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第238条 阳明病，下之，心中懊憹而烦。胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。 本条是与栀子豉汤证作鉴别诊断。 “阳明病，下之，心中懊憹而烦”，假设是阳明病胃家实的患者，下之当愈。如果攻下之力不足，就会出现228条“心中懊憹，饥不能食，但头汗出”。现在出现了与之相似的证候，“心中懊憹而烦”，伤寒论中“而”是强调的意思，而字后的证候比而字前的证候要重，如“汗出而喘”是喘重，“喘而汗出”是汗出重。本条是“烦”比“心中懊憹”重，所以千万不可方证相应，开一个栀子豉汤治之。本条的重心在“烦”，不在“心中懊憹”。参239条：“病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也”。“胃中有燥屎”会出现“烦躁”，现在只有“烦”没有“躁”，不能肯定就是大承气汤证，所以必须搞清楚此处的“烦”究竟是“实烦”还是“虚烦”？如果是实烦，说明“下之”力量不足，仍可攻之。如果是虚烦，那说明“下之”是误治，不可再攻，可以用“心中懊憹”的栀子豉汤类方治疗。“阳明病，胃家实也”，所以通过大便的状态来判断“心中懊憹而烦”的虚实。 “胃中有燥屎者，可攻”。康平本为“胃中有燥屎者，宜大承气汤”。“若有有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之”，为小字注解。那如何判定胃中有燥屎，可以攻之呢？腹部胀满拒按，按之疼痛，绕脐痛，大便坚硬，发潮热，手足漐漐汗出等等兼证可以提供鉴别诊断。 “腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之”，如果腹满不重，只是微微有些胀满，大便虽硬，也只是大便头硬，后面都是溏稀便，这是“欲作固瘕”的阳明中寒证，说明攻错了。这时候的“心中懊憹而烦”就是虚烦，有注家认为是栀子豉汤证，我认为不妥。因为还有兼证“腹微满”，不是单纯的热扰胸膈，参79条：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之”。如果将“欲作固瘕”的阳明中寒证误诊为阳明里实证，继续用大承气汤攻之，就会出现209条的“阳明病……若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕”。 “若有燥屎者，宜大承气汤”，如果确定有燥屎，可以用大承气汤攻之，也可以用小承气汤试之。
课前思考： 绕脐痛和烦躁为什么会发作有时？
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