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一、诊断标准的体会 一般而言，TT（凝血酶时间）延长说明血浆中纤维蛋白原含量减少或者血浆中抗凝成分增加。
诊断标准中对血浆纤维蛋白原标准的补充（＞4g/L，＞4g/L并呈进行性下降）是针对慢性DIC(或急性DIC早期）中代偿情况的一种描述，DIC的定义本身就是对一个临床过程的描述，急性DIC是经典的过程的体现也是我们最好判断的，而慢性的DIC受到疾病进展趋势的影响，比如如果原发病逐渐控制，而代偿良好可能你能观察到的就是＞4g/L，并逐渐恢复到正常这个过程，而如果原发病没有控制，虽然有代偿＞4g/L，但是疾病进展走的是继发纤溶亢进的过程，那就会有急性DIC一样的后果，你所观察到的就是纤维蛋白原呈进行性下降。但是以上2种情况都是DIC，都是弥散性血管内凝血的表现，都是可以诊断DIC的。另外,临床上有很多急性应激的情况会出现FIB>4g/L，比如严重感染等，此时并发DIC时查FIB并不低，但是如果多次复查应该会发现呈进行性下降。 D－二聚体是DIC诊断的很好的指标，它说明是交联后的纤维蛋白的产物。但有时有假阳性，一切能引起血栓或凝血的因素都可以引起假阳性。 数月前，在一个医院产科会诊，患者是病理产科后，大出血APTT、PT明显延长，纤维蛋白原和血小板下降，但该院无 D－二聚体检查，我没有办法，只有复查PLT,发现血小板进行性下降，诊断为DIC,给予肝素治疗，APTT、PT逐渐恢复，治疗有效，更明确DIC的诊断。 二、大出血时的DIC诊断和处理 我觉得血液专家没有错，如果是DIC,病因未去除，单纯补凝血因子或PLT,其实是火上交油。大量输血液制品，不会使血小板下降的（就好象一般外科大出血病人，不会因为PLT的丢失而下降一样，相反外科大出血病人PLT一般是升高），如果输新鲜血浆和纤维蛋白原，纤维蛋白原下降更支持DIC的诊断了。 1大量失血后肯定对血小板和凝血系统存在稀释： 稀释来自于两个方面 a.组织液的代偿 b.外来液体的输注。 但必须稀释的速度大于血小板和凝血因子的代偿速度，才会出现临床上的“稀释性后果”。 2.休克状态时间长了以后就会诱发DIC，源于内皮系统的功能被破坏。 如果我去会诊这你这样的情况我的意见会这样表述：考虑凝血异常与失血所致的凝血物质丢失有关，建议积极补充，并监测DIC全套的变化，如不能纠正，再联系。（我不建议情况不甚明了的情况下用肝素，尤其是你所说的大出血的情况下，特别是有明确病因的，单一的，大出血为首发表现的时候，比如消化性溃疡的出血，外科创伤等，肝素更是慎重，而如果是其他严重疾病诊治过程中出现不易用原发病解释的出血，特别是多发的广泛的出血那DIC需要考虑一下。） 即使是大出血后相关的DIC和大量输血后导致的DIC都可以用小剂量肝素，这个剂量的肝素对出凝血影响很小，但是已经起到防治DIC的效果。另外DIC时尽管补充凝血因子就是，不用顾忌什么火上浇油，关键是DIC原因的去除。 大出血的病人输血时要严密观察血象及凝血象，当PT大于正常的1.5倍要及时输新鲜冰冻血浆，剂量要足10－15ml/kg。纤维蛋白原小于0.8克时要输冷沉淀，血小板小于5万/ml时就要输血小板。每输1000毫升悬浮红细胞就补充葡萄糖酸钙1克，但是单补充葡萄糖酸钙是不会纠正病人的凝血异常的。 三、病例分析 近10斤的胎儿生产后，产妇大出血，大量输红细胞，血浆，平衡液及胶体液，病人情况不好，APTT,PT明显延长，6-8 hours后请我会诊。我去后发现患者已经没有明显的出血，但意设障碍，治疗中血压低，循环不好，有明显的组织灌流不足，即使她们使用了升压药，亦不能纠正。还发现 fib明显降低，是否〈1.5.我已经不记得了。但该医院不能检查FDP及D-Dimer。我记得其PLT产前是10小几万，而产后大出血复查时好象是8万，我让立即复查血常规和凝血功能，PLT为5万，APTT,PT仍明显延长，（Fib稍降，好象都可以忽略，不记得了）。遂诊断DIC,使用肝素。我对那些医生说，该产妇应该没问题了，使她们稳定了阵脚（其实我知道因为病因已经去除，故大胆地说了啊），果然肝素使用后，血压很快恢复，脉压差好转。后来APTT,PT逐渐缩短。12小时后到可以认为较安全的范围，36小时后APTT,PT基本正常，停肝素！ |
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