《伤寒论》学习笔记55

 太阳变证/表证兼里实、表证兼里虚、表里同病的治则

   大家好我们上课，我们上一次课的最后谈到了变证的概念，谈到了变证的治疗原则，也谈到了病有寒热的真假。

   今天我们接着往下谈，就是对于一些病证来说，它有表证，有里证。表里先后，把握什么样的原则，用什么样的方法去处理？这是我们下面要谈的一个问题。表里先后缓急的治疗原则

   第一种情况是表证兼有里实

   表证兼里实，在一般情况下应当先解表后攻里，这是我们在前面已经强调过的。为什么要这样做呢？因为表证兼里实，

   * 如果你去先攻里的话，就会使人体的正气趋向于体内，邪气呢，虽然在里的实邪有可能被驱除出体外，但是在表的表邪随后乘机内陷，使病情复杂化。

   ** 如果是先解表，后攻里的话，把表邪解除了，在解表的过程中，在里的实邪它会原地不动，不会说是在解表的过程中里邪往外走，这是不可能的，在里的实邪它是原地不动的，等把表邪解除了以后再去攻里的时候，就没有后顾之忧，一攻里，病证就全好了。所以对一表证兼里实的在原则上应当先解表后攻里。

   *** 当然后世医家也有表里同治的方子，那是后世的发展。

   **** 在《伤寒论》中，表证和里证是分开的。只有在特别特殊的情况下，表里同病，里证重而且比较急的时候，这就本着急则先治缓则后治的原则，可以考虑先攻里，但是有一个先决条件，里证重而且急，表证比较轻，这个时候可以考虑先攻里。这就是急者先治的原则。但是这种情况在《伤寒论》的原文中是非常少见的。

   这个先解表后攻里原则叫什么呢？叫“实人伤寒发其汗”。

   我们前面在学桃核承气汤适应证的时候，原文说“其表不解，尚未可攻，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”，那就是表证兼里实，应当先解表后攻里的例子。这就叫：“实人伤寒发其汗”。

   只有里证重且急，表证轻的时候才可以先下后汗。有没有这样的例子呢？

   我们现在翻到讲义的第69页，看第124条，

   《伤寒论》“太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，低档汤主之”这一条就是里有蓄血的重证，瘀热互结，病情比较急，比较重，虽然有表证仍在，他也没有在意，先用低档汤来治疗。

   这就是后世医家所认为的只有这一条可以是表里同病，里证比较重，比较急，先用低档汤来破血逐瘀，由于表证比较轻，以后再考虑治疗表证。

   有的注家认为只有这一条是是先攻里的一个例子。当然也有的注家认为，现在脉微而沉，脉已经沉了表证已经不存在了。先攻里后解表的情况，在《伤寒论》中是极少见的。

   第二种情况是表证兼里虚

   治疗要先补里后解表。因为中药发汗是通过人体的正气才能够运药，才能够驱邪外出，所以如果里气虚，它不能够运药，它不能够在药力的帮助下振奋力量来驱邪的话，你就是用了解表药它也发不出汗来。因此《伤寒论》的第12条，桂枝汤方后说，“不可令如水流漓，病必不除”。所以对于表证兼里虚的，张仲景要求是先补里后解表。这个原则后世医家总结为：“虚人伤寒建其中”。

   “实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中。”

    这是对表里同病，先后缓急治疗原则的两句概括性的话。

   表证兼里实的要先解表后攻下，表证兼里虚的先补里后解表。

   里气充实了，有时候津液自和，便自汗出而解，如果说里气充实了以后，里气恢复以后，表邪还没有解除，你再解表也不迟。

   现在我们就提出一个问题，表证兼里实先解表用什么方子呢？

   这个表证可能是有汗的，也可能是无汗的，这时解表通通用桂枝汤。即使是无汗的也不能用麻黄汤，因为麻黄汤是纯辛温的方子，发汗力强，容易伤津液，容易助里热，容易增里实。

   我们接着要提出的第二个问题是“虚人伤寒建其中”，里气补了之后，里气充实了之后，如果表邪仍然存在，这个时候解表用什么方子呢？ 

   也仍然只能用桂枝汤，而不能选用麻黄汤，因为里气刚刚恢复，如果你用纯辛温的发汗力比较强的麻黄汤，它的正气是不能够支持的，所以也只能是用桂枝汤。可见桂枝汤的适用范围是非常广泛的。

   第三种情况是表里同病

   一种情况是表里证的病机关系密切，还有一种情况是，这个里证不是大虚大实证，这两个条件都具备，那么我们就可以表里同治。

大家想一想，我们讲过的方证中，那些方证符合这两个条件，而且又是表里同治的？

   * 一是大青龙汤证。

   大青龙汤证是外有表寒，寒邪闭表，阳郁化热，郁热扰心，那当然也是里证，出现了不汗出而烦躁，不汗出是寒邪闭表的表现，烦躁是里热扰心的表现，它是不是表里同病啊，但是这个表里证病机的关系非常的密切，因为寒邪闭表才导致了阳郁化热，符合第一个条件。

   这个里证是大实大虚证吗？它不需要用承气汤，用大黄这一类的药来泻下。所以这个里只是个里热，不是一个大实证，所以大青龙汤外散表寒，内清郁热，是表里同治的。

   ** 紧接着我们又想到了第二个方子，小青龙汤证。

   小青龙汤证是外有表寒，内有水饮，在它疾病发作的时候，是外寒引动了内饮，导致了水寒射肺，所以表里证病机关系密切。而其这个里证也不是大虚大实证。所以用小青龙汤，外散表寒，内化水饮，表里同治。

   *** 五苓散证，表邪循经入里，影响了膀胱的气化机能，这个里证呢，它不是虚证，水邪内蓄它不是需要用承气汤用大黄来泻下的实证，所以符合这两个条件，五苓散外疏内利，表里两解，使表里同治的。以上是我们已经讲过的三个方证。

   我们还没有讲过的，但是我们在这里可以作一个提示，当然教学应当禁忌、忌讳这个讲前面的联系后面的，可是对于在座的同学来说，实际上在上《伤寒论》之前，大家对于后面的内容都作过预习，所以不妨我在前面就把后面的这些内容，给大家简单作一个提示，这也是可以的。

   比方说，我们后面将会讲到葛根芩连汤证，实际上葛根芩连汤，我们在《方剂学》里已经讲过，也不算大家没有学过。

   **** 葛根芩连汤证是外有表证，内有里热的下利，而用葛根芩连汤外散表邪，内清里热治疗下利，它是表里同病，里证不是大实大虚证。

   ***** 还有，桂枝人参汤证，这是外有表证，里有里虚寒的下利，但是这个里虚寒，仅仅是脾阳的不足，脾家的虚寒，没有涉及到少阴肾阳的虚衰，所以这个里虚证不是很重的，所以它也是表里同治。

   ******我们再举个例子，这个方子我们在《方剂学》中学过，那就是麻黄细辛附子汤。

   麻黄细辛附子汤，从药物组成来看，麻黄是散太阳表寒的，附子是温少阴里阳，散少阴里寒的，而细辛这个药既可以散太阳表寒的，又可以散少阴里寒的，所以它是一个太阳和少阴同治的方子，这是从药物的分析。

   它的临床适应证是有轻度少阴里阳虚，仅仅是轻度的，又兼太阳表证，这是太少两感，太阳少阴同时感受了外来的寒邪而发病，少阴里阳虚的程度呢，仅仅是见到了一点脉沉，没有出现下利清谷，四肢厥逆，脉微细，但欲寐，这些严重的里阳虚衰的证候，所以它也符合表里证病机关系密切。

   为什么病机关系密切？太阳和少阴脏腑相连，经脉相通，经脉相互络属，它们是相表里的，同时感受了邪气，这等于表里两经同时感受了邪气，所以它们的病机关系还是很密切的。

   里证不是大虚证，没有下利清谷，畏寒蜷卧，四肢厥逆，脉微细，但欲寐，仅仅是一点脉沉，所以在这种情况下，可以用麻黄细辛附子汤温经发汗，这也是表里同治的例子。

   在《伤寒论》中，表里同病提示的表里先后缓急治则，大体不外这三大方面。

   前两个方面，我们归纳了，“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中。”这样的一个原则，这是需要大家记住的。

   注意这里的“建其中”的“中”不是局限于指脾阳、脾气，它是泛指里，比方肾阳虚的，又兼有表证的，下利清谷，畏寒蜷卧，四肢厥逆又兼有太阳表证的，也要先补里，用四逆汤，所以这个“中”不局限于中焦，不局限于脾阳，而是指的整个体能内。

   我们现在看看《伤寒论》原文，是不是我们归纳的这个内容，能够概括进去。

   打开讲义第44页，看原文第90条，

   《伤寒论》“九零 、本发汗而复下之，此为逆也，若先发汗，治不为逆。本先下之而反汗之，为逆。若先下之，治不为逆。”

   这一条讲的是表证兼有里实，在治疗上有两种情况。

“本发汗” - 就是原应当发汗。

“而复下之” - 复就是反的意思，复反、反复是同义词。

   那么这个复你怎么不当又讲，而当反讲啊？因为在这个条文里，后面有“本先下之，而反汗”，用了“反" ，在这个条文里复和反同用，在同一个位置用的，那这个复字就是反字，就是反的意思。

   

“此为逆也” - 表里同病，表证兼里实，本应当先发汗，而反用了下法，这就是错误的。文字非常通顺，非常明白。

“若先发汗，治不为逆” - 如果你先去发汗，就不算错。

   下面这一条讲的是表证兼里实，里证重而且急，表证比较和缓那就应当先泻下，

“本先下之” - 原本应当先泻下。

“而反汗之” - 你反而用了汗法。

“为逆” - 这就算错，

“若先下之，治不为逆” - 如果你先攻下的话，就不算错。

第90条，正是我们在黑板上所归纳的第一种情况。

   第91条，

   《伤寒论》“九一、伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤。”

“伤寒，医下之” - 一个外感病，医生用了下法。

“续得下利清谷不止” - 下是个动词，利是指的稀，下利指拉的是稀。清是名词厕清的清，活用如动词，当便、排、拉来讲，谷指的是不消化的食物。所以下利清谷是两个并列的动宾词组，拉的是稀，排泄的是不消化的食物。这个清，不是一个形容词，不要把它当成清稀的谷子。什么叫清稀的谷子？清它是个动词，拉的是不消化的食物。所以后世医家怕大家不明白，才补充上一句话说“下利清谷，完谷不化”。

   为什么会出现“完谷不化”这种情况呢？

   中医把中焦比作锅，把下焦比作火，当下焦火衰的时候，这就是肾阳虚衰，腐熟无权，就象你把锅放到了火上，放上米，加上水，你底下没有开火，你中午回家，你以为你把饭已经煮好了，打开锅一看，米还是生的，那么下焦肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，饭就做不熟。所以吃的是粮食，拉出来的还是粮食，吃的是小米粥，拉出来的粪便里头还有一粒一粒的小米，这就是完谷不化的表现。所以见到下利清谷，这就不是单纯的脾阳虚了。

   脾阳虚就是大便稀溏，只有肾阳虚才能见到下利清谷，完谷不化。这里的下利清谷不止，说明里虚的程度已经很严重了。

“身疼痛” - 这是有表证。

   这就是我们所说的第二种情况，表证兼里虚。

“急当救里” - 救就是治疗的意思，这种表证兼里虚，应当本着“

虚人伤寒建其中”的原则，积极的，当即立断的去治疗里虚。

“后身疼痛” - 等里阳恢复以后，还留下身疼痛这种表证。

“清便自调者” - 这个清又是厕清的清，活用如动词，当便、排、拉来讲，这个便就是大便，拉的大便。自调者，拉的大便正常了，这说明里阳已经恢复。

“急当救表” - 这个时候赶快再去解表，为什么不能等待观望呢？

因为里阳刚刚恢复，如果你不去积极的解表的话，表邪可能留连不解，没准表邪还能够内陷，造成里证的复发。

   在这一条里用了两个清字，一个是清谷，一个是清便，有的书上把这个清当做小便这是错误的，这个清 就是厕清的清，名词活用如动词，当做便、排、拉来讲。

   清谷就是拉的是不消化的食物，清便就是排的大便，清便自调，就是排的大便正常了。不是指的大小便正常，就是指的排的大便正常。因为在这一条里讲的就是下利清谷，讲的就是肾阳虚，火不暖土，腐熟无权的这种临床表现，所以讲排的大便正常了，那就是里阳恢复了，这个时候再去解表。

“救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤” - 治里用四逆汤，回阳救逆，治表用

桂枝汤，为什么不用麻黄汤我们刚才已经讲过了。因为里阳刚刚恢复，这种表证既是是无汗的你也不能贸然用纯辛温的发汗力量比较强的麻黄汤，以免发汗太多，再伤阳气。

   第92条,

   《伤寒论》“九二、病发热头痛。脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。四逆汤方。”

“病发热头痛” - 这是太阳表证。

“脉反沉” - 这里为什么用了个反字？ 发热头痛，太阳表证，脉应当是浮，而这个病人见到了沉脉，当然就是异常现象，反常现象，所以他说“脉反沉”。

“若不瘥” - 这个差字，印成加病字旁的瘥实际上是多余的，《伤寒论》原书是不加病字旁的差字，所以我们应当把它改回来。

   差是什么意思呢？我们引用《方言》的话，“差、间、知、愈也。”说这三个字都是病愈的意思。若不差就是若病没有好。

   在《伤寒例》里有一句话说，“若不间”，那就是说，如果病没有好。实际上非常简单，但是有一个地方，在把《伤寒论》翻译成白话文的时候，他把这个间字翻译成了间断，说如果这个病不间断的话。因为他没有明白这个间字就可以当病愈来讲，实际直接翻译成如果这个病不愈，就对了。

   这个“知”字，你看吃完麻子仁丸以后，开始先吃多少粒，然后逐渐加，“以知为度”，有的人在翻译这段话的时候，说你有了感觉了就行了，就不要再吃了。什么感觉呀？不知道。所以这个“知”不是感觉，而是病愈。“差、间、知，愈也。”这都是病愈的意思。

   有些医生把“差”字念成[cuō],我在上学的时候也把它念成[cuō],我记不清楚哪一年，中央人民广播电台组织中医讲座，我在这个讲座里讲《伤寒论》，当我讲到“辩阴阳易差后劳复病脉证并治”篇的时候，我就按照传统的读法，说“阴阳易[cuō]后劳复病脉证并治”，当时陪着我的那个播音员，就把这个机子给关了，对我说：“老师，您这个差字，为什么念[cuō]呢？”我说：“我的老师就念[cuō]”她问：“[cuō]是什么意思呀？”我说：“[cuō]是病愈。”她马上拿出《新华字典》说：“您看，差字当病愈讲的时候，读[chāi]”她说：“您在考虑考虑读什么好”她说：“我不敢违背这个字典，我得读[chāi]”,因为节目前面播音员有一段解说词，我说：“那你要是读[chāi]的话，我就不能读[cuō]了，我就也读[chāi]。”

    然后我回去问了我的老师，他读[cuō]的根据是什么，我问刘老，我说：“老师，为什么这个差字读[cuō]？”刘老说：“我的老师就读[cuō]。”我说：“您问过您的老师为什么这么读吗？”他说：“问过呀，我的老师说他的老师就这么读。”，实际上中医一代传一代，大家都读[cuō]，现在恐怕你们的老师，别的老师也有读[cuō]的吧，又没有？也有吧。

   后来从那儿以后，我就把这个字按照我们播音员的要求改成[chāi]了，因为这个是规范的呀。再后来，我说：“这个衄字，怎么现在都可以读[niu]了呀？”她说：“那是读的人太多了。”我说：“那个荨麻疹，本来应当读[qian]麻疹，怎么现在都读[xun]麻疹啊？”她说：“那也是因为读的人太多了。我们国家就把这个读音给改了。”地上本来没有路，走的人多了就有了路了。但是到现在这个差字到了现在还没有改，所以我现在翻回来，按照字典上的读音读[chāi]。“若不差”就是病没有好。）]

   这个“若不差”与前面的“脉反沉”话之间省略了一段话，省略了一段什么话呢？ 为什么他说若不差呢？ 那就是省略了中间一段关于治疗的话。

   我们刚才谈到过，当太少两感，少阴病并不重，只是见到脉沉的时

候，而没有见到下利清谷，手足厥逆，畏寒蜷卧的时候，这个时候可以考虑表里两解，表里两解用什么方子呢？我们刚才提到过，用麻黄细辛附子汤，第一天用麻黄细辛附子汤，第二天考虑到怕这个病用了麻黄细辛附子以后还没有好，怕肾阳进一步有所虚衰，所以细辛就不敢用了，就用麻黄附子甘草汤，这样更加温和，用麻黄来发太阳之汗，以解太阳表邪，用附子来温少阴里阳，散少阴里寒，然后加上一味甘草使药物作用和缓，怕的是使肾阳更加虚，但是用上这两个方子以后，病发热、头痛、脉沉，这是太少两感，里阳虚的程度不重，用上麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤以后，如果不好。

   所以这个“若不差”，是省略了之前的这一段关于治疗的过程的话

，这句话完整的说应该是：病发热头痛。脉反沉，[如果用上了麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤温经发汗后]，若不差，还不好的话。

“身体疼痛，当救其里” - 身体疼痛，强调了有表证的存在，但是在这种情况下也是要先治其里的。

“宜四逆汤方” - 治里用什么方呢？用四逆汤方。这就表示了表证兼有里虚的人，即使这个里虚不重，你用了表里同治的方子以后如果不好，也要补里为主。强调了张仲景重视正气，尤其是重视人体阳气的这种学术思想。

   在治疗表证兼里虚的时候，张仲景是非常小心翼翼的，这个里虚的程度很轻，仅仅是见到了脉沉，首先考虑用麻黄细辛附子汤，第二天改用麻黄附子甘草汤，用完这两个方子不行，这两个方子不能再吃了，直接用四逆汤补里，对于表证兼轻度里虚，就是这么小心翼翼的。

   如果是重度里虚的，已经见到下利清谷，四肢厥逆，那就是我们刚才讲的第91条所说的“急当救里，宜四逆汤”

   这就是表里同病、表证兼里虚的证候出现时，张仲景的治疗思路。​