大承气汤原属阳明里实证的攻下猛剂,而少阴病却用其急下,确实费解。但此正足以说明少阴病是属于在表之病,因表病传里,是可以转变为太阴病或转变为阳明病的。而少阴易传太阴而少传阳明,此和太阳易传阳明而少传太阴恰成对比。在太阳病,里脏实(脏气不虚)而多湿者,则太阳易传太阴;在少阴病,里脏虚而多满者,则少阴亦有传阳明之虚中夹实证。
《伤寒论》第322条所示“少阴病,六七日,腹胀,不大便者,急下之,宜大承气汤”,明是阳明里实的证候而出自少阴篇,只不过说明它是由少阴传变而来。唯此三条三急下所论,既无潮热,又无澹语,是否有燥屎也不能确诊,何得以用大承气汤急下呢?须知少阴病之作,血气已虚,病虽在表,亦宜微汗(麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤中的麻黄用量均不过古制二两)。
若少阴之邪传至阳明,虚燥相搏,虚将因燥而竭,燥将因虚而结。正虚病实,将难措手,只有乘其初萌,急下可已。若循常规待其燥屎已成而后攻之,势必病危不治。试观《伤寒论》第320条“少阴病,得之二三日,口燥,咽干者,急下之,宜大承气汤”,二三日为始可传里之时,而口燥咽干亦不过胃有不和之象,竟宜大承气汤猛攻,病机刻不容缓,是示人“始得之” “二三日”争取解表。如其里传太阴则须虑其阴极而亡阳,必须急温;如其里传阳明须虑其阳亢而亡阴,必须急下。察微知渐,方称良工。