桂枝汤的加减应用(12)

    （接上篇）发汗后仍然有身疼痛，这是表邪未解呢，还是病情发生了新的变化？这个时候张仲景就要凭脉辩证，如果脉浮，那肯定是表邪未解。现在是脉沉，脉沉提示这不是表邪未解的身疼痛，所以病在里。那么脉迟主什么？我们今天的脉学，脉迟是主阳虚，可是仲景在这里的脉迟，却是主营血不足。

    你怎么知道主营血不足？我们打开讲义的第32页，看原文第50条：“脉浮紧者，法当身疼痛，宣以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗，何以知然，经营气不足，血少故也。”所以，仲景的迟脉，主营气不足，主血少。这是他自己的话，我们以仲景言释仲景意。用张仲景的话来解释张仲景的意思，这里的“脉沉”，主病在里；“脉迟”，主营气不足，主血少。

    因此，这个肌肤的疼痛，就是营血不足，肌肤失养，不荣则痛。当然有的书说“虚则痛”，还有的书说“失养则痛”，意思都是一样的。关于疼痛的病机，我们都非常熟悉的是“不通则痛，通则不痛”，我们在这里又引用了一个“虚则痛”、“失养则痛”、“不荣则痛”。

    任应秋老师在世的时候，我就和他讨论过一次。有一个医院治疗冠心病，几乎都用活血化瘀的药，有些病人吃完活血化瘀的药之后，疗效确实不错，心绞痛的发作频率少了，发作的程度轻了，可是有的病人吃完药以后，心绞痛不缓解，甚至越吃越没劲儿，这些病人就跑到我们中医药大学找任老师看。

    任老师就不同意冠心病是瘀血所造成的这种观点。他认为失养则痛，虚则痛，就用补气养血的药来治疗。用补气养血的药以后，这病人身上有劲了，心绞痛的发作次数也少了，发作程度减轻了，所以这些病人很高兴。可是，也有的病人找任老师看，任老师用补法，越补越胸闷，他们就跑到医院里治，用活血化瘀的药，逐渐逐渐缓解。

    任老师认为，之所发有心绞痛，是因为心肌供血不足，失养则痛，不荣则痛。有的医院之所以用活血化瘀的药，是认为是冠状动脉硬化，而导致的供血不足，不通了，根据这种临床症状，我就有一次和任老师专门讨论，我说：“心绞痛，任老，你说是失荣则痛，还是不通则痛？”

    他说：“真真确确，缺氧就是失养所致。”

    “那血管堵住了，那不是不通了吗？”

    “是血管堵的那个地方痛啊，还是心肌痛啊？”这就弄得我不知道该怎么回答好。

    实际上，不通则痛，和失养则痛，是同时发生的，是一个问题的两个侧面。就拿冠心病来说，这个病人以不通为主的，那你就要活血化瘀；另一个病人是以心肌失养为主的，那你就用益气养血。对我们一个医生来说，这两种技术，这两种思路都要掌握，都应当学习。

    就像痛经一样，有的人用活血化瘀的药治疗痛经，有的人用补气养血的药治疗痛经。用活血化瘀的，那是基于她气滞血瘀；而用补气养血的，那是基于她血虚，胞宫失养，临床上看我们怎样去具体辩证。

    所以，现在讲的这个身疼痛，它是个营血不足、肌肤失养的证候，它属于虚则痛，失养则痛。因此在桂枝汤中，加重芍药的量，来养血柔筋、缓痉解痛；加生姜的量，是药达表；加人参是为了益气养血。这张方子治疗营血不足、肌肤失养的身疼痛，有很好的疗效（转下篇）。