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所以，虽然我们象208条强调了其热不潮，不可与承气汤，那是在大便硬，有腹部实证表现的前提下所说的，209条就进一步补充说虽然有潮热，但大便不硬的话，你还是不可以用大承气汤，下面接着说：“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与承气汤。” 如果六七天不大便，怕有燥屎的话，你又觉得心中无数，这个时候怎么办？不要贸然用大承气汤，而先给他用小承气汤，吃完小承气汤以后，有“转矢气”的，也就是有排气的，“此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满，不能食也。欲饮水者，与水则哕。” 所以，后世医家就认为，能够转矢气的，说明阳明有郁气；阳明有郁气，说明有燥屎阻滞，只要用了小承气汤了，推动了这个燥屎，然后郁气得到了排泄，然后有了转矢气，如果燥屎不能够下来，你接着用小承气汤来攻就可以了，后世医家是这样认识的。 我上次在讲这个问题的时候，我说一个正常的人是没有燥屎的，也没有郁气，吃完小承气汤，难道就不转矢气吗？我看吃完小承气汤只怕连大便带气体，都能够排得出来。所以，我们对这个解释就要仔细再想一想，仲景是怎样解释不转矢气的呢？“这是初头硬，后必溏”。 “初头硬，后必溏”的人，如果按照我们今天所说的、一般脾虚来解释的话，难道用完小承气汤，他的大便能够不下来吗？只是排个气、大便不下来吗？一个脾虚、初头硬后必溏的人，用完小承气汤的人，那肯定是大便全拉下来了。 所以，我觉得单纯用脾虚的角度来解释，也不是太完善的。我想这个病，有可能是麻痹性肠梗阻，用小承气汤根本就没有反应，等以后这个肠麻痹恢复了，大便才出现了“初头硬，后必溏”的这种表现。所以在临床上有麻痹性梗阻这种特征的，我们特别要慎重用下法。 “欲饮水者，与水则哕”，只有麻痹性梗阻，腑气不畅，你给他喝水之后，由于水饮的剌激，才能够导致膈肌的痉挛。麻痹性梗阻的病人，好多都有呃逆，在《伤寒论》中的这个“哕”字，是指的呃逆。呃逆在中医的书上，也叫呃忒，就是我们今天气说的膈肌痉挛。 这个“哕”字，到宋代以后，它的词义发生了变化，宋以后它是指“干呕”。所以我们今天现代汉语中，有干哕这个词。干哕是指的什么呢？它指的是干呕，而不是指的膈肌痉挛。当我们读《伤寒论》的时候，读《脉经》的时候，读《千金要方》、读《外台秘要》的时候，遇到这个“哕”字，都是指的膈肌痉挛。 但我们读宋代以后的书，看到这个“哕”字，大多指的是干呕，词义的这种变化，我们应当特别留意。“其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。”最后一句话，如果吃完泻下药，胃肠没有任何动静，你千万不要再攻了。 “其后发热”是指的大便通了以后，又出现了发热，又出现了大便硬。当然，泻后余热未尽，津液已伤，大便可以再硬。这种大便硬，因为它已经用过一次下法了，所以他余留的余热邪气，不是特别重，那你就要用小承气汤，小剂量的通一通大便就可以了，千万不能够再用大承气汤。 这两条实际上都在讲，大、小承气汤的鉴别应用，下去以后大家再好好看看这两条原文，再看看注家的说法，我总觉得这两条在有些地方特别是转矢气、不转矢气的问题，注家的解释总是不那么特别理想的，我们应当结合临床来看。而我讲的这个看法呢，我自己也不是很满意的，我在我们教学的开头就说过，每一次教学呢，都留下都留下了一些遗憾，所以有些解释不理想的地方，我总觉得是一个遗憾。
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来自： johnney908 > 《伤寒论讲座武汉名医》
