表里先后治则：虚烦证(1)

    太阳变证及其治则（7）我们上次的最后，谈到了变证的概念，谈到了变证的治疗原则，也谈到了病有寒热的真假。我们今天接着往下谈，就是对于一些病证来说，它有表证，有里证。表里先后，把握什么样的原则，用什么样的方法去处理，这是我们下面在谈的内容，就是表里先后缓急的治疗原则。

    第一种情况，是表证兼里实。表证兼里实，在一般情况下，应当先解表、后攻里，这是我们在前面已经强调过的。为什么要这样做呢？因为表证兼里实，如果你去先攻里的话，就使人体的正气趋向于体内，邪气呢，虽然在里的实邪，有可能被祛除出体外，但在表的这种表邪，随后趁机内陷，使病情复杂化。

    如果先解表、后攻里的话，把表邪解除了，在解表的过程中，在里的实邪它会原封不动，你不会说是在解表的过程中，里邪往外走，这是不可能的。在里的实邪，它是原封不动的，等把表邪解除了，再去攻里的时候，就没有后顾之忧，一攻里这个病证就全好了。所以，对于表证兼里实，在原则上应当先解表、后攻里。

    当然，后世医家也有表里同治的方子，那是后世的发展。但是，在《伤寒论》中，表证和里证是分开的，只有在特别特殊的情况下，表里同病，里证重而且特别急的时候，这就本着急者先治、缓者后治的原则，可以考虑先攻里。但是，有一个先决条件，里证重而且急，表证比较轻，这个时候可以考虑先攻里，这就是急者先治的原则。

    但这种情况，在《伤寒论》的条文中，是非常少见的。这个原则叫什么呢？叫“实人伤寒发其汗”。我们前面在学桃核承气汤适应证的时候，原文说：“其表不解，尚未攻里”、“外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”我们上上次课学的，大家都还记得，那就是表证兼里实，应当先解表、后攻里的例子，这叫“实人伤寒发其汗”。只有里证重而且急、表证轻的时候，才可以先下后汗。

    有没有这样的例子呢？我们现在翻到讲义的第69页，看124条：“太阳病，六七日表证仍在”，你看有个前提，表证仍在，“脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，抵当汤主之。”这一条就是里有蓄血的重证。瘀热互结，病情比较急比较重，虽然表证仍在，他也没有在意，先用抵当汤来治疗。

    这是后世医家认为，只有这一条是一个表里同病，里证比较重、比较急，先用抵当汤来破血逐瘀的。由于表证比较轻，以后再考虑治表证。所以这一条，有的注家认为，这是先攻里的一个例子。当然也有的注家认为，脉微而沉，脉已经沉了，表证已经不存在了，所以后种情况，在《伤寒论》中的极少见的。

    第二种情况，是表证兼里虚，要先补里、后解表。因为中药发汗，是通过人体的正气才能够运药，才能够祛邪外出。如果里气虚，不能够运药，不能够在药力的帮助下，振奋力量来祛邪的话，你就是用解表药，也发不出汗来。因此，《伤寒论》的第12条，桂枝汤方后说：“不可令如水流漓，病必不除。”所以，对表证兼里虚的，张仲景要求是先补里、后解表。这个原则后世医家总结为：“虚人伤寒建其中。”