 三剑客合影。从左到右依次为：欧阳仁荣、林果为、余润泉。 张惠 摄本报记者 王潇 实习生 姜琳君 吴赢雨 “病人不停地在各个医院周转看病，跑了中山去华山，跑了瑞金去仁济……重复检查，浪费很多钱和时间。特别是外地来的病人，总希望在上海多看几家医院，还得有家属陪着来，又要蹲旅馆，费用就很大。而且，有时诊断并不是绝对的，不同医生会有点出入，实际上大家都是对的。但病人就搞不清楚啦。所以我们几个碰在一起想，是不是可以让病人不这么跑来跑去？” “临床医学是很活的东西，它很难像工厂标准的流水线那样。而在大医院，分科过细，病理科和临床科室分开，读片都是流水线。如果不是专门去辨别，给出的诊断肯定是最常见的那一种。”林果为反复强调，“周总理说过，临床医生需要很高的辩证唯物主义观才能做好工作。” “我们没有比别的医生高明多少，只是因为在细看。现实是大医院的医生实在太忙。”在会诊中心，三老看一位病人约一小时，“假如是在门诊，后面的病人要吵翻天了。我们现在每次会诊也限定人数。多了，忙不过来。” 长征医院一间会议室里，八位“白大褂”正围坐一桌。 余润泉透过老花镜，一边紧盯手中病人资料，一边问病理医生：“说说骨髓片的情况？” 病理医生轻调显微镜，喃喃报出：“淋巴结结构，基本都破坏了……” “破得好！”余润泉大声应和，身体都随之晃动。 惊觉到“失态”，余老赶忙摘下老花镜解释：“哦，我的意思是，淋巴结结构破坏正好印证了我的判断。” 欧阳仁荣和林果为互相笑笑—他们早习惯了余老师的这种“入戏”。 余润泉今年83岁，长征医院原血液内科主任；欧阳仁荣81岁，曾任仁济医院院长、上海血液学研究所副所长；林果为79岁，华山医院内科学终身教授，血液学科博士生导师。 他们其实每个人就已经可以独当一面，却像三兄弟一样，一同和全市的血液科年轻医生进行案例讨论，一同在上海血液疑难病专家会诊中心会诊。以至于全国的医生们向患者们推荐时，都把他们三位连在一起—“恳请三位老专家出马”。 不知不觉，“三剑客”已合作20年。 第一印象：像学生上课一样聚精会神 初见三老，是在上海医学会每月一次“雷打不动”的病例讨论会上。三位是常年的点评嘉宾。 离预定时间还有十分钟，三位已在第一排坐定，像学生准备上课一样，在桌面上排好自己准备的病例资料、草稿纸及笔。 余润泉爱说话，声音洪亮；林果为则略严肃；欧阳笑起来慈眉善目，看见余润泉带了与病例相关的摘抄卡片，就歪过头去：“哎？又看到什么好东西啊？给我们看看？” 当月的案例是关于一位“反复发热3月余，腰痛了一周”的退休妇女。由于症状不典型，不能明确归入某一类型的疾病，因此诊断起来有难度。 各家医院血液科的年轻医生一一上台，陈诉自己科室对该案例的分析过程。有的从 “发热”入手，罗列了多种可能的疾病；有的则认为患者的实验室结果更有意义，直接给出了几种可能的诊断。 病例讨论不同于一般的看病在于，提供案例的主持方往往知道最后的结果，有的病人甚至已明确诊断、治疗好转。但这些治疗过程会被适当隐藏，以考验年轻医生的诊断思维，最后才会揭晓答案。 三老也不会事先得知“考试答案”。他们此刻都在聚精会神“解题”，时而点头，时而笔记。如果能够模拟他们脑子里“抽丝剥茧”的思维过程，那会是三台高速运转的计算机—梳理出有意义的症状，推测可能的疾病，再根据随之提供的各项证据，一一论证或否定某种可能……直至找到真相。 由于一些医院发言过长，导致讨论时间只剩30分钟。这令余润泉颇为不满。总结发言时，他拖着一双厚重的黑色马丁靴上台，因一只脚不便而步履缓慢，但站定后，声音倒没有半点减速：“以后重点发言的医院可以说得全面一些，后面的医院要缩短时间，重复的就不要谈了。直接给出诊断思路就可以。其实这个案例值得讨论的还有很多，我们应该把更多时间留给讨论……这才是最有价值的！” 林果为随后也评点了部分医院的分析，他认为，此例直接从有意义的关键检查入手更为有效，而从发热症状入手就“兜远了”。 “这就是诊断思维。”林果为说，“要达到目的地，你是希望地铁一站到底，还是在外环绕一圈？作为临床医生，必须直中要害、不要面面俱到。” 欧阳仁荣承担“总结陈词”的任务，他上台公布了“考试成绩”，还认认真真给各家医院排了名：“这次是华山第一。” 为何聚首：让病人不再跑来跑去 如果说每月的全市病例讨论是“纸上谈兵”的操练，那么每周一次在上海血液疑难病专家会诊中心的会诊就是“实战”。 会诊中心设在长征医院，接受全国范围内的在临床无法诊断的血液科疾病病例。运行至今，已约20年。不断有全国各地的医生推荐病人前来，写上言辞恳切的推荐信，表明自己已无能为力，“重任就委托给三位了”。 三人到底是为何聚在一起的呢？ 欧阳仁荣娓娓道来： 三老在还是年轻医生的时候就认识了。上海血液学分会的病例讨论早在上世纪50年代就开始，一同参与，相处融洽。 三位年龄相仿，退休后，除了早晨的查房、上门诊，觉得挺闲。可是专门找上门来的病人却不少。 “血液科的毛病嘛，听起来可怕，病人不放心，不停地在各个医院周转看病，跑了中山去华山，跑了瑞金去仁济……我们有时候一交流，发现病人都认识。结果病人还得重复检查，浪费很多钱和时间。特别是外地来的病人，总希望在上海多看几家医院，还得有家属陪着来，又要蹲旅馆，费用就很大。而且，有时疾病里的诊断并不是绝对的，不同医生给出的会有一点出入，在治疗方面同样如此。实际上大家都是对的。但是病人就搞不清楚啦。所以我们几个碰在一起想，是不是可以让病人不这么跑来跑去？” 欧阳到底是做过院长的，不忘添一句：“当然，这么说的话，好像我们几个人就代表上海了，有点夜郎自大的意思……”他嘿嘿一笑。 初期，三人的设想是汇集上海血液科领域的好医院，但太多也坐不下，就凑了“二医”系统的仁济、瑞金，“一医”系统的中山、华山，“军大”系统的长征、长海，轮流派医生来会诊。 “除了这六家医院，上海其他医院也是挺好的。”欧阳始终注意“添一句”。 “后来一看，他们都太忙。我们三个老头子退休了有时间，就讲好，周三下午不要派其他用场，就排会诊。慢慢，就固定成了我们三个。” 临床医学与实验室的结合 病例讨论的八位“白大褂”里面，除了三位老教授，其余五位是来自沪上各家医院血液科中的形态学专家。 血液病的诊断非常强调临床症状与病理、形态相结合。“不能只单单看显微镜下的片子，而要结合病人整体来考虑。”林果为说。他对一个病例印象深刻： 2009年9月，当时12岁的小君开始感觉左下颌痛，随后高烧不退。拔牙、根管治疗……手术做了不少，抗生素激素也用了不少，就是不见效。 2010年7月又出现右大腿痛，高热再次来袭。从多地到上海，辗转近10家各类医院，诊断都是“慢性多发性骨髓炎”，但按此诊断治疗并无效果。孩子逐渐出现瘫痪，不能站立。 林果为最初是被华山医院感染科翁心华叫去会诊。翁心华被誉为“感染界的福尔摩斯”，专门收治“发烧多年而弄不清楚原因”的病人。但在给这名孩子详细检查后，他认为，这不是感染的问题。 翁心华组织了院内会诊，请口腔科的专家、骨科的老主任和林果为都来会诊。口腔科和骨科的专家认为不像本科的疾病。林果为认为，症状像血液科的“朗格汉斯组织细胞增生症”。但孩子多次病理检查均显示是“慢性骨髓炎”。没有实验室的证据不能妄下论断。医院内部也意见不一。 林果为自己有信心。会诊中心讨论，余润泉与欧阳仁荣检查后，也在症状上同意林果为的判断。中心的病理专家“带着目的性”仔细读片，寻找作为“罪魁祸首”的关键细胞。苦苦搜寻，真的找到了几个异常细胞！现场欢呼雀跃，大家轮流到显微镜前观摩。 林果为解释，朗格汉斯组织细胞增生症发生在骨头里，从形态上和慢性骨髓炎很难区分。正是得益于他们可以和病理医生共同讨论，带着目的去找，才能找到这样“细微”的证据。 “而在大医院，分科过细，病理科和临床科室分开，读片都是流水线。如果不是专门去辨别，给出的诊断肯定是最常见的那一种。” 对症治疗，孩子出院已可站立。父母喜极而泣，待孩子痊愈后，又专程赶到上海送锦旗。 林果为说：“临床医学是很活的东西，它很难像工厂标准的流水线那样。”他还反复强调一句：“周总理说过，临床医生需要很高的辩证唯物主义观才能做好工作。” 细看一位病人花一小时 “我们其实并没有比别的医生高明多少，只是因为我们在细看。”林果为说，“有些病人在其他医院细细地看，也可能发现问题、把诊断搞清楚，但现实是，大医院的医生实在太忙。” 所谓的细看，是在多个方面都细到极致。 首先是问病史。林果为说：“无论什么病人，我都要重新问病史，自己对着病人从头到尾问一遍。” 三位老教授通常一起问诊，不慌不忙开导病人慢慢说。 66岁女患者老张，由一家著名的血液研究所推荐而来。医生对老张坦诚相告：“你可把我难住了，只能去上海找三位老先生了。” 由于病期长达30多年，转院多次，院方的病例记录不完全。余润泉开始一一询问。 “你是在剖腹产后出现出血，还是生完孩子后出现出血？”余润泉问。 “这不一样嘛？”老张愣了一会儿，抬头回答。 “哎，这不一样。我的意思是，到底是手术后就出血，还是整个生完孩子以后才出现出血的？” 老张恍然大悟。 20分钟左右的询问后，余润泉开始查体。他仔细查看老张手上、腿上及后背上被其抓成黑紫的皮肤。“这些黑紫的皮肤都呈对称状分布。”他又示意另两位来看。 最后，形态学专家“带着目的”寻找，找到“关键”细胞而使对老张的诊断尘埃落定。 另一位患者把病史说完后，在林果为的启发下，不经意地想起：“曾做过建材生意，接触过苯酚、甲醛一年。” 病人离开后，余润泉佩服地拍拍林果为：“该问的都问到了。” 湖州一位年轻医生是带着老父亲专程来找三位会诊的。在看过老专家们的问诊、查体过程后，他忍不住感叹：“他们真的很认真……” 在会诊中心，三位老教授看一位病人大约花一个小时。这是几乎所有医生都羡慕的看病模式，却也是奢侈的。 “假如是在门诊，那后面的病人要吵翻天了。我们现在每次会诊也限定人数，希望人不要太多。多了，忙不过来。” 配合默契的“三驾马车” 三人的配合虽然没有达到不可分割的地步，但余润泉“直率”、“爱钻研”，欧阳仁荣“委婉”、“有全局观”，而林果为“内敛”、“内科全通”，令三人成为疑难会诊中心的“三驾马车”。 余润泉1948年考进同济大学医学院。1983年，他已52岁，却是长征医院改革开放以后第一位去国外进修的医生。那时世界卫生组织有一些进修名额，分到上海是两三个。“我当时不是党员，要派的话轮不到我，我只有通过考试。我总想在业务上有所成就。” 欧阳说，余教授是最用功的一个。“每天早上6点起床，除了吃饭、睡觉，其余时间都在看医学文献。现在医生很少做书摘卡片了，但他还在做。虽然看文献大多是在电脑上，但他还是会做卡片。” 而大家一直认为，最擅长和病人打交道的是欧阳。 欧阳仁荣1956年毕业于上海第二医学院（交通大学医学院前身），曾做过仁济医院的院长。曾经的学生、现任仁济医院血液科主任陈芳源说欧阳老师“很委婉”，“出现意见不一或相互指责的情况时，他会换个更高的角度来说，让你心服口服”；也“很淡定”，“做院长期间，即使遇到医患纠纷来吵闹的家属，他也不慌不忙”。 因此，会诊中心遇到需要解释的病人，余和林都会说，“欧阳你去讲”。 “有时候我们的诊断确实和其他医院的有些出入，有些病人一听可能会跳起来。但其实，病情的不同时期确实是会有不同反应，这种情况我会好好和家属解释。我们三个也互相提醒，不要因为我们的诊断给其他医院的医生造成不好的影响。”欧阳仁荣说。 林果为严谨。他在讲述2011年的病例时，很快就找到了当时的会诊记录。他几乎保留所有的会诊、查房记录，分门别类，需要时随时取出；改学生论文，常要改上三四遍。 学生王小钦拿到的改稿往往是皱巴巴的厚厚一叠。因为上面都是林果为自制的“便利贴”—他觉得用过一面的稿纸扔了可惜，就裁成一块一块，给学生修改文章时，用胶水粘一片上去，写修改意见。 林果为还有个特点，就是“通”整个大内科。他是《实用内科学》的主编。 上世纪60年代末，林果为曾去安徽、云南山区做过巡回医疗。不仅要看内科，连接生、口腔、眼科的手术，都要做。 一次在云南怒江山区，他遇到一位产妇。“那时也没有X光，一边生一边才发现，是个臀位产！之前也没有做过这类手术，但是在学校里看过，就继续接产。当时接下来，孩子是脐带绕颈，也抢救过来了。” 1973年他去金山县开门办学“试点班”，从最简单的知识教起，那时有些学生连“扁桃体”和“半导体”都分不清。 欧阳仁荣说：“现在要找一个内科的通才不容易啊。我们说，一位医生既是内科通才，又在某个专科有特长，就很好；如果还懂1/4的外科，晓得怎么从外科领域治疗配合，那就最最好了。” 享受被病人需要的感觉 若以“无私奉献”等词汇来形容他们，“三老”却“不领情”。 5年前，林果为第一次觉得“落伍”了。他去旁听王振义教授的会诊。发现大他11岁的王振义会上网查文献，连ppt都会做。他赶紧找来学生王小钦，请她教自己上网。现在，查文献、收邮件，都没问题。 王小钦也是华山医院血液科博导。她和老师开玩笑：“为什么退休之后还一直在干？假如我退休了，就什么都不做，好好休息。” 林果为回答：“等你真正退休，你就不这么觉得了。” 余润泉对工作的价值深有体会。 十年之前，余润泉的老伴过世。“突然得的病，肝癌。” “我过去体会不到什么叫心痛，心能怎么痛法？但我老伴去世以后，我真的感受到了。”一段时间内，余润泉怎么也睡不着，在家呆了三个半月，被诊断为抑郁症。 他反反复复思考妻子患病原因—肯定跟她1980年到英国去做同位素的实验有关。“同位素不可以吃，但她洗手从来都是马马虎虎的。在英国吃面包，又是要用手掰下一片片送到嘴里……” 他还反反复复内疚—“我这个医生算是白当了！我自认为在医学上还是很钻研，在我爱人身上却一点都没有用上……我怎么会没有早点发现？她实际上早就不舒服了，但又不跟我讲。我们各忙各的……” 时至今日，他提到这些，眼眶依然湿润。 随后，他经介绍去看心理医生。医生告诉他：“你这样在家里是得不到解脱的。只有回去工作，感受到活在世上还有价值，你才会解脱。” 余润泉半信半疑，重新回到会诊中心。结果，真的就慢慢好了。 “我现在觉得"老有所为"是很幸福的事。”余润泉说，“在这里，我能解决病人的问题，我是"被需要的"。” |
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