|
糖尿病足是指糖尿病患者足或下肢组织出现溃疡、骨及关节病变及其所引起的坏疽，通常是在糖尿病周围神经病变和外周血管病变基础上合并感染所致。糖尿病足是糖尿病患者致残的主要原因，在美国因糖尿病足而截肢的患者占非创伤性截肢的50％ ，中国为46％。随着糖尿病发病率的增加，糖尿病足的发病率也随之增加，因而我们应提高对糖尿病足的认识，加强对高危人群的教育，定期进行足部检查，减少糖尿病足的发生，降低截肢率。
糖尿病足从轻到重分为五级：0级：皮肤无开放性病灶，常表现肢端供血不足，皮肤凉，颜色紫褐，麻木感，或感觉迟钝或丧失兼有足趾或足的畸形等，属于糖尿病足的高危足；I级：肢端皮肤有开放性病灶，但尚未波及深部组织；Ⅱ级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织，多发生脓肿及窦道形成，脓性分泌物较多。但肌腱韧带尚无破坏；III级：肌腱韧带组织破坏，脓性分泌物及坏死组织增多，但骨质尚无破坏；Ⅳ级：严重感染已造成骨质破坏、骨髓炎及骨关节破坏或已形成假关节。部分趾指或手足发生湿性或干性坏疽；V级：湿性或干性坏疽波及踝关节及小腿。根据溃疡的性质又可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽。
1 中医对糖尿病足的认识糖尿病足属于中医消渴病之兼证“脱疽”。关于消渴病患者并发“脱疽”中医古籍中有许多论述。唐·孙思邈《千金方》有“消渴之人，愈与未愈，常思虑有大痈，何者?消渴之人必于大骨节问发生痈疽而卒，所以戒亡在大痈也。”的记载。隋朝巢元方《诸病源候论》记载，消渴病有八候，其中包括“痈疽”。唐朝王涛《外台秘要》记载，“消渴病??多发痈疽”。元·朱瑞章《卫生宝鉴》记载“消渴者足膝发恶疮，至死不救”。元·朱震亨《丹溪心法》详细记载了糖尿病脱疽的临床症状，指出“脱疽生于足趾之问，手指生者间或有之，盖手足十指乃脏腑支干，未发疽前先烦躁发热，颇类消渴，13久始发此患。初生如粟黄泡一点，皮色紫暗，犹如煮熟红枣，黑气蔓延，腐烂延开，五指相传，甚则攻于脚面，犹如汤泼火燃”。明·汪机《外科理例》记载了比较典型的消渴伴发脱疽者，如：“一膏粱年逾五十亦患此，色紫黑，脚掀痛??喜其饮食如故，动息自宁，为疮善症。??次年忽发渴，服生津等药愈盛，用八味丸而愈。”明·陈实功《外科正宗》日“夫脱疽者，外腐而内坏也，此因平昔厚味膏粱熏蒸脏腑，丹石补药消烁肾水，房劳过度，气结精伤。? ? 未疮先渴，喜冷无度，昏睡舌干，小便频数??已成为疮形枯瘪，内黑皮焦，痛如刀割，毒传足趾者”。清·魏之秀《续名医类案》载有：“一男，因服药后做渴，左足大趾患疽，色紫不痛，若黑若紫即不治”。以上描述说明古代医家早已经认识到糖尿病可以并发肢体坏疽，并对其症状的描述及预后的判定与现代医学已非常相近。
消渴病之脱疽为本虚标实，虚实夹杂之证。本虚盖因久病消渴，耗伤气阴，甚而阴损及阳，阳气不能输布温熙四末。阳气虚，血行不畅，瘀血内生。或阴虚燥热，热灼津血，血粘成瘀。瘀血阻络，肌肤失养，复因外伤毒邪侵入，败坏经络，腐烂肌肤筋骨，导致肢端红肿溃烂，甚则变黑坏死。
2 中医辨证分型治疗
2．1 内治法根据患者全身和局部表现进行辨证论治。糖尿病足的中医辨证应重视局部辨证，兼顾全身辨证。局部辨证主要从皮肤温度、皮肤颜色和溃疡的情况来综合分析。肤温降低属气虚阳气不足或气血瘀滞。肤温升高属热邪为患，但有实、虚之分，实者多为湿热下注所致，其虚者则是阴虚所生。皮肤颜色苍白多属血虚，发红属热证，可为实热，可为虚热。皮色紫红或青紫为瘀血，压之褪色者多为瘀在脉管，压之不褪色者多为瘀在脉外。黑色多为死肌之色。创面溃破腐烂，肉色不鲜，脓水恶臭，灼痛剧烈，夜间尤甚，多属热毒伤阴证。创面污浊不清，脓液伴有臭味，并易出血，创周紫暗，多为湿热瘀滞，其中热盛者，脓液稠厚；湿盛者，创面渗液较多，肉芽水肿。溃疡久不愈合，肉芽呈灰白色或如镜面，脓液少而清稀，多为气血两虚。
2．1．1 血瘀阻络型
证候：多见于坏疽前期。下肢无力、怕凉，间歇跛行；皮肤瘙痒、干而无汗，双足皮肤干燥、龟裂、骈胝形成，足部皮色苍白或发暗有瘀斑，毫毛脱落，趾甲增厚；肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉迟钝或丧失，脚踩棉絮感或异物感。舌质淡暗，苔薄白，脉沉细或沉涩。
证候分析：素患消渴，气阴两虚，气虚无力推动血脉运行，阴虚血燥，气血不畅、血脉瘀阻，经络不利，肌肤筋骨失养，故出现以上诸症。舌质淡暗，苔薄白，脉沉细或沉弦为气虚血瘀之象。
治法：益气通脉，活血化瘀。方剂：补阳还五汤加味。处方：黄芪60g，桑桂枝各l0g，当归15g，赤芍15g，川芎15g，丹参30g，生地15g，川牛膝15g，生地龙15g，鸡血藤30g，白僵蚕l0g。
加减：若麻木较重者，可加丝瓜络、络石藤等通络之品，若肢体无力感突出可加重健脾强肾之品，如党参10g、白术10g、云苓15g、桑寄生25g。
2．1．2 阳虚阴寒型
证候：肢体发凉，足趾麻木疼痛，喜温恶寒，遇寒加重。局部皮肤苍白或瘀紫，行走后症状加重。舌质淡，苔薄白，脉沉迟或沉细。
证候分析：消渴日久，阴损及阳，阳虚生内寒，不能温煦四末，故见肢体发凉；气血运行不畅，不通则痛，故见局部皮肤苍白或瘀紫，行走后症状加重，肢体麻木疼痛；寒为阴邪，易伤阳气，故见喜温恶寒、遇寒加重；舌质淡、舌苔薄、脉沉迟或沉细均为阳虚阴寒内盛之征。
治法：温阳散寒，兼以通脉。方剂：温阳汤。
处方：熟地30g，鹿角胶10g，肉桂3g，姜炭3g，白芥子10g，麻黄3g，甘草3g。加减：气血瘀阻可加鸡血藤、鬼箭羽；如局部有脓肿形成可加生黄芪、皂角、穿山甲益气脱脓。
2．1．3 瘀毒阻络型
证候：多见于缺血性坏疽期。肢端坏疽，多有疼痛，色暗不鲜，坏死组织色黑，界限不清，有少量脓腐，舌质暗红或绛红，苔薄黄，脉细数。证候分析：脉络瘀热，结聚不散，经络闭塞，肌肤筋骨失于濡养，热盛肉腐，溃败成毒，故见坏疽疼痛，脓腐乃气血化生，局部气虚血少，热毒轻微局限，故脓
腐少量，正气不足，瘀毒阻络，正邪交争未见分晓，故坏死组织界限不清。舌质暗红或绛红，苔薄黄，脉细数为血瘀蕴热之象。
治法：化瘀解毒，通络止痛。方剂：四妙活血汤
加减。处方：当归20g，赤芍15g，丹参30g，牛膝15g，双花藤30g，玄参15g，花粉15g，虎杖15g，红藤15g，生甘草6g，穿山甲15g，制乳没各10g，生黄芪30g。
2．1．4 湿热阻滞型
证候：足感染或溃疡出现，局部红肿疼痛，脓腐稠厚，可伴低热。舌苔白腻或黄腻，脉滑数。多见于感染性局限者。
证候分析：皮肤破溃，湿热之邪外侵，搏结脉络，故见红肿疼痛，热盛肉腐，故肌肤溃破，湿热内蕴，故可低热。舌苔白腻或黄腻，脉滑数为湿热之象。
治法：清利湿热，活血解毒。方剂：三妙散加减。
处方：苍术15g，黄柏15g，牛膝15g，土茯苓30g，连翘15g，蚤休15g，茵陈15g，赤小豆30g，生苡米30g，赤芍15g，当归15g，泽兰30g。加减：若肿胀严重，加车前子、防己。脓性分泌物多，气秽，加虎杖12g、地丁15g以增强清热解毒之力。局部潮红掀热，加生地10g、丹皮10g、紫草15g、生石
膏20g，以清热凉血。
2．1．5 热毒炽盛型
证候：肢端肌肤红肿溃烂，深达筋骨，筋烂肉腐，骨质暴露，变黑坏死，创面周围皮肤红肿胀大，脓性分泌物多，质稠色黄，恶臭，伴有高热，舌红绛，苔黄燥或黑苔，脉洪数。多见于严重感染性坏疽，伴有全身中毒症状者。
证候分析：脉络瘀热，复感邪毒，热毒炽盛，内侵脏腑，下注肢体，腐烂肌肤筋骨，故出现肢端红肿溃烂，甚则变黑坏死；热毒内炽，故可高热。舌红，苔黄腻为湿热之征。
治法：清热解毒，凉血。方药：五味消毒汤加味。
处方：金银花30g，野菊花15g，公英20g，紫花地丁15g，紫背天葵12g，赤芍15g，丹皮10g，玄参15g，车前子15g，赤小豆30g。若腐烂组织过多，气味秽臭，加虎杖15g、土茯苓30g，以解毒除秽。开创减压后，脓腐排出不畅，加皂刺10g、花粉30g、白芷10g，透脓外出。疼痛较甚，皮色暗红，加归尾10g、制乳没各10g，活血止痛。高热不退，口干喜饮，大便秘结，加生石膏30g、知母10g、大黄10g，泻热通便。
2．1．6 气血不足。余邪未清型
证候：见于坏疽后期久不愈合者。创面久不愈合，色泽不鲜，呈苍白、暗红色，脓腐已净或遗有少量脓腐不脱，创面干枯欠湿润，黯然或见紫色，板滞而无生机。创周皮肤或肌肉僵硬少有弹性，感觉迟钝，皮肤干燥脱屑、或角化增生，色暗，创底部肉芽无生长迹象。舌质绛红或淡，体瘦，或边有齿痕，有裂纹，舌苔少津。
证候分析：疾病迁延日久，气血亏耗，阴精亏损，脉道失充，肢体失养，气虚无力脱毒外出，可致脱疽久不收口，腐肉不脱，新肉不生，缠绵难愈。舌质绛红或淡，体瘦，或边有齿痕，有裂纹，舌苔少津为气血不足，阴津亏虚之征，为正虚的表现。
治法：益气活血，托毒生肌。方药：托里消毒汤或十全大补丸加减。处方：黄芪60g，党参15g，白术15g，云苓15g，熟地30g，当归15g，川芎15g，花粉15g，穿山甲15g，双花藤30g，连翘15g。
2．2 外治法
2．2．1 无坏疽期
对于患足凉麻，色苍白或苍黄、紫暗者，可采用温经、活血、止痛的中药煎汤浸浴泡洗，通过皮肤透皮吸收达到改善循环的作用。
外治方法：中药煎汤浸浴泡洗。用药：桂枝、透骨草、红花、双花、干姜、花椒等。用法：水温38～42℃，浸泡20分钟。
2．2．2 坏疽期
2．2．2．1 炎症期的创面处理对于糖尿病坏疽合并重度感染，局部红肿热痛，筋烂肉腐，脓腔形成，引流不畅者，应进行开创减压，保持引流通畅。同时可采用清热解毒，活血消肿，祛腐排脓的中药外洗。
外治方法：①用剪刀彻底打开脓腔，引流脓液。②中药泡洗，洗涤脓腔。用药：黄柏、公英、苦参、连翘、木鳖子、白芷、丹皮、赤芍、生甘草等。用法：水温控制在36℃左右，创口垂直向下，每日1次，每次20分钟。创面换药：用原药液的湿纱条内置脓腔，保持引流通畅，每日换药1～2次。
2．2．2．2 清创祛腐阶段对于感染已得到控制，局部红肿减轻，坏疽局限者，则可进行创面的清创祛腐。
外治方法：①清创：清除坏死组织。②换药：可选用黄芩、黄柏、芒硝等煎汤，在每次换药前用纱布浸湿后湿敷，每次10～15分钟。根据脓腐多少选择清热解毒洗剂、九一丹、五五丹等进行换药以解毒去腐。
2. 2. 2 .3 生肌阶段对于坏死组织已大部分清除，基底部正常组织充分显露，则开始进入生肌阶段的治疗。
外治方法：①对于腐肉未脱，新肉不长创面，用生肌玉红膏纱条换药。②对于肉芽如镜面，脓液少而轻稀，用溃疡油纱条换药。③创面塌陷不起，久不生长，色晦暗，可用艾灸温灸创面，或使用隔姜灸。
3 中成药
3．1 活血化瘀①活血通脉胶囊；②活血通脉片；③活血止痛胶囊。每服5粒，每日 3次。用于治疗缺血为主引起的糖尿病足。
3．2 补肾活血筋脉通胶囊(北京协和医院内部制剂)。每服5粒，每日 3次。用于治疗肾虚血瘀为主
引起的糖尿病足。
3．3 温补肾阳金匮肾气丸(水丸)。每服20粒，每日 3次。用于治疗肾阳虚引起的以肢体不温为主的
糖尿病足。
3．4 清热解毒①连翘败毒丸；②栀子金花丸；③二妙丸：每服6g，每13 2～3次。用于治疗热毒内蕴、湿热阻滞引起的糖尿病足。
4 预防护理
提高对糖尿病足的认识，加强糖尿病患者有关糖尿病足知识的健康教育。对于糖尿病足的高危患者，要学会如何对足部进行日常的保护，由于糖尿病患者足部感觉迟钝，足部损伤后常常不自觉，所以应该每天查看足部，确认有无裂伤或局部红肿感染，如有要及时就医。
糖尿病患者在选择鞋袜方面，应特别注意选择宽松、柔软、内衬平展，透气、鞋底具有一定厚度和弹性舒适的鞋子。洗脚时要特别注意水温问题，因为相当一部分患者足温度觉减弱或丧失，所以，容易被热水烫伤。洗脚时的水温应在35～40qC，即用手摸上去感觉是温的，温度感觉迟钝的患者，洗脚时最好由家人先试试水温。用润滑护肤霜擦拭足部，防止干燥、破裂。糖尿病足患者常有脚胼胝，这是糖尿病足发病中不可忽视的病因。因为胼胝可以作为异物，挤压深部组织而导致坏死，形成洞形穿凿样溃疡。所以，对于胼胝应该找专科医生进行处理，不可置之不理或随意自行修剪。存在脚气的患者应积极治疗，因为它是造成皮损和感染的主要因素之一。糖尿病足坏疽创面愈合后，应减少患足负重及过度行走，以免挤压造成愈合部位受伤、开裂，病情反复。
|
