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脏腑经络先后病脉证第一 第14条 问曰：病有急当救里、救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利，清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。 导读：《金匮要略》编辑按照刘渡舟编著《金匮要略诠解》中分类方法，按照第几章第几条标注。注释多选清代、近现代医家著作，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。欢迎大家留言补充名家论述或者发表自己的注解！  子恒试注 学生问：表里同病时，是先救表还是先救里？老师答：表证本该用发汗解表，医生误用了攻下之法，接着出现下利不止的情况，便下未消化的谷物，提示里阳受损，虽然有身疼痛的表证未解（表里同病，常规应先解表在治里，防止表邪入里），但此时里证重于表证，若发汗解表，则里阳更伤，有亡阳之势，所以应以温补里阳为主，治疗主方选择四逆汤。如果在攻下之后依然身疼痛，但大小便正常，说明里证已和，治疗应该以解表为主，主方选择桂枝汤。 【条文互参】 《伤寒论》第91条。 清·尤怡《金匮要略心典》 治实证者，以逐邪为急；治虚证者，以养正为急。盖正气不固，则无以御邪而却疾，故虽身体疼痛，而急当救里，表邪不去，势必入里而增患，故既清便自调，则仍当救表也。 清·吴谦《医宗金鉴》 【注】 伤寒，医不分表里、寒热、虚实，而误下之，续得下利清谷不止者，寒其里也。虽有通身疼痛之表未除，但下利清谷不止，里寒已盛，法当急救其里；俟便利自调，仍身疼痛不止，再救其表可也。救里宜四逆汤，温中胜寒；救表宜桂枝汤，调荣和卫也。 【集注】 王三阳曰：此证当照顾协热利，须审其利之色何如？与势之缓急，不可轻投四逆、桂枝也。 喻昌曰：攻里必须先表后里，始无倒行逆施之患。惟在里之阴寒极盛，不得不急救其里，俟里证稍定，仍救其表，盖谓救里后再行救表也。 清·高学山《高注金匮要略》 此条与《伤寒》之文相似，入此则迵别矣。盖伤寒三阳传变，重在急救其表，故治法宜先表后里也，恐阳邪外盛，而阴津内伤也。此为治内因之法，当重看前半条。救表，特杂症中之带说耳。下利清谷，因医下之者，尚宜急救，则未经误下者，更可知矣。夫卫气根于胃中之精悍，下利清谷者，则卫气衰薄，而六淫易犯。虽亦有身体疼痛之表症，必俟救里后议及者，恐早则更伤表气，而为上下两脱之候也。注详《伤寒》本条下。 清·黄元御《金匮悬解》 伤寒表病，下之败其里阳，续得下利清谷不止，已成太阴自利，而身体疼痛，表证未解，是表里皆病。然急当救里，不暇及表也，救里之后，利止便调，然后表之。身疼痛者，急当救里，盖表邪不解，恐里阴复郁而生寒，故救之宜急。救里宜四逆以温中，救表宜桂枝以解外。伤寒而不用麻黄者，里阳既虚，不敢过汗也。此与太阴下利腹胀满章彼此互文。救表即攻表，攻表即发表。 清·曹颖甫《金匮发微》 此下二节，皆以治病缓急言之。治病大法，固当先表后里，如《伤寒论》太阳未罢，阳明化燥，先其表，后攻其里，此其常也。若夫太阳失表，一经误下，汗反入里，遂有水激中脘，直走小肠大肠，至于完谷不化者，此时水寒湿陷，中阳垂绝，危在须臾。虽有身痛当汗之太阳表证，正当置为后图，而急温其里。譬之侍疾之人，忽闻爨下失火，势必坌息往救，彼其心，非不爱病者，有急于此者也。若内藏无病，但有身疼痛之表证，则一汗可以立愈，不烦再计矣（此条见《伤寒论》）。 清·沈明宗《张仲景金匮要略》 此病分表里，治有先后也。问急当救里救表者，乃病在表，而医反下之，诛伐无过，致伤脾胃之气，所以下利清谷不止。然虽身疼，表证未解，当救误下之逆为急，不可姑虑表邪，以致内阳下脱，必俟元阳恢复，清便自调之后，急当救表。然表当急救何也？盖恐内阳初复未充，外邪陷入，又变结胸痞满耳。 陈修园《金匮要略浅注》 问曰：病有急当救里救表者，何谓也。师曰：病，为医者误下之，续得下利清谷不止，里证其急而身体疼痛者，表证亦不可缓，二者相权，急当先救其下利清谷之里；姑且后其表之身体疼痛，若服药后清便自调而身仍痛者，急当救表也。 此言证有表里之殊，治有缓急之异也。《伤寒论》中最详，不必多赘。 刘渡舟《金匮要略诠解》 本条是论述表里同病，急则先治的原则。病、而医误下之，损伤脾胃，续发下利清谷不止，此时虽有身体疼痛等表证不解，也要急当救里。因为下利清谷不止，则阳气虚惫可知，故急当救里，宜四逆汤。如服药后，大便调和，脾胃恢复正常，此时则应急当救表，以免表邪传里。宜桂枝汤，前者先救里，在于护正为急，后者急当救表，则在于祛邪以杜其传也。 |
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