牢记《伤寒论》中这些“不可下”的情况

胡希恕经方医学

《伤寒论》中出现“不可下〞9次，“不可攻”9次。

1.太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。(36）

2.太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。(44）

3.结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。(132）

4. 阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。(286）

5. 手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也……(324)

6.诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。(330）

7. 腹濡，脉虚，复厥者，不可下，此亡血，下之死。(347)

8.伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。(204）

9. 阳明病，心下硬满者，不可攻之。(205）

10. 此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。(209）

【解读】胃家实或身热，汗自出，不恶寒反恶热，均称阳明病，治疗当用下法。实热、燥屎、宿屎、水饮、蓄血等实邪，也该使用下法。若病情严重，仲最还设有“三急下” ，急下存阴，急下救逆，可转危为安。但阳明重证，常伴有兼证，病情复杂而多变，仲景特嘱，还有不可使用下法者。

（1）凡邪在表：恶寒（164)，喘而胸满（36），脉浮大（132），面合而赤（邪在表）（206），虽有阳明证，不可用下法。

（2）邪在半表半里：呕多（204），心下硬满（205），胸中实（324)，虽有阳明证，不可用下法。

（3）阳明腑证未实：初头硬，后必溏（209、238），虽有腹胀满，不可用下法。

另外，舌上苔滑，脉弱、脉虚、脉迟的“虚家”，“亡血”证（347），手足寒（324），诸四逆厥者（330）等，在八纲辨证中，属阴、虚、寒之证，虽有阳明证，亦不可使用下法。

仲景举例：

太阳中风表虚证，素有宿疾之喘家，误下后微咳，邪气尚末内陷，仍可气机上逆作喘，证见痰湿阻肺，咳嗽微喘。治疗仍与桂枝汤解肌祛风，加厚朴、杏仁下气消痰，宣肺止咳。

下气后表不解，气上逆而作喘，里有热而汗出。无大热是指微有热，并末达到承气汤之大热。麻杏石甘汤清热宣肺，止咳平喘，治今日上呼吸道感染，或肺炎使用抗生素无效者，效果非常好。胡老讲：本方不能减味使用，只能加味。热重者加金银花、黄芩、桔梗；痰多者加半夏、陈皮、贝母；咳重加紫菀、白芍；哮鸣声重加射干。麻黄必须蜜炙，生石膏必须打碎，否则个别病人服药后头痛。炙麻黄与生石膏的用量比例，一般以1:5或1:6为宜。

编者按：上述陈雁黎教授着重论述邪在表、邪在半表半里、阳明腑证未实而“不可下”者，除此之外，已用下法后亦应慎再用攻下，如《伤寒论》214条：“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转矢气，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”此讲先与承气汤后仍未大便，脉反见微涩，微为气虚，涩为血少，皆为正虚之征象，故不可再下。