小承气汤 【原文】 大黄四两(酒洗) 厚朴二两(炙,去皮) 枳实三枚(大者炙) 右三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服,初服当更衣,不尔,尽饮之。若更衣者,勿服之。 【作者】张仲景 【出自】《伤寒论》 【经典回顾】 1、阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也,手足濈然汗出者,此大便已鞭也,大承气汤主之;若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤;若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。(伤寒) 2、阳明病,潮热,大便已鞭者,可与大承气汤,不鞭者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤。汤入腹中,转失气者,此有燥屎也,乃可攻之;若不转失气者,此但初头鞭,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。(伤寒) 3、阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服。(伤寒) 4、阳明病,谵语,发潮热,脉滑而虚者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升,若不转气者,勿更与之,明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。(伤寒) 5、阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,宜大承气汤下之,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但鞭耳,宜小承气汤下之。(伤寒) 6、太阳病,若吐、若下,若发汗,微烦,小便数,大便因鞭者,与小承气汤,和之愈。(伤寒) 7、得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁,心下鞭,至四五日,虽能食,以小承气汤少少与,微和之,令小安,至五六日,与小承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不能食,但初头鞭,后必溏,未定成鞭,攻之必溏,须小便利,屎定鞭,乃可攻之,宜大承气汤。(伤寒) 8、下利谵语者,有燥屎也,小承气汤主之。《金匮》 【现代剂量】 枳实6克,厚朴6克,大黄6克 【功效】 去阳明实热,通泻燥屎,清热去痞 【时机】 1、病人一个主要症状是排气很多,因为大肠是空的,治大便不通,哕,数谵语; 2、小便一定是黄的。 【应用】 1、阳明腑实证。 【说明】 1、如果大便很硬,结成一块,用大承气汤;如果大便没有那么硬,用小承气汤。 2、痢疾初期,下利腹痛,里急后重,就是患者拉肚子,可是拉的不彻底,可以用小承气汤来干净肠道。 3、临床上,按照患者大便的软硬度,来决定大小承气汤的运用。 4、整体方子的药性有热有寒,但都是泻性药(承气辈中的补性药比较少,尤其是大小承气汤,都是很纯粹的泻),都是降性药。小承气汤方性很偏,以寒、泻、降、燥、散为主,偏寒,除厚朴有一点微温,纯泻、纯降、纯燥,散性大,药性偏的方,作用比较大。 5、小承气汤没有芒硝,不用把大便裂解,作为上焦、中焦、下焦的动力,一口气清出来。 【禁忌】 1、伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。 2、阳明病,心下鞭满者,不可攻之,攻之,利遂不止者死,利止者愈。 3、阳明病,面合色赤,发热,不可攻之。攻之,小便不利者,必发黄也。 4、阳明病,潮热,大便已鞭者,可与大承气汤,不鞭者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤。汤入腹中,转失气者,此有燥屎也,乃可攻之;若不转失气者,此但初头鞭,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。 5、阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽鞭不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之,若土瓜根及大猪胆汁,皆可为导。 6、阳明病,下之,心中懊恼而烦,胃中有燥屎者,可攻,腹微滿,初头鞭,后必溏,不可攻之,若有燥屎者,宜大承气汤。 【应用集锦】 1、麻子仁丸是燥而实,没有津液,承气汤是热而实。 【比较集锦】 1、阳明病者,潮热、谵语,但是东西吃不下,大承气汤;如果可以吃东西但是大便硬,小承气汤。 2、(1)小承气汤:大黄四两(酒洗) 厚朴二两(炙,去皮) 枳实三枚(大者炙),小肠便秘。 (2)厚朴大黄汤:厚朴一尺(重用厚朴) 大黄六两 枳实四枚,胸满支饮,因为小肠不通。 (3)厚朴三物汤:厚朴八两 大黄四两 枳实五枚,小肠便秘加疼痛。 3、厚朴大黄汤与小承气汤药味相同,仅只分量有差耳: (1)厚朴大黄汤以厚朴为君,枳实为臣,佐以大黄,故以治胸满为主,不主疏涤。 (2)小承气汤以大黄为君,枳实为臣,厚朴为佐,故其以治大便硬或大便不通为主。腹证则见腹微满,心下硬。 名家论述: 1、小承气汤《伤寒笔记》(倪海厦) 阳明证本来应该全身有汗,到后来只有手脚有汗,这时候胃己经燥化了,肠胃里面极燥,张仲景在用大承气汤的时候,一定是要等到肠胃里面的津液完全没了,造成大便干燥在里面,才会用到「大承气汤」,如果只是大便不通不会用到「大承气汤」,因为「大承气汤」很峻很强,如果「大承气汤」吃了还不大便,就是得到大肠癌,除非是寒实,否则没有不下的。 若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与「大承气汤」。全身都有汗,微发热恶寒者,这代表有外证,并不是很潮热,代表大便并没有结实在里面,不可以给「大承气汤」,若腹大满不通者,可与「小承气汤」,所以从这条辨可以看出张仲景的心态,一定要确定大便整个干燥的,才可以用「大承气汤」攻,如果潮热没有很厉害,大便没有鞭,用「小承气汤」就好了。 临床上看「小承气汤」的腹满,在肚脐下,「中极」「关元」一带胀满,「小承气汤」专门通利堵在小肠里面的,如果进入大肠,会在「天枢」有压痛点,就用「大承气汤」,如果堵在「中脘」「建里」的地方,就是「调胃承气汤」,最常用到的就是「调胃承气汤」,譬如小孩会得到感冒,然后又吃了很不好消化的东西,免疫系统跑到皮肤表面去跟滤过性病毒相抗,这时候肠胃的功能在应付皮肤表面的滤过性病毒,所以大部份的能量都在上面,因而胃的力量减少了,就没有办法正常消化,东西就哽在里面,因为肠胃蠕动不是很好,有时候大便出来的是水,这水是漏出来的,因为肠胃没有吸收,所以从大肠跑出来,身体里面的温度很高,食物在里面容易坏掉,嘴巴很臭,遇到这种情形的时候要去解表不能攻下,就用桂枝汤,利用桂枝汤里面的甘草,再加一点点大黄,一点点芒硝,表里可同时解掉。 调胃承气汤症状是实而不满,里面有堵到但是没有胀满的感觉,消化不好,顺顺气就好了;小承气汤的症状是小腹胀满,没有结硬块的少腹胀满,是满而不实,但没有结到大便干燥,发热出汗但不是潮热;大承气汤的症状是胀满而实,整个堵在大肠里,芒硝善攻坚,大黄去实,只用大黄没有芒硝肚子会绞痛。厚朴、枳实大小承气汤中都有,枳实增加肠子津液,厚朴能够宽肠,把肠子打开,把肠壁与干燥的大便分开,肠胃的津液没有了造成大便干燥,互为关联,加厚朴、枳实大便会很顺利的下来,没什么感觉。 调胃承气汤和大承气汤的大黄用酒洗,都有芒硝,芒硝又咸又寒,怕芒硝伤到胃,所以大黄酒洗蒸过,来对付芒硝。小承气汤的大黄不用酒洗,直接用药。大承气汤的煮法,四味药,先煮取厚朴和枳实,取药的味重力缓,十碗水煮取五碗,去渣再加大黄煮取二碗,再入芒硝微火滚一下就好,几乎生用,会非常急速,跑在最前面就是芒硝,把大便打散掉,大黄去推它,一拉扯肠子会痛,枳实、厚朴就上来生津宽肠。芒硝煮烂边盐巴,药性就下降没那么强,大黄酒泡过再入药拉出来会很舒服,不然会出很多水,伤到肠胃津液。得下,余无服,下了就不要再吃了,不要可惜它。 「类聚方广义」本方条曰:凡痼毒滞症,其人腹中坚实,或鞕满而大便难,胸腹动悸,或喜怒无常,或不寐警惕,健忘怔忡,或身体不仁,或战曳瘫痪,筋挛骨痛,或言语蹇濇,缄默如偶人,饮啖倍常,或数十日不食不饥,变态百出,不可名状,例如梅毒,外面的中医用「土茯苓汤」,病人的症状,每天下午燥热难忍,大便五六天不通,要靠甘油锭去通,嘴巴很臭,味道很浓,舌苔黑的,外病是梅毒,结果是大承气汤医好的,大便通之后,胃口大开,免疫系统恢复,病毒都被赶出去。 「伤寒蕴要」曰:大抵下药,必切脉沉实、沉滑、沉疾有力者,可下也。再以手按脐腹, |
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