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第209条 阳明病，潮热，⼤便微硬者，可与⼤承⽓汤，不硬者，不可与之。若不⼤便六七⽇，恐有燥屎，欲知之法，少与⼩承⽓汤，汤⼊腹中，转失⽓者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失⽓者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能⾷也，欲饮⽔者，与⽔则哕。其后发热者，必⼤便复硬⽽少也，以⼩承⽓汤和之。不转失⽓者，慎不可攻也。 ⾦·成⽆⼰《注解伤寒论》 潮热者实，得⼤便微硬者，便可攻之；若便不硬者，则热未成实，虽有潮热亦未可攻。若不⼤便六七⽇，恐有燥屎，当先与⼩承⽓汤渍之，如有燥屎，⼩承⽓汤药势缓，不能宣泄，必转⽓下失；若不转失⽓，是胃中⽆燥屎，但肠间少硬尔，⽌初头硬，后必溏，攻之则虚其胃⽓，致腹胀满不能⾷也。胃中⼲燥，则欲饮⽔，⽔⼊胃中，虚寒相搏，⽓逆则哕。其后却发热者，则热⽓乘虚还复聚于胃中，胃燥得热，必⼤便复硬，⽽少与⼩承⽓汤，微利与和之，故以重云不转失⽓，不可攻内，慎之⾄也。 清·吴谦《医宗⾦鉴》 【注】 阳明病，潮热⼤便微硬者，可与⼤承⽓汤，不者，不可与之也。若不⼤便六、七⽇，恐有燥屎，欲知之法，少与⼩承⽓汤，汤⼊腹中转失哕⽓，则为有燥屎，乃可攻之。若不转失秽⽓，此但初头后必溏，是尚未成也，不可攻之。攻之必寒⽓乘虚上逆，胀满不能⾷也。欲饮⽔者，得⽔则哕，亦由虚寒之⽓上逆，不能化⽔⽽下输也。若其后所发潮热不退，必是⼤便再硬，但已经下后，所硬者⽆多，只以⼩承⽓汤和之可也。故凡服承⽓汤不转失⽓者，慎不可攻也。此盖仲景戒⼈不可轻下之意。 【集注】 ⽅有执⽈：此以潮热、转失⽓次第⽽详⾔之，以决当下之候也。转失⽓，反屁出也。胀满，药寒之过也。哕，亦寒伤胃也。复⽽少者，重下故也。末句重致叮咛之意。 喻昌⽈：若腹中⽓仍不转，则不但⽤⼤承⽓⼤差，即⼩承⽓亦差矣。 程知⽈：上条⽈：外欲解，可攻⾥。⽈：外未解，未可与承⽓。⽈：可与⼩承⽓，微和胃⽓，勿令⼤泄下。此条⽈：可与。⽈：不可与。⽈：乃可攻之，不可攻之。⽈：少与⼩承⽓。⽈：以⼩承⽓和之，慎不可攻。多少商量慎重之意。故惟⼿⾜濈然汗出，⼤便燥者，始主之以⼤承⽓，若⼩承⽓，犹是微和胃⽓之法也。 汪琥⽈：转失⽓，则知其⼈⼤便已，肠胃中燥热之甚，故其⽓不外宣，时转⽽下；不转失⽓，则肠胃中虽有热，⽽渗孔未⾄于燥，此但初头，后必溏也。 清·柯琴《伤寒来苏集》 此必因脉之迟弱，即潮热尚不⾜据，⼜⽴试法。如胃⽆燥屎⽽攻之，胃家虚胀，故不能⾷。虽复潮热、便硬⽽少者，以攻后不能⾷故也。要知不转⽮⽓者，即渴欲饮⽔，尚不可与，况攻下乎？以⼩承⽓为和，即以⼩承⽓为试。仍与⼩承⽓为和，总是慎⽤⼤承⽓⽿。 清·黄元御《伤寒悬解》 燥屎阻碍，滞⽓之郁遏者多，⼩承⽓泻其壅滞，隧道略通，故转失秽⽓，此当以⼤承⽓攻之。若不转失⽓，则胃⽆燥屎，攻之败其中⽓，必胀满不能⾷也。与⽔则哕，亦不能饮，虽其后阳回发热，⼤便坚矣，⽽粪必少也。以其不能⾷，故亦⽌可以⼩承⽓汤和之，不可攻也。 清·曹颖甫《伤寒发微》 俗语有之「肺腑⽽能语，医师⾯如⼟」，⾔内藏之未易臆断也，故近代医家，每有试药之法，审断不确，先⽤轻剂以尝之，辨证既精，然后改⽤重剂。虽未免徘徊观望，然亦慎重⽣命之道也，此节实即试药之法。 盖阳明为病，惟热发⽽汗泄者，⽅可与论⼤便燥实与否，⽽后攻之以⼤承⽓，若但有潮热⽽⼤便不坚，未⾜⾔攻下也。不⼤便六七⽇，似可以攻下矣，然肠中燥实与否，尚未可定，⽽必先⽤⼩承⽓以尝之。服药后，肠中苟已燥结，⼤便当下不下，⽽但转⽮⽓，则燥实显然，然后⽤⼤承⽓汤，可以⼀下⽽愈。 若不转⽮⽓，⽽⼤便初硬后溏，虽外见阳明之燥，中实含太阴之湿，以⾥湿之证，⼜经妄下，甚之以虚寒，则湿之所聚，腹必胀满。胃⽓虚寒，⾷⼊则吐，下湿上燥，渴欲饮冷，⼊咽即病哕逆，后⽂所谓：「胃中虚冷不能⾷者，饮⽔则哕」，即此证也。得此证者，吴茱萸汤主之，⽤吴萸以温厥阴肝藏，即所以和渗⼊胃底之胆汁，兼⽤⼈参、姜、枣以救胃⽓虚寒，则胃寒去⽽哕逆平矣。设嗣后仍见潮热，必其⼤便当燥，仍宜⽤⼩承⽓汤试之，以观其转⽮⽓与否。若转⽮⽓，⽅可⽤⼤承⽓汤以攻之，否则胃寒哕逆之证，不免复作。此亦前车之覆后车之鉴也。须知和之者为⼩承⽓，攻之者为⼤承⽓。张隐庵以慎不可攻，属⼩承⽓说，直谵语⽿。 刘渡⾈《刘渡⾈伤寒论讲稿》 这⼀条是讲燥屎已成未成、可下不可下的辨证，以及⼤⼩承⽓汤的使⽤⽅法。 条⽂分四个⼩段理解，阳明病，潮热，⼤便微硬者，可与⼤承⽓汤；不硬者，不与之。这是第⼀个⼩段。若不⼤便六七⽇，恐有燥屎，欲知之法，少与⼩承⽓汤，汤⼊腹中，转⽮⽓者，此有燥屎，乃可攻之。这是第⼆⼩段。若不转⽮⽓者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之，必胀满不能⾷也。欲饮⽔者，与⽔则哕。这是第三⼩段。其后发热者，必⼤便复硬⽽少也，以⼩承⽓汤和之。这是第四⼩段。不转⽮⽓者，慎不可攻也。这是个叮咛之词，张仲景让我们提⾼警惕。 在提法上，字⾥⾏间⾥有商量之意。要体会这个精神，张仲景告诉我们要慎重，不可孟浪。阳明病，潮热，⼤便微硬者，阳明病，⼤便硬还有潮热，可与⼤承⽓汤。为什么？因为有潮热，有⼤便硬，所以是阳明病的可下证的⼀个有⼒的根据。 第⼆个⼩段若不⼤便六七⽇，恐有燥屎，如果阳明病不⼤便六七⽇，恐有燥屎，恐怕他有燥屎。这时候⽤⼤承⽓汤给他泄吗？不⾏，这时候不能⽤⼤承⽓汤，因为虽然是六七天不⼤便，但是从某种程度上说，⼤承⽓汤证还不够齐备。⽐如我们上边说的热的问题，汗的问题，有的不够齐备，不是典型的⼤承⽓汤证。所以医⽣就处在⼀个踌躇不前的阶段，⼜像是有燥屎，⼜不典型。这时候，欲知之法，就是要进⼀步诊断到底是有燥屎、没燥屎，少与⼩承⽓汤，⼩承⽓汤有⼀个剂量的问题，现在不是给⽤⼩承⽓汤治病，⽽是通过⼩承⽓汤来确定到底是不是有燥屎，所以少给点⼉⼩承⽓汤。不是⼀付⼩承⽓汤都喝了，⽽是少与⼀点⼉⼩承⽓汤。倘若腹中转⽮⽓者，乃可攻之。服⼩承⽓汤以后，转⽮⽓者，如果肚⼦⾥有燥屎，⼩承⽓汤⼜吃的分量很少，不是多与，是少与，⼩承⽓汤的药⼒很⼩，燥屎凝结的⽐较重，所以燥屎就不能下，但是也不能⼀点⼉影响没有，燥屎有点⼉转动，但是下不来。⼀转动，就⽮⽓，这个屁特臭。乃可攻之，然后就可以⽤⼤承⽓汤了。这是第⼆⼩段。 如果⼤承⽓汤证的诊断不明确，⼤承⽓汤不要轻易⽤。像有燥屎，⼜怕不准，医⽣可以先给他吃点⼉⼩承⽓汤，吃了⼩承⽓汤有燥屎就要转⽮⽓，就可以⽤⼤承⽓汤。若不转⽮⽓者，倘若吃⼩承⽓汤没转⽮⽓，就没有燥屎，但初头硬，后必溏，不可攻之，没有燥屎，⼤便也是六七天不解，这是什么道理？这是初头硬，⽽后必溏，贴近肛门的粪便是硬的，下不来，后边是软的，甚⾄是溏的。⼤便虽然下不来，但不是燥屎，⽽是初头硬，后必溏，所以就不能⽤⼤承⽓汤攻之，因为⼤承⽓汤是治燥屎的，它⾥还有溏便的，你怎么好⽤⼤承⽓汤？攻之必胀满不能⾷，欲饮⽔，不成实，这样的不成实的⼀个⼤便，根本没什么燥热，反⽤⼤承⽓汤峻下，这叫虚其虚⽽实其实，必伤脾胃之⽓、必伤脾胃之阳。脾胃⽓伤，就肚⼦胀满，不能吃东西，不但不能吃东西，欲饮⽔者，与⽔则哕，甚⾄喝⽔就呃逆。意在⾔外，中焦变寒了，所以饮⽔则 哕。这是第三个⼩段。 有的注家说这以后的是衍⽂，注到不可攻之，攻之必胀满，不能⾷也，底下就不说了。咱们还得讲完，底下这段说明，泻下以后⼜发热，必⼤便复硬⽽少，这是阳明实热复聚于肠，还得泻下，往下就不要⽤⼤承⽓汤，⽤⼩承⽓汤，因为前边⽤过⼤承⽓汤了。这个解释有些牵强，前后⽂衔接的不是那么严密。其后发热者，这其后根据什么？⼤便泻下之后应当病好了，为什么⼜发热？阳明之邪热⼜复聚、凝结，必⼤便复硬。这时候就不要⽤⼤承⽓汤了，因为已经泻下⼀次了，现在就可以⽤⼩承⽓汤了，调和就好了。 不转⽮⽓，慎不可攻也。怎么不可攻？这是个叮咛嘱咐之词。如果吃了⼩承⽓汤不转⽮⽓的，千万不可攻了，要是攻了那就错了，必胀满不能⾷也。我们从这些条⽂中抽出点⼉什么东西来？就是⽤⼤承⽓汤的要有发热、⼤便硬。怎么知道⼤便硬？这个⼈他转⽮⽓，我们上⼀次讲到⼩便利与不利，津液能不能还于胃中，那是从⼩便来说的。现在讲的转⽮⽓，⼀般会想到⼤半是总得先吃点⼉⼩承⽓汤，看转不转⽮⽓，转⽮⽓就⽤⼤承⽓汤，不转⽮⽓就不下了。当然，这条是这么个意思，但不是教条的。⼤便燥结，不⽤⼩承⽓汤，也会转⽮⽓。另外⼀个就是可攻不可攻。这样的转⽮⽓是可攻；初头硬后必溏的不能攻，要是当⼤便燥结攻下，必胀满不能⾷，饮⽔者，与⽔则哕，就伤了脾胃之⽓。 胡希恕《胡希恕讲伤寒论》 这段相当好。阳明病主要是发潮热，根据前⾯可以知道发潮热，可以攻，不过必须同时有⼤便微硬，这才能⽤⼤承⽓汤。这⾥容易让⼈误会，以为⼤承⽓汤是专攻⼤便硬，事实上不是这样，必须潮热到⼤便硬的程度，这是⽤⼤承⽓汤的⽕候。这个全是热实于⾥的⼀种阳明病，⼤承⽓汤的应⽤必须到了出现⼤便硬才能⽤，要是不硬是不能⽤⼤承⽓汤的。所以要是把⼤承⽓汤看成是专攻⼤便就错了，它是治病的，这个⼤便硬是⽤的⽕候。 「若不⼤便六七⽇」，那么不⼤便已经六七天了，究竟是⼤便是硬，还是不硬呢？要是有硬的症候可⽤，像是有⼿⾜濈濈然汗出。如果没有这些症候，可是已经六七天不⼤便了，⾥头恐怕有燥屎，那么要怎么确定呢？「欲知之法，少与⼩承⽓汤」，这时候你可以少少给⼩承⽓汤来判断，在这个过程中可以看出来，如果是⼤承⽓汤证，⼤便已经硬了，你给⼩承⽓汤，⼤便是下不来的，不过服了也⽆害。「汤⼊腹中，转⽮⽓者，此有燥⽮也」，这个⼩承⽓汤喝下以下，⼊腹中只转⽮⽓⽽已，就只是放屁，下⾯通⽓，表⽰⾥头有燥屎。「乃可攻之」，只是放屁，这个表⽰⼩承⽓汤的⼒量不及，所以可以⽤⼤承⽓汤。 「若不转⽮⽓者，此但初头硬，后必溏，不可攻之」，另外⼀⽅⾯，喝了⼩承⽓汤以后，如果不转⽮⽓，⼤便就下来了，这个⼤便前头是硬的，后⾯是便溏，说明⾥头还没全实，那么你不可以⽤⼤承⽓汤攻下，所以「此但初头硬，后必溏」这个时候，⽤⼩承⽓就对了。「攻之，必胀满不能⾷也」，这个情形如果给吃⼤承⽓汤，必然因为攻伐太过，虚其胃⽓，造成胀满不能⾷，就会发⽣虚胀虚满⽽不能⾷。 「欲饮⽔者，与⽔则哕」，因为⼤下之后，津液伤得厉害，想喝⽔，可是与⽔则哕，这是胃太虚了，所以给⽔既是试之，也是治之。「其后发热者，必⼤便复硬⽽少也，以⼩承⽓汤和之」，吃过⼩承⽓汤以后，下了初硬后溏的⼤便，潮热也好了，可是没多久⼜发烧了，⼜发潮热，这个是⼤便硬⽽少也，⼀定是⼤便⼜硬了，不过量少，因为泻过了嘛。「以⼩承⽓汤和之」，这个情形可以⽤⼩承⽓汤来和之。 这节主要是说⼀开始的这种情形，如果吃了⼩承⽓汤以后，转⽮⽓，⽽且病进展了，⼤便变硬了，可以⽤⼤承⽓汤。如果不转⽮⽓，慎不可攻也。这个使⽤⼤承⽓汤要慎重，临床上疑似之间，你要从轻治，不要从重治，⽆论汗吐下都应该如此。 王付【释疑解惑】 |
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