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36、太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。 简句：太阳明合病，喘而胸满不可下，宜麻黄 （1）、伤寒论古今研究：【释义】 太阳与阳明合病者，当有发热恶寒，头痛脉浮等表证，又有便秘等里证。其治法可根据表里证情的具体情况予以治疗，如表证轻浅里证急重，当先攻里实，里实去表证往往可解；如表里证轻重相当，可予以表里兼治；如果表证重，里证轻，则当先解其表，表解里实往往可去。本条强调喘而胸满，非喘而腹满，即说明病情偏重在太阳，故称“不可下”，“宜”非“主之”，本条的重点在于说明表里同病，病情偏表时的治法，非专论麻黄汤的适应证，故称“宜麻黄汤”。 【选注】 成无已：阳受气于胸中，喘而胸满者，阳气不宣发壅而逆也，心下满腹满，皆为实，当下之。此以为胸满，非里实，故不可下。虽有阳明，然与太阳合病为属表，是与麻黄汤发汗喻昌：两经合病，当合用两经之药，何得偏用麻黄？此见仲景析义之精。盖太阳邪在胸，阳明邪在胃，两邪相合，上攻其肺，故以喘而胸满。麻黄杏仁治肺气喘逆之专药也，用之恰当，何偏之有。柯琴：三阳俱受气于胸中，而部位则属阳明。若喘属太阳，呕属少阳，故胸满而喘者，尚未离乎太阳，虽有阳明可下之症，而不可下，如呕多虽有阳阳可攻之症，而不可攻，亦以未离乎少阳也。吴人驹：两经合并而受病，不得从表泄，乃至太阳之清气逆于上面为喘，阳明之浊气逆于中而为满，致此之由，皆因表邪实盛之故。但解其表而里证自平，故不可下。谓其权不在满，而满非实也。钱潢：胸满者，太阳表邪未解，将入里而犹未入也。以阳明病而心下硬满者，尚不可攻，攻之遂利不止者死，况太阳阳明合病乎。吴谦：太阳阳明合病，不利不呕者，是里气实，不受邪也。若喘而胸满，是表邪盛，气壅于胸肺间也。邪在高分之表，非结胸也，故不可下。以麻黄汤发表通表，喘满自愈矣。316李彦师：太阳阳明合病，已解见前条，一若喘而腹满者，此为内实，可下也．今喘而胸满，则邪在胸中，肺气不利，以未全入里为实，故不可下也，宜麻黄汤以散表邪，宣肺气也。 【讨论】32条、33条与本条均为太阳阳明合病，前两条除表证外，或言利，或说呕，可见太阳是指表证而言，阳明当指胃肠而言，治疗上使用主要是解表作用的葛根汤或葛根加半夏汤。本证之喘而胸满，显然以太阳表证为主，因为阳明府实证浊气壅滞，影响肺气不得下降，虽可致喘，必先见腹满而后喘，况且腹满而喘，府实证必甚，岂有“不可下”之理。那么，同属太阳阳明合病，为何前两条治以葛根汤，而本条治宜麻黄汤呢？前两条因以呕利为主，故治以或升或降，本条主要是肺气不降，里气壅实而见大便秘结，因麻黄汤不仅解表，且能宣肺，则“上焦得通，津液得下，胃气因和，身谶然汗出而解”，正合肺与大肠相表里之理，亦足见仲景先师之高妙处。另外，“宜”字也不可忽视，即非专指麻黄汤，小青龙汤等，大概也属此类。 （2）、曹颖甫《伤寒鑫匮发微》：太阳与阳明合病。有寒水陷肠胃而下利者。有水气积于心下。胃不能受。而呕逆者。前文已详言之矣。惟太阳之表寒未彻。阳热内郁。肺气不宣。则上冲而喘。太阳水气积于心下。胃不能受。则病胸满。此证表寒为甚。不可妄下。下之必成结胸。但令毛孔开泄。胸膈间水气。悉化为汗。而浅皮外。则水气尽而胸满除。肺气开而喘自定矣。此其所以宜麻黄汤也。 （3）、陈慎吾《伤寒论讲义》：按：宋版可汗篇本条之前当有一条，文曰“脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风則伤卫，寒则伤营，营卫俱病，骨节烦疼，可发其汗，宜麻黄汤。” 【征引】山田宗俊:太阳者，承前章麻黄汤证言之，与葛根汤合病条同。阳明者，指其所交见阳明轻证一二而言也。喘而胸满是兼证，本条胸满不言胸胁苦满，明其未至于柴胡证也。按：喘而胸满，因喘而胸满也，与喘而汗出同，故重在喘而不在胸满也。钱潢: 【讲义】太阳阳明合病与前条同，乃太阳与阳明之证并见者，表里同时而病也。喘而胸满，肺中水热壅闭之证。此水热是因表闭,亦即麻黄汤证之喘。因喘而见胸满者，解表自愈，况病在上不可使之下。经云伤寒呕多，虽有阳明证不可攻，与此同义，故宜麻黄汤解表。 【附注】阳明病可下，与太阳合病则表未解不可下。阳明病腹满者可下，胸满则切不可下。喘而胸满因汗不得出，毒迫于肺，汗出则毒去，毒去则喘满自除。 （4）、李翰卿《伤寒讲义集要》：[太阳与阳明合病]二经同时发病，叫做“合病”。太阳指寒热而言，阳明指胸满时言，方氏说:胸乃阳明之部分。[胸满]是胸部自觉满闷，有人说是肺胀。[不可下]胸下满和腹满的证状，都有可用下法治疗的时候，惟胸满证不可用下法，因为这种胸满是表证，同时在胸的上部，不是里证，也不在胸的下部，所以宜疏散，不可攻下。【按语】根据本节，除喘证外，我们有两点体会：1、在方剂方面，体会到麻黄汤有治疗胸满之作用。2、在证候方面，体会到胸满证应该发散，不应该攻下。 （5）、倪海厦《人纪》：一、太阳证的时候,寒水在背后是冰的,如果渗入肠间,引起下利,处方就是「葛芩连汤」。二、水气侵入心下,就是胃’在胃的外面的淋巴上,病人会呕逆,处方「葛根加半夏汤」。三、太阳与阳明合病,喘而胸满者,处方「麻黄汤」。太阳有病,代表有表证,有寒束在身上。 阳明有病,就是热发散不出来,集中在胸,往上冲,冲到肺上,而肺又被束到,所以喘而胸满者,不可下,绝对不可以攻里。如果「麻黄汤证」, 表寒很厉害、怕冷,病人陈述很冷、全身骨节酸痛、没有汗,如果攻下就会结胸,要确定病人没表证,才可以攻里。如果感冒、有汗,往「桂枝汤」、「葛根汤」去想。如果感冒、无汗,就要想到「麻黄汤」,怕冷、关节酸痛,就是「麻黄汤」了。因为,「麻黄汤」很强,所以特别要注意病人可不可以开「麻黄汤」。 （6）、聂氏伤寒学：肺与大肠相表里，肺气不降，导致大肠腑气不通，亦可见大便不下（后学按：此为疑证似可下故经曰不可下）。……论喘者为数不少，如无汗而喘的风寒表实证（35条）治宜麻黄汤；有汗而喘的风寒表虚证（18、34条〉，治宜桂枝加厚朴杏子汤；汗出而喘的肺热证〈63，162 条）治宜麻杏石甘汤；喘而汗出的里热证（34条）治宜葛根芩连汤等。可见喘证常与汗出有关，而本条的“喘而胸满”，为二阳合病，邪闭太阳，故应见喘、无汗，属风寒表实证，治宜麻黄汤。 （7）、成友仁《伤寒论阐释》：【实例】有豪子病伤寒，脉浮而长，喘而胸满，身热头疼，腰脊强，鼻干，不得眠，予曰：太阳阳明合病证，仲景法中有三证，下利者葛根汤，不下利呕逆者加半夏，喘而胸满者麻黄扬也。治以麻黄汤，得汗而解《伤寒论著》伤寒九十论、 （8）、张正昭《伤寒论归真》：这种既有太阳表实，又有阳明里热的情况，应该如何治疗？按照《伤寒论》的原则，是先解表，其理由是：①有表证就说明正气抗邪的趋势是向上向外的，治疗应顺其势；②表气不开，郁闭之阳气不得泄越，里热也不得解除；③病属初起，虽阳明有热，亦未成实，下之则徒伤正气，易使表邪内陷；④只要太阳之表一开，阳明之热亦可通过肌表泄越，虽不淸阳明而阳明之热也能自解。 【按】此条云“宜麻黄汤'说明用麻黄汤还不是甚为理想。后世创立的表里双解剂，如防风通圣敝、双解散、三黄石膏汤等可以选用。 （9）、李培生《伤寒论讲义》：“宜麻黄汤”是说宜从麻黄汤解表之法，而具体运用仍需根据病情，灵活变通。因为本证虽偏重在太阳，但毕竟与阳明有关，故不可拘泥其方，而不加斟酌。论中凡曰“宜”、“与”、‘可与”某方者，皆含此意，学者审之。 （10）、承淡安《伤寒论科学化新注》：本條為表證未解，喘而胸滿者之治法。解曰：「太陽」與「陽明」合病，其主證見喘而胸滿者，不可用下劑，宜「麻黃湯」發汗解表平喘。本條於證狀敘述欠詳明，祇言喘而胸滿，殆為本病之主要點。其曰「不可下」，殆恐人誤認為裏實證而用下法。「承氣湯」中有一條「喘而腹滿者，大承氣湯主之。」胸膺屬「陽明」之部。胸滿，恐人誤認為「陽明」之實，取腹滿而喘之例與下法也。仲師特提出叮嚀，不可誤為裏實之意歟。然則本條喘而胸滿用「麻黃湯」之理如何？曰：就「麻黃湯」之主證研究，此病必為發熱，無汗，體痛，惡寒而喘兼胸滿。其不言上述之證狀者，即以「太陽」二字括之。以胸滿為「陽明」之部分病證，遂以「陽明」二字出之，其實本條仍為「太陽病。胸滿為「太陽」不解所引起者，並非「太陽」與「陽明」同時合病也，與三十六條「太陽」與「陽明」合病用「葛根湯」者同一意義。完全屬「太陽」無汗所引起，以「太陽」受風寒束縛，汗孔閉塞，內部之濁熱不得外泄，於是集向肺部奔湧，聚集於胸腔，肺之氣泡儘量擴張容納濁熱，向外呼放，形成喘證。肺因儘量擴張，壓迫膈膜向下，肋骨弓亦隨肺之擴張而擴張，於是胸骨肋骨之下部，備受壓迫而覺脹滿，故此項脹滿，為無汗而喘所引起，不能與腹內腔有裏熱、食滯、水飲等所產生之瓦斯毒素而脹滿者誤混。本條所以用發汗之法也，汗出表解，則喘滿立已。若誤用下法，勢必成為結胸。本條之脈證、舌證：當與上條同。若果有「陽明」裏實之證狀者，苔必見黃，脈必見數大。 本條之針法：與上條同，因有胸滿，加針「內關」。 （11）、邢锡波《伤寒论临床实验录》：【阐述】合病，是太阳病的发热，恶寒，头项强痛，与阳明病的部分腹胀，便燥等证同时出现。按伤寒的一般治疗规律，有阳明之胃肠症状者，属病在里。然阳明篇虽有“阳明病腹满者可下之”，今太阳病不解，而又并发喘和胸满之症，是其肺气壅闭。当此表邪不解，肺气壅闭之标，虽有腹胀便燥之里证，亦当先表而后里，这里提出“不可下”可知系有腹胀便燥阳明当下之症状。但不可下因胸满原无可下之理，只有腹胀便燥方可采用下法。其所以发生喘与胸满，乃因太阳病外受风寒之束缚，肺热不得外宣，胸一滞，而肺热叶张。也就是汪琥所说“喘为胸满，则肺气必实而胀”的道理。治疗时应先治喘满，麻黄汤为疏肺定喘之效方，故用之以祛喘^惟太阳与阳明合病是病已化热，用麻黄汤时，可酌加石膏，或其他宣肺止嗽定喘之品，方为适宜。 （12）、王占玺《伤进论临床研究》：总之，鉴別“喘”时，可参考其有汗否？胸满否？脉浮否？及有无协热利等全面思考，就不致发生差错。本条所述是表邪壅肺，故喘而胸满，麻黄杏仁同用，有宣肺降 逆之功，所以用麻黄汤。 32、33、36条均为太阳阳明合病而偏于太阳，因热盛于表不得外泄，转而被迫入里。里气扰动，下夺则发生腹泻；上逆则发生呕吐，犯于肺则发生喘、及于胸中则满闷。此3条症状虽各不同，但都偏于表证则相同。故治疗时均宜解表为主，表证除，则里证亦卽随之商消失。 此处言“宜麻黄汤”，而不言“麻黄汤主之”，是说明“宜” 与“主之”是不同的。“宜”是“可以用”的意思，不如“主之” 更确切些。 （13）、伤寒论现代解读；【词解】喘，是气喘的简称，是以呼吸急促为特征的一个症状，严重时甚至张口抬肩，鼻翼搧动，不能平卧。在金、元以前的医学文献中喘与哮二症无严格的区别，常混为一谈。可见，喘是呼吸困难，哮是指哮喘，因为哮必兼喘所以一般又称哮喘。哮喘时一定有呼吸困难，呼吸困难时不一定有哮喘，中医也认为：虽然哮必兼喘，但喘未必兼哮。【解读】西医认为：呼吸运动受呼吸中枢调节，呼吸中枢受大脑皮层支配及各种神经反射的影响。健康成人的呼吸频率为 16~20次／分，第 107 页与心搏次数的比率为1：4 ，每分钟通气量约8~10L 。呼吸的频率、节律、深度发生改变时称为呼吸异常。当病人感到空气不足或呼吸急促，并出现用力呼吸，呼吸肌及辅助呼吸肌参与呼吸运动，呼吸频率、深度与节律都发生改变时，称为呼吸困难。张口抬肩，鼻翼搧动，正是辅助呼吸肌参与呼吸运动的表现。可见，中医的“喘”是指呼吸的频率加快、深度加深，严重时为呼吸困难，在《伤寒论》中还包括哮喘在内。本条太阳病与阳明病合病的“喘而胸满”是以太阳病为主的，其病理学基础是支气管受到刺激引起的支气管平滑肌紧张或痉挛即支气管哮喘、喘息性支气管炎等，其病变的部位在肺，所以不可用下法，而应当用具有平喘、发汗、解热作用的麻黄汤。阳明病腑实燥结证的“喘、满、燥、实、结”中的“喘”是由于肠梗阻时腹压增大、膈肌运动受限所致，是大承气汤的适应证。因为在呼吸系统感染时也可能出现发热、大便秘结“、喘而胸满（”痰热阻肺，腑有热结证），与肠梗阻阳明病腑实燥结证态时的腹满胀痛、不大便、 肌运动受限等有许多相似之处，应当鉴别清楚；另外阳明病腑实喘冒证指的是呼吸窘迫综合证，尽管后三者都是承气汤类的适应证，在病机上还是应当区别清楚。条喘而汗出引出条无汗而喘、条喘而胸满，以相类似的症状把上下文联系起来是《伤寒论》的写作方法，提示应当进行鉴别诊断。 （14）、陈亦人《伤寒论语释》：语译：太阳和阳明同时发病，气喘而胸部满闷的，宜用麻黄汤发汗解表，不可用下法。 提要：太阳阳明合病喘而胸满的治法。 浅释：胸部外连太阳，下接阳明，太阳病风寒外束，可发生气喘，阳明里热熏蒸，也可发生气喘，但阳明之喘必与腹满同见，今不是腹满，而是胸满，则表明不是阳明里实之喘，故禁用攻下，而应治以宣肺解表，故宜用麻黄汤发汗，表邪解则喘满自除。 选注：汪苓友：病因喘而致胸满，胸前者，虽为阳明之部分，其实乃肺之室也。喘而胸满，则肺气必实而胀，所以李东壁《本草》云：‘麻黄汤虽太阳发汗重剂，实为发散肺经火郁之药。彼盖以喘而胸满，为肺有火邪实热之证，汤中有麻黄杏仁，专于泄肺利气，肺气泄利，则喘逆自平，又何有于阳明之胸满耶。方中行：肺主气，气逆则喘，喘甚则肺胀，胸满者，肺胀也。胸乃阳明之部分，喘乃太阳伤寒之本病，以喘不除，甚而至于胸满，故曰合病。然肺不属太阳阳明，而太阳阳明合病之伤寒，病全在肺，何也？曰：肺为五脏之华盖，内受诺经百脉之朝会，其脏金，其性寒，寒邪凑于荣，肺以寒召寒，类应故也。不可下者，喘来自太阳之初，满惟在胸，不在胃也。金鉴：太阳阳明合病，不利不呕者，是里气实，不受邪也。若喘而胸满，是表邪盛，气壅于胸肺间也。邪在高分之表，非结胸也，故不可下，以麻黄汤发表通肺，喘满自愈矣。 按语：太阳、阳明都有喘证，属太阳的治当发汗，属阳明的治当攻下，本条主要示人治疗喘证，必须辨清表里，辨表里的依据是注意满的部位。诸注一致意见，喘因肺气实，肺气实胀故胸满。胸乃阳明之部分，喘而胸满，所以说是太阳阳明合病。 （15）、李克绍《伤寒论语释》：胸中下接阳明，外连太阳，是两经都能发生影响的部位。喘，有因腑气不降的，也有表邪外束的，又是二经都可能有的症状。但如果喘而胸满，腹部不满，同时又表实无213汗，就是重点在太阳，不在阳明。当用麻黄汤解表定喘，不可用下法。 （16）、贺有琰《伤寒论纵横》：尤在泾：胸中为阳之位，喘时胸满者，病发于阳而盛于阳也。邪在阳则可汗；在阴则可下。此以阳邪盛于阳位，故不可下之以虚其里、里虚则邪且陷矣。而以麻黄汤汗之以疏其表，表疏则邪自解矣。合病者两经同病，邪气盛者，其伤必多，甚则遍及三阳也。68王朴庄：如内经热病论所指，太阳病则头项痛、腰脊强,阳明病则目痛、鼻干，不得眠，合成一病也。太阳不开則喘；阳明不降则胸满。邪不在胃肠不可下之也。太阳一开，则阳明之气亦从而俱开矣。 （17）、赵桐《伤寒述义》：赵桐曰：此太阳伤寒外束，侵及阳明之经，未入阳明之腑，而仍用麻黄也。陷阳明之腑者，上则呕而下则利。兹侵阳明之经，则喘而胸满矣。太阳伤寒本自有喘，兹多胸满一证，庸谓与阳明合病乎？盖太阳之气从胸上出，阳明经脉又主胸膺，寒束则二阳之气不达，不达则必内壅，内壅则喘而胸满。医者慎不可以胸满为胃实而误下。用麻黄解外，则风寒外出，出则喘满自愈矣。（二十九）太阳阳明合病者利用葛根汤，呕加半夏。今太阳进犯所主胸膺，故主麻黄汤达胸膺之气，且麻杏即能利喘，故无须再加喘药也。更要知（二十）太明合病，下利于呕，是外寒侵陷内腑。此太明合病，喘而胸满，是外寒初犯胸膺。（三十）太阳误下，利汗而喘，是外邪化热，内陷胃腑。（五十三）汗出而喘，身无大热，是误桂遗热，留于肺脏。此风寒束肺，与上章麻黄证同，而与化热内陷者迥异也。 （18）、程昭寰《伤寒心悟》：【提要】本条论太阳阳明合病，侧重太阳的证治。 【心悟】本条为太阳阳明合病，已在31、32条心悟中述及。不同的是：本条论太阳阳明合病，既不见“必自下利”之证，又不见“不下利，但呕”之证。这就说明表邪未迫及于肠胃，而是太阳表邪偏重，肺气不宣所致。何以见得呢？喘而胸满者，不可下”,便是辨证眼目。“喘”为肺气不利，“胸满”，因胸为阳位似天空，表邪入里必先胸，表邪犯胸，胸阳不运，故胸满。“不可下”，不仅是告诫此证不能下，而且寓大便秘结”可下之证即在言外（后学按：似读书之法），因肺与大肠相表里，肺气不宣，影响大肠腑气不得迫降，故可见大便秘。大肠腑气不降，肺之上源不洁，又可加重喘而胸满，此时主要119矛盾在于太阳邪盛，表气郁闭，同时当伴有太阳伤寒表实之证和阳明经表之证，故仍从太阳治，而用麻黄汤发汗散寒。 理解本条精神实质在于把握:其一，太阳与阳明合病，因病变的主要矛盾不同，因而论治有别。本条主要矛盾是表邪致喘故用麻黄汤；32条主要矛盾是阳明经表之邪内迫大肠致下利故用葛根汤；体现了仲景抓主要矛盾的思想;其二，麻黄汤与葛根汤相比较，葛根汤没有杏仁，而有生姜，大枣，葛根，且重用葛根，体现了二阳经表之证异治的规律;其三，仲景虽然重视外感病初起从太阳而治，但因为上焦肺气司呼吸宣发，也是太阳主表发挥卫外功能的一个条件。所以肺的宣发失调方面的病变，亦可以从太阳论治。 （19）、黄竹斋《伤寒杂病论会通》：《本事方》：有人病伤寒，脉浮而长，喘而胸满，身热头痛，腰脊强，鼻干不得卧。予曰：太阳阳明合病，治以麻黄汤解。 （20）、熊曼琪《新世纪伤寒论》： 【原文析义】本条论太阳阳明合病、喘而胸满的证治。合病，即两经或两经以上证候同时出现。合病治法，当根据复杂证候，突出重点所在，而为之施治。本条云：“太阳与阳明合病，”且有“不可下，宜麻黄汤”的字样，是知此属太阳伤寒与阳明同时发病。然其中证候之孰轻孰重, 轨主轨次，又当仔细分析。条文明确揭示“喘而胸满”，而对阳明病则戒之以“不可下”，说明病证以太阳伤寒为主，而阳明病次之。肺主宜降，肺气上逆则喘，肺气壅滞则胸满，皆因风寒袭表，不惟皮毛受邪，且内合于肺使然。病之重心既然在表，自可据无汗而喘之例，主用麻黄汤以发汗解表。或云本条有较明显的阳明证，如不大便等，又当如何处治？要知喘而胸满，与阳明腹满而喘有别，即使是表里同病，今以伤寒表实证为主，治法自应先表后里，而不可早下。“宜麻黄汤”句，是谓宜从麻黄汤解表之法，而具体运用，仍静视病情实际，而灵活变通。本证虽偏重于太阳，但毕竟涉及阳明，故不可拘泥其方，而不加斟酌。论中凡曰“宜”、“与”、“可与”某方者，均含此意，当审之辨之。 【辨证提要】辨证要点：发热恶寒，无汗，头痛，喘而胸满或不大便，脉浮紧，无内热之象。病机：风寒袭表，肺气失宣，或腑气不降。治法：辛温发汗，宣肺平喘。方用麻黄汤。182 【疑难点击】对本条“喘而胸满”，属于何证，注家存在歧见：成无己、《医宗金鉴》认为，本条述证之要点，是以表证为主，“表邪盛”，“非里实”。如成无己云；“此以为胸满，非里实，故不可下。虽有阳明，然与太阳合病，为属表，是与麻黄汤发汗”。《金鉴》云：“太阳阳明合病，不利不呕者，是里气实，不受邪也。若喘而胸满，是表邪盛，气壅于胸肺间也。邪在高分之表，非结胸也，故不可下，以麻黄汤发表通肺，喘满自愈矣。方有执与此观点相左，认为“喘”属太阳，“胸满”属阳明，谓“肺主气，气逆则喘，喘甚则肺胀。胸满者，肺胀也。胸乃阳明之部分，喘乃太阳伤寒本病，以喘不除，甚而至于胸满，故曰合病也。喻嘉言则认为，喘而胸满，乃太阳阳明两经合邪，上攻于肺所致。如云：“太阳邪在胸，阳明邪在胃，两邪相合，上攻其肺，所以喘而胸满。麻黄、杏仁，治肺气喘逆之专药，用之恰当，正所谓内举不避亲也”。 （21）、张锡纯《伤寒论讲义》：按：太阳与阳明合病，是太阳表证未罢，而又兼阳明之热也。其喘者，风寒由皮毛袭肺也；其胸满者，胸中大气因营卫闭塞，不能宣通而生瞋胀也；其言不可下者，因阳明仍连太阳，下之则成结胸。且其胸本发满，成结胸尤易。矧其阳明之热，仅在于经，亦断无可下之理。故谆谆以不可下示戒也。仍治以麻黄汤，是开其太阳，而使阳明初生之热随汗而解也。 按：证兼阳明，而仍用麻黄汤主治，在古人禀赋敦厚，淡泊寡欲，服之可以有效。今人则禀赋薄弱，嗜好日多，强半阴亏。若遇此等证时，宜以薄荷代方中桂枝。若其热稍剧，而大便实者，又宜酌加生石膏（宜生用不可煅用，理详白虎汤下〉数钱，方能有效。 受业宝和按:阴亏则虚阳上浮，故桂枝之苦温者不宜，服之则转为汗后不解。 （22）、高级伤寒学：【提要】太阳阳明合病，喘而胸满的证治。 【释义】太阳与阳明同时发病，且有"不可下"之训诫，说明虽有阳明之某种征象，然肠道尚未结实，燥热不甚。从"宜麻黄汤"来看，说明虽属合病，而病证偏重于表，在表云何？喘而胸满是也。以肺位最高，为五脏六腑之华盖，其主气而合皮毛，当风寒袭击时，虽为伤寒表证。其气逆而喘，恒属多见，观35条"恶风无汗而喘"，即可证明。胸为肺之廓，喘既因肺气不利，故胸满随之。细察发喘之原因多种，而此喘宜麻黄汤，若与35条对堪，则不解自明，即当有发热、恶寒、头痛、脉浮，无汗等，否则太阳阳明合病之喘，而用此方，则难以理解。仍需探索者，本条所指阳明病为何？前已述及，腑未结实，燥热未盛，惟有某种阳明征象，如因体温较高而现目赤、鼻干等。又如感受风寒，肺气上逆之喘，而大肠传导功能受其影响，出现不大便等。虽则如此，而腹无满痛之苦，胸有满闷之象，且小便淸利。此为病邪欲入阳明，而阳明热实不显，权衡表里轻重缓急，故以治表为先。或问曰：不大便已属阳明，何以不可下？要知阳明之可下者，必有燥实之象，而不大便者，可受多种因素影响，未必尽是燥实。观56条"伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，若头痛者必衄，宜桂枝汤。" 56条述证与本条虽有不同，而辨表里关系，则理出一贯。犹需说明者，35条曰"麻黄汤主之"，是病证纯属伤寒故也。此条曰"宜麻黄汤"，有斟酌取舍之意，是二阳合病，欲入而未成故也。 【选注】成无己：阳受气于胸中，喘而胸满者，阳气不宜发，壅而逆也。心下满、腹满皆为实，当下之。此以为胸满，非里实，故不可下，虽有阳明，然与太阳合病，为属表，是与麻黄汤发汗。方有执：肺主气，气逆则喘，喘甚则肺胀。胸满者，肺胀也。胸乃阳明之部分，喘乃太阳之本病，以喘不除，甚而致于胸满，故曰合病。然肺不属太阳阳明，而太阳合阳明病之伤寒，病全在肺何也？曰：肺为五脏之华盖，内受诸经百脉之朝会，其脏金，其性寒，寒邪凑于营，肺以寒召寒，类应故也。不可下者，喘来自太阳之初，满惟在胸，不在胃也。夫麻黄汤者，治太阳伤寒之初病，有阳明何以独从太阳主治也？曰，麻黄固善于散寒，其功尤能泻肺家之实满，杏仁惟其利于下气，故其效更长于定喘。桂枝虽佐，其实有纲维之妙，甘草虽使，其才有和缓之高，是故太阳表之治行，则阳明胸之功自奏矣。《医宗金鉴》：太阳阳明合病，不利不呕者，是里气实，不受邪也，若喘而胸满，是表邪盛，气壅于胸肺间也。邪在高分之表，非结胸也，故不可下，以麻黄汤发表通肺，喘满自愈矣。汪苓友：此条合病，乃太阳伤寒之证全具，止胸满一候属阳明也，非比前葛根汤证之合病，为阳明病俱全之证。胸乃阳明之部分，以阳明之支脉下膈，其直者下乳内，其经皆由于胸故也。成注云："心下满、腹满，皆为实，当下之，此为胸满，非里实，故不可下。"仲景法正从太阳例，无汗而喘之证治之，故云宜麻黄汤也。或问阳明病已见胸满之候，何以不兼治阳明？余曰：病因喘而致胸满，胸前者，虽为阳明之部分，其实乃肺之室也。喘而胸满，则肺气必实而胀，所以李东璧本草云："麻黄汤虽太阳发汗重剂，实为发散肺经火郁之药"，彼盖以喘而胸满，为肺有火邪实热之证。汤中麻黄、杏仁，专于泄肺利气、肺气泄利，则喘逆自平，又何有于阳明之胸满耶，此论实发成氏未发之意。 【评述】本条太阳阳明合病，病证重在太阳，喘而胸满为其主证，诸注皆同，是可确认。关于合病中之太阳症，成、方二氏及《金鉴》，均以为喘而胸满便是，惟汪氏指出："乃太阳伤寒之证全具，"笔者以为，结合以上两种意见，辨证方可无误。关于合病中之阳明证，方、汪二氏均以足阳明经脉循于胸，胸为阳明之部位为解，故胸满便是阳明症，此说似有牵强之嫌，故汪氏转而云："胸前者，虽为阳明之部分，其实乃肺之室也，"是又从肺气不利以释胸满，前后矛盾如斯，可知以部位而论者难从。汪氏复引李时珍《本草纲目》"麻黄汤虽太阳发汗重剂，实为发散肺经火郁之药也。"观《本草纲目》麻黄条下通篇议论，多有发前人之未发者，然则若谓"麻黄"为发散肺经火郁之药"则可，盖单味药之应用，必有配伍，如麻黄配石膏，配黄芩、知母之类，确能发散肺经火郁。若谓"麻黄汤"亦能发散肺经火郁则不可，以其体若燔炭，汗出而散之证，其肺经并无火邪，故"汤"字之有无，实为重要，不得草草读过。 （23）、陆渊雷《伤寒论今释》：阳明可下，合病则表证未解，故不可下。阳明病，腹满者可下，今合病而胸满，则其满不在肠，故不可下。喘而胸满者，因汗不得出，热毒壅迫于肺脏故也，与麻黄汤发汗，则喘满自除。 （24）、李心机《伤寒论通释》：本条表述太阳阳明合病，喘而胸满的证治。 仲景一方面把本证诊断为太阳阳明合病，另一方面又告诫不可下。几乎所有的注家都认为“不可下”是针对“喘而胸满”，如成无己云：“心下满，腹满，皆为实，当下之，此以为胸满，非里实，故不可下。”今又有论者释曰，本证是胸满不是腹满，假如是腹满者，可下云云。伤寒论》第208条云：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足澉然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，微和胃气，勿令至大泄下。”从上述条文可见，在仲景看来，即使是典型的阳明病，腹满而喘，但因为表有微邪而恶寒者，尚且不可攻下，何况本条太阳病表证未解之太阳阳明合病之“喘而胸满”！因此，在仲景的理论思路中，本证不可下，主要不是针对“喘而胸满”，而是针对“太阳阳明合病”之太阳病未解。（后学按：此条李师之解胜过古今诸贤） 所谓太阳阳明合病，就是太阳与阳明同时发病。本证具有太阳病与阳明病同时并存的发病过程，此时，病虽已至阳明，但却仍与太阳合病。本论第48条云：“若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆。”从中可见，在《伤寒论》中，仲景牢牢地把握下法的指征，即使有明确的可下之征，但若“其表不解者”，仍“不可下”。 由此可见，不仅太阳阳明合病，其表不解，“喘而胸满”者，不可下，即使是典型的阳明病，“腹大满不通”，若“微发热恶寒者”，也只能“微和胃气”，而“勿令至大 泄下”（第208条）。 本证喘而胸满是太阳气机不利，麻黄汤宣调太阳气机，既可解散表邪以除太阳寒热，又可降逆下气平喘而宽胸满。太阳阳明合病，本论凡三见，表现各不相同。它是太阳与阳明在外邪作用下，同时发生的相应的整体性反应。在太阳或营卫开合不利，在阳明或气机升降失调，在症状上既可见太阳之寒热，又可见阳明之呕利。同样都是太阳阳明合病，但症状表现各有不同，可以认为，《伤寒论》中关于太阳阳明合病的表述仅是举例而巳，不能看成是惟一的临床征象（后学按：最是紧要）。在太阳阳明合病中，下利、不下利、喘、胸满，都是或然证，既可以出现这一部分症状，又可以出现另一部分症状，也可以出现其他能反映上述病机的任何症状。虽然病位有高下之分，病势有表里之别，但其病机都与气机升降失调有关，气下迫则利，气逆上则呕，气机壅遏则喘而满。前者下利治以葛根汤，一则开太阳之表，以调营卫出入，一则调气机以升津液。后者喘而胸满，则因势利导，宣畅气机，下气宽满，治以麻黄汤。 【启示与范例】程某，女，45岁，1978年3月6日就诊。患者于昨日始病，症见恶寒发热，无汗头身疼痛，项背牵强不舒，伴胸满气喘。曾用西药解热镇痛剂及麻黄素等，未见好转。诊见舌苔薄黄，脉象浮数，体温38.7C。询知其大便巳一天半未解。证属太阳伤寒兼阳明喘满。师仲景法，以发汗解表、宣肺平喘为治。拟麻黄汤加味麻黄杏仁各9g桂枝厚朴炙甘草各6g。服药1剂后，得微汗，恶寒发热、头身疼痛、项背牵强不舒等症皆除，气喘胸满减轻，大便得通，体温降至正常。改用桂枝加厚朴杏子汤以解余邪，服1剂后，病愈。(黄卿发医案） （25）、刘渡舟《伤寒论讲稿》：这一条论述二阳合病，重在太阳（按：一言概之）的证治。 太阳与阳明经表之证同时存在，当邪气重在阳明时，可见自下利或不下利但呕（按：以前只知呕为少阳专利，现在看来每症必辨真有必要）之症，治疗用葛根汤或葛根加半夏汤，已如前述。这一条讲的是合病重点在太阳。太阳邪盛，表气闭郁，肺失宣降，故见喘。肺气不利，故见胸满。本证的主要病机是太阳之气被郁，因此用麻黄汤发汗散寒启闭则可取效。由于肺与大肠相表里，肺失宣降，也可影响大肠腑气不利而见大便不下，但并不能因此而用下法。因为证见胸满而非腹满，并非里实，一旦误下则往往导致表邪内陷而生变证。同是太阳与阳明合病，由于病变重心不同，则遣方用药也不同。重在太阳经表，以喘为主者，用麻黄汤；重在阳明经表，以下利为主者，用葛根汤（按：一大得）。界限分明，不可混淆。 （26）、胡希恕《伤寒论通俗讲话》：你看看这个也是太阳与阳明合病，不一定下利吧，要冲那句话：“太阳与阳明合病，必下利”，所以这个“必下利”是个倒装句，我也不敢在那一段上就说它是倒装句，就因为看全书（按：之所以能成大家，烂熟于心是基础）。这个要是“太阳与阳明合病，必下利”，这个也不会不下利，它不是，可见那个“必下利”是个倒装句。所以读这个古人书啊，光在片段上看问题就是不对的，所谓断章取义嘛，你要整个看它就不是了。这个太阳与阳明合病，就是太阳病和这个满，咱们阳明篇没讲呐，阳明篇就是胃家实嘛，当然是腹满，那么这个是胸满，或者他有大便干燥，这两种病也同时发作的，所以它也叫合病，不过它另有用意呀，等我讲完了。 “喘而胸满者”，太阳病有喘，阳明病也有喘啊，阳明病这个喘呐，它由下及上，比如说胃里头实的厉害，大便不通，胃要是实，实就是停蓄东西多了，讲阳明篇有得是了，所谓宿食这一类的，它往上压迫，胃要是满了它不往上压迫嘛。压迫哪呢？横膈膜，人这个呼吸，肺是这么呼吸，横膈膜上下配合的，你要一吸气，横膈膜它往下，一呼气，横膈膜往上，肺一张一闭它与这个相配合的。那么如果底下顶上了，它吸不了气了，横膈膜往下压不下去了，所以“腹满而喘”，这是阳明病，这我们后头有的，“腹满而喘”。 那么这个是“喘而胸满”（按：一字之殊，大相径庭），不是阳明病，它是由于喘，这个呼吸短促，使这个胸部的内压增高，这么造成的胸满。那么这个是由于表不解，气不得旁达，往上来，波及到肺这个喘，不可下。“喘而胸满”啊，是以喘为主，由喘而造成胸满的，不是腹满而造成这个喘的，这个与阳明病没有关系，可不要下，就是大便干，也不要吃泻药，“宜麻黄汤”，应该以麻黄汤来解表。那么这段搁个太阳阳明合病是有用意的，就让你鉴别这一个问题，因为这个喘啊是表里共有的一个病，这在临床上很重要啊，他由里实造成的喘，如果用麻黄汤发汗，越发越厉害，要由表造成的喘，你越下越坏。咱们头前讲很多了，这个表证吃泻药，不但表不解，而且引邪入内，这个变化更多了，那就造成坏病了。他就有这个用意，让你注意鉴别。这个麻黄汤证这个喘，是以喘为主，以满为客，由喘造成胸满，它可不是往下边去。这个里实证这个喘呢，它是先满，由腹满往上压迫而后喘。所以在临床上我们问病的时候必须搞清楚，看这个人喘来了，你随便给吃麻黄汤是不行，你得好好问问他，甚至于他喘，不但里边没有实证，而且大便还溏泻，你就更不能给吃承气汤了，当然是麻黄汤证，他这个书啊不是随便这么说。那么这一节看起来没有合病的问题，它就是满与喘同时发作，他特意给你搁个太阳阳明合病，就让你辨证的时候，要弄清究竟是太阳病之喘呢，还是阳明病之喘。认为太阳病之喘，也有喘而满，但是胸满。阳明病之喘，也有喘而满，但是是腹满。但是这两个病啊主要鉴别点，是喘与满哪个为主，要搞不清就容易弄错，所以他特意搁一个太阳与阳明合病，根本呢它不是什么太阳与阳明合病。 （27）、刘绍武《伤寒论阐释》：这是麻黄汤证，但是和阳明合病，而阳明不能用汗法，认为胸满就是阳明证，这是个错误，如果纯是喘而胸满，不能用麻黄汤，因为喘而胸满不代表病性，只要喘就有胸满，麻黄汤是个解表证，必须有表证才能用它（无汗，体痛，恶寒）。汤方能提示病的性质、范畴、疗程。多义证和越部证都不能定病性，喘在寒、热、虚、实都能出现，所以多义证不能定病性，所以杏仁也是中间性药。 |
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