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北京协和医院（西院） 徐南图 来源：365医学网
前言
我从医60多年，迄今我仍每周出三个半天门诊，有机会在家乡为乡亲们提供服务，兼做些超声心动图检查，很是开心。门诊工作之余，边学习、边结合自己的感受写了个“随想笔记”，我愿把它续篇上传在心血管网上，与同道们交流，恳切希望能得到同道们的指正和批评。
医学篇
1 什么是医学？
我毕生从事临床医学工作，但长期以来，我对于什么是医学这一问题的认识是模糊的。在大学招生简章上医学专业被列入理科类，而非文科类。一般人都认为医学是科学。我国有一个医学科学院。辞海认为医学属于自然科学。我也一直理解医学是一门自然科学。从事医学活动60多年的实践提示，我这样的理解是不全面的，甚至是错误的。
自然科学的六大基础学科是数学、天文学和天体物理学、地球科学和空间科学、物理学、化学以及生命科学，医学一般认为是属于生命科学。其实，则是六大基础自然学科及其分支的综合和结晶。医学的进步建立在所有其他自然科学的成就基础之上，但医学不仅仅是一门自然科学。
2 科学和医学
通常科学包括自然科学和社会科学。自然科学的任务是研究事物本身是什么？它的客观规律是什么。社会科学是研究人与自然、人与人之间的关系是怎样的，应该怎样的。
科学的研究对象是一切无生命和有生命的以及自然的和社会的各种事物。科学常常借助于实验来研究事物的定律、公式、理论和客观规律等等。科学的目的是理论上的，而不是实践上的。科学本身不承担任何为研究的对象谋利益的义务。科学家只是试图对于研究对象知道些什么，而不是为研究对象作些什么。科学本身与宗教、民族、家庭、社会、国界、伦理、法律、政治和道德等都没有直接的联系。但是，当科学为谁所用、为谁服务的时候，科学本身就与宗教、民族、家庭、社会、国界、伦理、法律、政治和道德等都有直接或间接的联系。
其实，医学只是包含自然科学，但本身不单单是科学或自然科学。尽管医学也建立在自然科学知识的理论基础之上，也具有一般科学的特征，包括研究人体的组织、胚胎、生理、病理等定律、公式、理论和客观规律以及在具体人体上进行类似的“实验”，即诊断和治疗等。但医学的诊断和治疗的实验性质和科学的实验有极大的不同。医学的目的不仅是理论上的，而且更重要的是实践上的。医学本身主要任务就是承担为自己的研究对象，即病人谋利益的义务。临床医学家不仅仅试图从自己的对象——病人那里知道些什么，而且必须还要为病人做些什么。因为医学的对象是人，因此，医学与一般科学的本质差别在于医学与伦理、宗教、民族、家庭、社会、国籍、法律和道德等有密切联系。医学需要遵循伦理、道德和法律，需要深入了解对象、即病人的宗教、民族、家庭、社会和国籍背景，个人生活、经历、疾病史和心理状态等个体的具体情况以及病人的家庭和社会角色等对于疾病发生、发展和治疗过程的影响。其次，医学的“实验”，即诊断与治疗的极端个体化和异质化和科学家在实验里的实验对象、材料和数据的相对同质化截然不同。科学家的实验具有极大的客观性、规范性和可重复性，但医生的“实验”，即诊断与治疗具有极大的主观性，非规范性和缺少严格的可重复性。可以想象，不同的医生对于同一个病人的检查和治疗方案决不会是完全相同的。因此临床医学不完全属于自然科学范围，医学不是单纯的科学或自然科学。或者说医学不是一门通常意义上的科学或自然科学。
3 再谈什么是医学？
现今，将医学归划于自然科学，属生命科学范畴。实际上，医学与数学、物理、化学等自然学科完全不同；与动物、植物等生命学科也有很大差异。我认为医学和所有的自然科学、人文科学和社会科学及其分支都有着千丝万屡的联系。数学、物理学、化学、生物学，任何一个自然科学及其分支都和医学密切相关。同样，心理学、经济学、社会学、美学、哲学、行为学、艺术学和伦理学、道德学、法律学、社会老年学等任何一个社会学科以及人文学科及其分支也都和医学密切相关。自然科学、人文学科和社会科学既有各自独立性一面，又是互相渗透、互相依赖、互相矛盾的一面。是你中有我，我中有你的统一体。医学既不是一般意义上的自然科学，也不是一般意义上的社会科学，医学中的某些学科既不属于纯自然科学，也不属于纯社会科学，它是兼有自然科学和社会科学的一门中间科学。但毋庸讳言，医学的基础建立在自然科学之上。总之，医学是研究人的科学，是各种科学和学科知识的全部成果的综合和结晶。可以想象，如果医学离开社会科学和以人为本的人文学科，医学就不能说是一个真正意义上的医学。可以说，医学是源于人文，又落实于人文的特殊科学。简单地说，医学是一门人的科学。医学的进步是建立在所有自然科学、人文学科和社会科学的进步之上的。自然科学、人文学科和社会科学进步在前，医学的进步随之在后。自然科学、人文学科和社会科学的成果和进步推动了医学的进步。因此，医学水平总是滞后的。这也不足为奇，因为医学实践的主体是人——医生和病人。而人，包括人的机体和心理是世界上最复杂，最奥秘的。目前，所有的上千个学科，几乎都与研究人和医学有关。医生的任务既要认识自己，又要认识病人。人类发展史以来，人类认识人的自身和别人方面，尽管取得很大成果，但迄今，我们对于自己和别人的认识仍然是十分贫乏的。难怪前任世界卫生组织总干事曾说：“人类死于愚昧”。人类离开真正认识自己、认识别人还很遥远。任何事物的认识都是永远无穷尽的。在认识人，包括认识自己和病人的问题上尤其突出。认识人将是一个永恒的，只能是逐步接近而却永远无法完全达到彻底认识的目标。这不仅因为人的极端个体性、复杂性和神秘性，而且还由于人体不断地受到自然界和社会界的外在影响，以及人体内在的小宇宙，即人的躯体和精神世界又不断地在变化着。因此，要完全彻底地认识一个具体的人，包括认识病人和自己是一件极其困难的事。科学家的工作是从比较简单得多的、从个别或许多事物中进行抽象和概括；而医学家的工作在某种程度上也是一种抽象和概括。科学往往借助于实验；医学家的工作，包括诊断和治疗在一定程度上也是一种实验。只是科学家的实验对象和医学家的实验对象截然不同。由于实验对象，即人体的奥妙和复杂性，医学家的可错性机率远远大于科学家。由于病人的独一无二的极端个体性特点，医学家犯错误的可能性几乎是不可避免的。
4 循证医学
医生面对一个病人的时候，临床上，既往长期以来的经验是，接受上级医师的指导、查阅教科书或零星的文献或由多位医师讨论来拟定诊断和治疗方案。进入21世纪后，过去长期以来的传统方法已不适应于当前知识更新加快、计算机和互联网的普及、病人及其家属知识水平的提高以及医疗纠纷日益增加等新的形势。医疗纠纷的原因很多，其中，医师为什么选择某种疗法，往往是被质疑的一个方面。为了应对可能发生的纠纷，适应时代的要求，使诊治决策科学合理、安全有效并节省费用，遵循循证医学来制定治疗方案是当前和今后的一种趋势。
80年代以来迅速发展的大规模随机、设对照组、多中心，有较长时间跨度的临床试验是循证医学的基础。循证医学，即遵循证据的医学，是指对病人的诊断、预后判断、治疗、预防、康复等决策应建立在当前最佳临床研究证据、最佳临床技能和经验以及病人的实际需求三者结合的基础之上。当今，一致认为，循证医学能比较客观地作出了预后评估，并推荐了一些疗效确切的治疗措施。如肯定了小剂量阿司匹林、他汀类药物在预防动脉粥样硬化，心、脑血管病中的价值。明确了在黄金时间内冠状动脉介入或溶栓治疗对急性心肌梗死在内的急性冠脉综合症的治疗价值。限制或摒弃了一些无效、甚至是有害的治疗措施。如70年代，临床上常规应用利多卡因防治急性心肌梗死病人的室性心律失常，指望减少恶性心律失常和猝死率。临床试验结果却证明，利多卡因组增加死亡率。自后临床上，不再提倡在治疗急性心肌梗死中使用利多卡因防治室性心律失和预防猝死。心律失常抑制试验（CAST）证实，伴有室性心律失常的急性心肌梗死病人应用抗心律失常药物，尽管室性心律失常能被有效地减少，但最后结局，不仅不能降低死亡率，而且反而会增加死亡率。目前在急性心肌梗死、心脏扩大和心脏功能衰竭等病人中禁用或慎用抗心律失常药物，尤其是Ic类抗心律失常药物。安利农、多巴胺确实具有暂时改善心力衰竭病人的症状的效果，但被证明增加慢性心力衰竭病人远期死亡率。目前已不主张在慢性稳定的心力衰竭病人中应用安利农或多巴胺。硝苯地平等第一代短效钙离子拮抗剂曾经被广泛地用于治疗高血压，并曾经被推广用于治疗急性心肌梗死、不稳定性心绞痛和心力衰竭。90年代中期，循证医学和荟萃分析证明，短效硝苯地平虽可降低血压，但增加急性心肌梗死及其死亡的危险，剂量越大，危险越明显。自后不再在高血压、心肌梗死、心力衰竭以及不稳定性心绞痛中使用短效硝苯地平。 总之，大规模随机临床试验的循证医学大大提高了我们的临床治疗水平。循证医学是医学发展史上一个飞跃性进步。临床医学逐步从长时期以来以经验为基础的临床医疗模式转变为以证据为基础的循证医学模式成为今后大势所趋。循证医学的实验和发展处于方兴未艾、不断地完善和改进之中。循证医学的新模式充分体现了科学治病的概念，科学治病不仅有效，而且省钱。
尽管循证医学否定了一些临床经验，但不能说所有临床经验都是错误的。恰恰相反，许多临床经验仍旧是非常宝贵的。也不能说所有从临床试验中得到的循证医学都是准确无误的。从目前所进行的数百个大型临床试验的结果来看，不少的临床试验之间却存在互相矛盾的结果。可见，大型临床试验的设计方面，包括样本的数量，对象的选择，统计分析的方法等等都存在值得进一步讨论和优化的空间。其实，基于医学本身的特点，临床试验在内的各种实验完全不同于任何其他科学的实验。医学实验的对象——病人的极端个体化和异质性决定了大规模随机临床试验的循证医学的结果只能具有相对性意义。即使“最严密”的设计的临床试验的循证医学的结论也不可能适用于每一个病人。因为，临床试验所选择的对象是特定的，有具体规定的。而我们在临床上所遇到的病人则是非常个体化的，往往并和临床试验中的对象不是完全相同的。因此，当前世界各国在编制各种疾病指南的时候，在重点参考有影响的大型临床试验结果的同时，还要结合专家们个人的临床经验。尽管，各种指南在参考大量有关大型临床试验证据以外，已经结合了制定者的独特的宝贵临床经验，但指南仍然不是一个指令性文件，只能作为重要的指导性文件。临床医生仍应结合病人的具体情况和自己的经验来灵活贯彻指南。主持大型临床试验的学者们，在分析结果时也不能绝对除外在某种程度上对于试验结果的分析存在个人偏倚的可能性。最后，当前国际上大型临床试验多数受到大型药厂的资助，在市场经济的大环境背景下，商业行为等因素对于临床试验结论和对于某一药物疗效的评价受到干扰的影响也不能不加以考虑。最后，在某个疾病的治疗中，最佳的治疗药物和方法将是与时俱进的，不可能仅仅通过一个或几个大型临床试验所能完全、彻底地完成的。这也毫不奇怪，现实中，各种疾病的指南总是在历经数年后不断地更新和修改。事物的认识总是在逐步地深化，医学尤为突出。应用新的、更好的证据来修改、推翻或代替以前的证据的事，不但在以前，而且在今后，也完全可能会继续发生的。
证据的质量是循证医学的关键。质量包括临床试验设计的合理性、结果的真实性和无偏倚性等。目前关于治疗研究的证据按质量的高低依次分为五级：1级：来自所有随机对照试验的系统评价和（或）荟萃分析。2级：来自单个的样本量足够的随机对照试验。3级：来自设有对照组但未用随机方法分组的研究。4级：来自无对照的系列病例观察。5级：来自专家的意见。 国际上相关学者公认随机对照试验(RCT)的系统评价及其结果是证明某种疗法的有效性和安全性的最可靠的依据，即金标准。 临床防治指南（简称指南）是在复习和评价现有临床证据的基础上制定的指导性或推荐性意见。指南是连接研究证据与临床医疗实践的桥梁。推荐意见的级别一般分为级别A，包括证据级别Ia(根据多个随机对照试验的系统评价)或Ib(31个随机对照试验的系统评价)；级别B，包括证据级别IIa(根据至少1个设计很好的非随机对照试验)和级别IIb (根据至少1个设计很好的非随机对照试验)；级别III (根据至少1个设计很好的描述性研究)和推荐意见级别C，等同于证据级别IV(专家或权威的经验和意见)。 5 中西医结合
我十分赞同实行中西医结合。中医的优点是重视整体，西医的优点是偏向重视局部。中医重视经验，西医重视理论、客观资料和证据。中医的治疗处方有主、有次，重视“君、臣、佐、使”，重视综合性治疗。西医的处方一般偏重于君，较少考虑臣、佐、使，直至晚近才开始强调重视综合性、个体化治疗的观点。发扬中西医各自的长处，结合在一起，有利于取长补短，相得益彰，提高疗效。我在1973年响应周总理关于“西医要学习中医”的号召，脱产学习中医一年，以后又在医士培训班讲授中医脏腑学说，并和本院中医科主任姜淑芳主任合作，花了近一年的业余时间，合编了一本“内科常见症状辨证论治”小册子，打下了中医的一定基础。自后，我不时地在门诊为久咳不愈、舌苔厚腻、消化不良、植物神经失调等亚健康病人开中药方子治病，时常取到意想不到的较好疗效。每年入冬季节，我还给少数病人开中药膏方，深受部分病人欢迎。我深刻领会，中医有关整体性调理和有关功能性失调的治疗经验是西医所不及的，确实是中国的特色和专利。但我一般较少采用市场上的成药。我对于在市场经济的大环境下，目前市场上中成药的质量是否可靠存在疑虑。我偏爱给病人开汤药处方，认为既可有针对性，而且也有较好的质量保证，有利于提高疗效，还可给病人节省花费。在理论上，名之为“中西医结合”，实际上是各取中西医之长，仅仅限于中西医并用而已。由于两个体系相差甚远，要做到真正的结合，还须有很长的道路要走。
6 临床医学的特点
6.1 医学的目的是为了诊断、治疗、预防、控制疾病，恢复、维护和增强人们的健康，改善人们的生活质量、并延长其寿命。
6.2 医学的对象是人，单个人或人群 ，无论是单个人或人群都具有非常个体化的特点。
6.3 医学的方法是综合的，他凝聚着几乎所有其他所有科学所获得的成就，无论是数学的、自然科学的、社会科学的、人文学科的，还是工程技术的。
6.4 医学是由自然学科、社会学科和人文学科在内的多门学科和多种实践在医学的理论和应用中互相综合、交叉和渗透所形成的一门具有极其独特的异质的综合性、边缘性学科。
.医学需要通过诊断、预后判断和治疗行为，在实践中不断地验证、完善或发展医学的理论。诊断和治疗病人的最终结局是检验医学科学理论和实践的唯一标准。
7 医学的代价
医学的进步建立在基础医学的研究成果和大量临床医学的实践以及所有其他边缘学科的成就之上，但在历史的长河中，医学的进步所付出的代价是非常沉重的。我们姑且不说信神、信鬼的远古时代的医学所付出的愚昧的代价。即使到了20世纪，甚至21世纪的今天，我们继续在为医学的进步付出巨大的代价。回忆50~60年代，溃疡病合并出血病人一律采取胃大部切除的手术，风行一时。乳腺癌手术提倡在切除整个乳房的同时，切除胸小肌和胸大肌加上周围淋巴结的彻底清除的根治手术。肺结核则普遍进行肺段、肺叶，甚至全肺切除术。目前这些激进手术已被放弃或大部被放弃。之所以放弃的原因，胃切除后的残余胃的癌症发生率较高，术后并发症也较多。乳腺癌根治手术创伤大，并发症多，尤其是很大程度上伤害了妇女的自尊心。实践证明，大部早、中期乳腺癌局部切除的预后和根治手术基本相同。肺结核局部切除术并不能达到根治的目的，结核病复发率高，全肺切除术后气管瘘等严重并发症发生率又较高。早年，癌瘤病人过度手术或过度大剂量化疗，不仅增加了病人的痛苦，而且还会提早结束生命的事时有发生。纵观古今，任何的医学的点滴进步，无不付出鲜血和生命以及巨大财富的沉重代价。也许，每一个医学上的失败和成功事例具有同样重要的价值，因为所有失败的教训有利于事后的借鉴，为往后的成功铺平了避免重蹈覆辙的道路。
8 医学的进步
历史上，人类医学的进步无疑是巨大的。天花、白喉、小儿麻痹症的消灭以及伤寒、痢疾、麻疹、风疹、鼠疫等许多传染病的接近消灭或显著减少；抗菌素、各种新药和疫苗制剂的发明、新生儿和产妇死亡率已得到大幅度下降等等，无疑都是医学巨大进步的成果。当今螺旋CT、快速核磁共振、彩色多普勒和三维超声、正电子发射断层成像（PET）等新的诊断仪器设备，层出不穷，分子、亚分子、基因水平的研究日趋深入，医学技术日新月异。头颅、心脏等人体的几乎所有组织和脏器都已不存在手术禁区。过去必须要等到6、7岁以后才是矫治先天性心脏病手术的有利时机，而今，已经发展到对于新生儿，甚至在母亲胎内时期即可对于胎儿进行先天性心脏病的矫治手术。除了脑袋以外，心脏、肾脏、肝脏、胰腺、肺等器官移植的范围日益扩大，成功率日益增加。开颅、开胸、开腹手术已逐渐被内腔镜等微创化手术所部分替代。介入疗法、溶栓疗法、靶向疗法、生物疗法、化学疗法、基因疗法等治疗方法日益增多和改进，新的药物制剂不断推出，疫苗制剂品种层出不穷，人类寿命与日俱增等等事实都说明了人类医学的进步是一个不争的事实。
9 医学的落后
经管近半个多世纪，人类寿命平均延长了30年，但在延长寿命这方面，医学进步的贡献只占7％。当今，医学仍然是很落后的，远远不能满足人类自身的需要。当糖尿病被诊断的时候，其实糖尿病平均已存在7年以上的时间。各种癌瘤被发现时，大多数病人已进入晚期。溃疡病出血以前，相当多的病人并不知道自己有溃疡病。出现心力衰竭之前，不少病人并不知道自己有心脏病。中风、心肌梗死和猝死总是来得如此意外和突然。英年早逝现象时有发生。总之，我们离开早期预测、早期诊断、早期治疗的目标还十分遥远，更不用说早期预防疾病的发生了。况且，新的细菌和新的病毒等致病源的品种及其自身变异性正在与时俱增，疾病谱也在不断地更新。流感病毒的家族成员日新月异。疑难病、古怪病时有经历或耳闻。诸如肌萎缩性侧束硬化症，运动神经元疾病、老年痴呆症等退行性疾病尚处于束手无策、坐以待毙的境地。对于许多慢性病来说，医生的努力仅仅是延缓和减轻，而不是治愈。随着新的现代化治疗药物和方法的日新月异，人们对于医源性损伤和医源性疾病的担忧也在相应地增加。总之，医学总是落后于“形势”，我们决不能自满于当前的医学进步。人类对于医学的努力，永远也不能松懈和停滞。医学的进步与社会物质的富裕、所有学科的进步、文化的提升以及体制的改进和完善等密切相关。医学的进步是永远不会达到终点的。医学是一种永无止境的事业，几乎一切的答案都是暂时的。我们既不能满足于今天的医学成就，也不要悲观失望地认为医学不可能提供某些疾病，诸如退行性疾病、癌瘤等疾病的可靠解释和进一步完善的预防和治疗。我们可以预期，任何疾病的诊断、预防和治疗方法总是随着社会的发展而改进。
医学的落后还表现在于当前学科的分工越来越细，导致医学的有关观点有时过于狭窄，背离了人体的整体观。尤其近年过多地专心致志于实验室研究和追求高新尖端技术方面的推陈出新，在过分追求高新尖技术发展的同时，模糊了对于作为社会一员的病人的社会性特点，丧失了医学应有的神圣使命和道德规范。胡大一教授的话令人印象深刻，“对待病人，不是我会做什么，而是我应该对于病人做什么”（大意）。如果你在病人身上，单纯显示自己的高超技术，不顾病人的根本利益，这决不是医学进步的表现。胡大一教授呼吁的“三个回归”，确实是切中时弊的箴言，值得令人深思。
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