“边读书，边临证”有感之四——解表法治疗里证（赖海标）

中医缘的图书馆 2022-10-24 发布于内蒙古

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中医治病之法有“汗、吐、下、和、温、清、消、补”八法，汗法是八法之一。八法中的“汗”法是广义的，相当于现今的“解表法”。“解表法”中又有多种形式，如发汗（狭义）、宣肺、散风、解肌、透邪等。无论风寒风热表证均须解表。风寒表证，须用辛温解表法，是真正意义上的发汗，如《伤寒论》中的麻黄汤、桂枝汤；风热表证，亦须解表，但不是真正意义上的发汗，而是采取宣肺透邪的方法，如温病初起病在卫分的辛凉解表剂如银翘散、桑菊饮之类。

解表法除治疗表证以外，在治疗里证方面也常建殊功。分述如下：

1.解表以治内饮：

如小青龙汤证。小青龙汤治疗“伤寒表不解，心下有水气”之外寒内饮证，“伤寒表不解”是因，“心下有水气”是果，也是主要病变之所在。因此治疗上用干姜、细辛、半夏等温阳化饮之外，用麻黄、桂枝、芍药解表也很重要。

2.解表以治里热：

如大青龙汤证。《伤寒论》38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”大青龙汤证为风寒束表，卫阳被遏，里热内炽所致。其中“不汗出”是因，里热所致的“烦躁”是果。因此治疗以发汗解表，兼清郁热为主。方中用麻黄、桂枝、生姜辛温解表以散风寒，能使内热随表解而外泄。表不解，阳遏不除，里热就难于消解。

3.解表以利尿：

如《名医类案》记载朱丹溪一病案：“一人小便不通，医用利药益甚，脉右寸颇弦滑。此积痰在肺，肺为上焦，膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞，如滴水之器，必上窍通而后下窍之水出焉。以药大吐之，病如失。”清·张志聪亦云：“如小便不利者，用麻黄、杏子配八正散，内加二味，其应如响。盖外窍通而内窍通，上窍通而下窍即利矣。”京城名医赵绍琴教授最擅以宣肺展气法治疗下焦诸病。曾治一尿潴留患者，仅用苏叶、防风、杏仁三味，服之即愈，此与前张氏用药相同。又如上世纪80年代初，有友人侨居美国，其妻产后尿潴留，住院治疗数周不见效，遂电话求治于赵老。赵老嘱用苏叶适量，轻煎代茶，饮不拘时。患者依法饮服，数日即愈。

4.解表以平喘：

如麻杏甘石汤证。《伤寒论》63条：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”162条：“下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。”麻杏甘石汤证可以说是太阳阳明合病，因外邪未解，邪从阳化热，里热渐炽而邪热犯肺，肺失宣降而喘。用石膏清泄里热之时，用麻黄宣肺解表引邪外出。表不解则肺气失宣，肺难肃降；表不解则里热不除，邪无去路。故表解肺气可宣，里热可泄。

5.解表以通腑：

如防风通圣散证。防风通圣散是金元四大家之首刘河间名方，为表里双解剂，具有解表攻里、发汗解表、疏风退热之功效，主治表里俱实证。方中用防风、麻黄、荆芥、薄荷等药解表，表气一开，则助力大黄、芒硝等通腑泄热荡涤之药，清泄体内食积、湿热、瘀毒等病邪。黄煌教授擅用防风通圣散，用之治疗体质较壮，表里俱实之人，如头面部疖肿、急性结膜炎、肥胖症、习惯性便秘、痔疮等，属风热壅盛，表里俱实者，临床疗效卓著。

6.解表以散结：

麻黄号称解表圣药，可温通阳气、破癥散结。《神农本草经》载麻黄“破癥坚积聚”。清·徐灵胎的《神农本草经百种录》认为麻黄“能深入积痰凝血中，凡药力不到之处，此能无微不利也”。清·王洪绪《外科全生集》中的名方——阳和汤，“治流痰及一切阴疽”，方中的麻黄即起“破癥坚积聚”之作用。阳和汤，采用麻黄与熟地、鹿角胶、肉桂、白芥子、干姜炭、甘草相配伍，治疗阴疽、痰核、流注结块等证，王氏认为阴疽是气血两虚、毒痰凝结而致。治之大法，用大剂熟地、鹿角胶峻补气血，但非麻黄不能开腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味虽酷暑不可缺也。麻黄辛微苦，性温，在阳和汤中起温阳通经散结的作用。腠理一开，寒凝一解，气血乃行，毒亦随之消矣。

现录当代著名中医学家赵守真解表以通腑的医案与大家分享:

《治验回忆录》失表坏证:

农民谢荆生，年二十五岁。先病感冒未解，寻又大便不利多日，但腹不痛不胀。诸医偏听主诉之言，皆斤斤于里证是务，频用大小承气汤。大黄用之半斤，芒硝达乎四两，且有投备急丸者。愈下而愈不通，病则日加剧矣。病家惧，因征及余。诊脉浮而略弦，问答不乱，声音正常。据云：口苦胁痛，多日未食，最苦者两便不通耳。细询左右，则谓：“患者日有寒热，寒时欲加被，热则呼去之，两月来未曾一见汗。头身时痛，常闻呻吟，是外邪尚未尽耶？”吾闻之恍然有悟。是病始由外感未解而便闭，屡下未行。乃因正气足以驱邪，邪不内陷，尚有外出之势，故下愈频而气愈闭，便愈不通，此由邪正之相持也。如医者果能缜密审辨，不难见病知源。从其腹不胀不痛，即知内无燥结，况发热恶寒之表证始终存在，岂可舍表以言里。假使因误下而表邪内陷，仍不免于结胸，或酿成其它之变证，为害曷可胜言。幸其人体力健，抗力强，苟免如此。今当依据现有病情，犹以发汗解表为急，表去则里未有不和者。证见脉弦口苦，胸胁满胀。病属少阳，当用柴胡和解；头身疼痛，寒热无汗，病属太阳，又宜防、桂解表。因拟柴胡桂枝汤加防风。服后温复汗出，病证显然减轻。再剂两便通行，是即外疏通内畅遂之义。遂尔进食起行，略事培补，日渐复元。