热无汗，上身为阳，下身为阴，阳浮于上而不降，故小腿冰冷亦在情理之中）
方剂：桂枝去桂加茯苓白术汤 白芍9 炙甘草6 生姜9 大枣12个切 茯苓9 白术9 二剂水煎服，痊愈，随访二年，无复发。
4、女儿，8岁，晨起阵咳，咳少许稀白痰，刚入睡时可闻及喉间有痰鸣音，偶有呛咳，余无不适。
舌诊：舌淡苔白。
脉诊：浮、细、长、缓，72次/分。
辩证：呼吸时喉间痰鸣音，第一点表明，标有湿邪，第二点表明，与呼吸有关，其病位之标与太阳、阳明有关（呼吸者，宣发与肃降）。晨起阵咳，宣发不利，排除阳明。结合舌诊、脉诊，辩为桂枝去桂加茯苓白术汤。（这是当时伤寒论刚入门时的思路，主要是六经大意、标本和欲解时，那时阴阳虚实之理尚未能融会贯通）
病机：太阳阴虚兼阴阳不调和。
方剂：桂枝去桂加茯苓白术汤 白芍9 炙甘草6 生姜9 大枣12个切 茯苓9 白术9 一剂水煎服，痊愈。
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