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“张胜兵中医” 导语：很多初学伤寒论的人都错误的认为只有太阳经有表证，其实“表证非独太阳，六经皆有表证”。那么什么是表证？我们应该如何理解表证呢？今天我们就讨论一下表证，尤其是伤寒表证，只有对表证深入理解了，对于后面的学习才能更加深入！  对于表证的理解，很多人一直局限于教科书，但是在很多情况上，疑难病症的产生都是最初的表证不解，引起了坏证、辨证，因此表证的鉴别是临床必备的。 提起表证，学过中医，尤其是中医药大学的学生，是不是脑海里会习惯性的浮现出了怕冷、发热、头痛、身痛、鼻塞、无汗、脉浮等症状，或者将感冒与表证相对应。 现在教科书将表证解释为：“表”是指肌表，表证是指病变部位在体表，病情较浅。表证的症状有。一般说来，可分为表寒证、表热证。 表寒证有怕冷、发热、无汗、鼻塞或流清鼻涕、口不渴、舌苔薄白； 表热证有发热、怕寒、有汗或无汗、口渴、咽红或咽喉肿痛、舌尖红等。 对于毕业于院校的我们，教科书的思维在一定程度上代表了我们最熟悉的中医思维方式，但是表证的含义不仅仅是如此。
《伤寒论》中的六经表证 太阳病表证 《灵枢.营卫生会篇》说“太阳主外”，[2]即太阳之气行于体表，具有卫外的功能，所以人体遭受外来之邪侵袭，太阳首当其冲，最易发生表证。《伤寒论》中表证主要包括中风和伤寒。太阳中风证以汗出、脉浮缓为特征，桂枝汤主之；太阳伤寒以疼痛、无汗、脉浮紧为特征，麻黄汤主之。 阳明病表证 阳明亦有表证。 234条“阳明病脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。” 235条“阳明病脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。” “此阳明之表证也。二证全同太阳，而属之阳明者，不头项强痛故也。要知二方专为表邪而设，不为太阳而设。见麻黄证，即用麻黄汤；见桂枝证，即用桂枝汤，不必问其太阳阳明也。 189条“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。”脉浮在这里主表，紧主里实。口苦咽干，腹满微喘者，热传于里也，发热恶寒者，表仍未解也。这说明表里证同在，且里证未完全形成，故不可攻下，仍宜清里透表。 《医宗金鉴。伤寒心法要决》把阳明经表证编了一个歌诀， “葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒而无汗，目痛鼻干卧不宁。” 葛根表阳明，是说葛根汤为治疗阳明表病的主方。浮长，是阳明之表脉。面赤、额头痛、发热恶寒无汗、目痛鼻干，皆是阳明之表证。 胃不和则卧不安，阳明经脉受邪，故卧不得宁。这就提示我们，阳明经表证出现目痛、鼻干、额头作痛、缘缘面赤、脉浮长等症时，治宜葛根汤发汗，则病可愈。 应当注意到，由于阳明在五行中主土，为水谷之海，气化主燥，所以阳明经表证必不持久，若不及时治疗，必很快从燥化热，形成里证。 少阳病表证 第264、265条提到了少阳表证的表现. “少阳中风，两耳无所闻，目赤胸中满而烦”； “伤寒，脉弦细，头痛，发热者，属少阳。” “两耳无所闻、目赤、胸中满而烦”，这都是少阳经循行部位出现的症状。脉弦细而不浮，说明病不在太阳而在少阳。 本条提到，少阳表证不可吐下、发汗。吐下则虚其中，神志虚怯，致悸而惊；发汗则伤津液，而助其热，必发谵语。 那么既然少阳经不能吐下、发汗，怎么治疗呢？第101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”这就提示我们小柴胡汤不是只有等到邪传少阳之腑之后才可用。我们完全可以在少阳经表证时就用之来和解少阳，达到驱邪外出的目的。 太阴病表证 276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。” 浮为在表，沉为在里。太阴病脉浮者，邪在经表也。故当以桂枝汤解肌发汗。 “此条言太阴脉浮，明明浮为太阴之浮，非浮出太阳之谓，见太阴脉浮之表证，亦可以桂枝汤解太阴之表耳。” 关于太阴中风的预后主要见于274条，“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。 少阴病表证 少阴亦有表证，301条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。” 此种情况为少阴里虚，复被风寒侵袭少阴经脉，应属少阴表里同病。 发病初期可见发热表证，这是卫气郁于肌表所致；但由于肾阳虚于里，故虽见表证之发热，脉却不浮而沉。 以邪在表不在里，故用麻黄以发之；以其本阴而标寒，故用附子以温之；细辛辛温通于少阴，用之佐主治者，以其专经而为向导也。 少阴表证用麻黄附子细辛汤治疗，如果经二三天表证还未解除，那么这时就不能再用麻黄附子细辛汤来治疗了。 这是因为本方中细辛辛温燥烈，易动阳伤阴。 那么怎么办呢？仲景又列出第302条：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也。” 此言经过二三天，病势稍缓，治法亦缓，故用麻黄附子甘草汤微发其汗。无里证者，为无吐利躁烦干呕厥逆等症是也，故仍从微汗以发之。 关于少阴中风的预后，仲景在第290条提到：“少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。”阳微者，寸微也；阴浮者，尺浮也。寸脉微则风邪欲解，尺脉浮则里气胜而邪外出，故为欲愈也。 厥阴病表证 厥阴病篇关于表证的条文很少，以至于有的医家认为此篇必有阙文。 明确提到厥阴表证的只有关于厥阴中风的第327条。 “厥阴中风，脉微浮，为欲愈；不浮为未愈。”成无己对此注曰：“阴病见阳脉者生，浮者阳也。厥阴中风，脉微浮，为邪气还表，向汗之时，故云欲愈。”[6] 仔细考虑第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。” 此条应为平素肝血虚少，复感寒邪之厥阴伤寒证。脉细主血虚。外来寒邪侵袭经脉，血脉不畅，四肢失于温养，故手足厥寒。 有外感寒邪，故用桂枝汤以解外；肝血虚，故以当归为君补肝血；桂枝和细辛温经散寒；通草专通血脉。最终使寒邪得解，血虚得补，经脉得通，达到治疗目的。 以上只是伤寒的表证，那还有没有其它的表证呢？ 当然有，温病的卫分证即是另一种表证。 这是温热病邪侵犯肺与皮毛所表现的证候。因肺能敷布卫气达于周身体表，外与皮毛相合，主一身之表，且肺位最高，与口鼻相通，因而卫分证候属表，病位浅。 临床表现为：发热、微恶风寒、或伴有头痛、身疼、咽干、咳嗽、苔白、脉浮等。 据感邪气性质不同，或病人体质差异，卫分证又有多种证型： 风热犯卫。症见发热，恶寒，头痛，微汗或无汗，咳嗽，咽红或痛，鼻塞流浊涕，口微渴，舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。 暑湿犯卫。症见发热，恶寒，无汗，头痛，身重，胃脘部痞满，心烦，口渴，舌红，苔白腻，脉濡数。 湿热犯卫。症见恶寒，身热不扬或午后热势加剧，头重如裹，肢体困重，胸脘痞闷，口黏不渴，舌苔白腻，脉濡数。 燥热犯卫。症见发热，微恶风寒，少汗，伴有皮肤及口鼻干燥，咽喉干疼，干咳少痰，舌红欠润，苔薄白而干，脉浮数。 表证必须解表，是一句众所周知的实话，但又似乎是一句多余的废话。 解表需用解表法。解表法又称汗法，为中医治病常用的八法之首，是治疗外感表证及各种其他病证兼有表证的必用之法。 其作用是通过发汗，疏泄腠理，畅达卫阳，祛除外邪，从而解除表证。 如果疾病在表证时，能辨明证情，采用相应的解表法(或配以其他治法)，大抵可使邪气从表解而病愈。 《内经》说的：“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”就说明了解表法的重要性。 表证用解表法，恐怕没有异议。但说是说，做是做。在临床中，有表证而忽略应用解表法，或对表证视而不见者，可能不在少数。 由于疾病在轻浅(表证)时得不到正确、恰当分治疗或治疗有误，致使权病变重，缠绵难愈者是不少见的。所以《伤寒论》中才有各种的误下、误吐、误汗或被火者，从而造成了各种变证和坏病。 因此作为一个医者，对于表证要充分认识其重要性，学习更多的辨证方法和治疗方法，如此才能应对千变万化的疾病！ |
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