《伤寒论》大承气汤及类方刍议

《伤寒论》中的方剂，实用价值很高，且疗效卓著，故后世医家把《伤寒论》方称为“经方”，被誉为“群方”之祖。大承气汤就是《伤寒论》 112方之一，为临床所常用，是近些年来治疗急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、肠道疾病术后不排气、不排便，以及某些热性病中出现高热、神昏、谵语、惊厥、发狂而有阳明腑实证者的常用代表方。笔者根据临床应用本方体会，重温《伤寒论》有关原文，大承气汤及其类方做初步探讨。

1.大承气汤的组成及方义

大承气汤由大黄12g（酒洗四两），厚朴15g（去皮半斤），枳实15g（炙五枚），芒硝9g（三合）四味药物组成。

方中大黄苦寒泄热通便，荡涤肠胃，为主药；辅以芒硝咸寒泻热，软坚润燥；佐以厚朴，枳实行气散结，消痞除满，助大黄、芒硝加速积滞排泄，合为“破气散结，泻下清热”之方。

据近年药理研究，大黄含有蒽醌衍生物，如大黄素、大黄酸、大黄酚等，能刺激大肠壁，引起血管收缩，使大肠内容易于排出，从而达到泻下通便作用。芒硝含水硫酸钠（Na2S04-10H20）、氯化钠，本品所含之硫酸钠不易被肠壁吸收，在肠内溶解于水后形成高渗的盐溶液，因而使肠道保持大量水分，扩张肠道，引起肠蠕动增强而排便。此外，厚朴；枳实能增加胃肠道节律性蠕动，有利于肠内气体及粪便的排除。

据实验研究，整个大承气汤有增强胃肠道推进运动作用；有明显增加肠容积作用；对肠套迭能促使还纳，解除梗阻；还有增加肠袢血流量，降低血管通透性，以及抑菌，抗感染作用。这些都证明本方药“破气散结，泻下清热”的作用是通过增强肠蠕动排出肠内气体及粪便来完成的，从而印证了《素问·阴阳应象大论》“其实者，散而泻之”的治疗原则。

2.大承气汤的证治

大承气汤的适应症是什么呢?试从《伤寒论》下面的几条原文可以说明：

（原文225条）“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”

（原文217条）伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日哺所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若据者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死；微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。

（原文243条）“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。”（原文254条）“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”

（原文257条）“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。”

《伤寒论》中用大承气汤的条文较多，仅就上面几条分析，大承气汤的主要适应证有：大便秘结，腹部胀满，硬痛拒按，甚者潮热谵语，手足汗出，或神识昏蒙，循衣摸床，或目中了了（即视物不明）睛不和（指眼珠转动不灵活）等阳明腑实证。前人归纳为“痞、满、燥、实”四大证。

“痞”是自觉胸脘有闭塞压重感；“满”是脘腹胀满，按之有抵抗感；“燥”是指肠中粪便，既燥且坚；“实”是指肠胃有燥屎与邪热互结，而见便秘、腹痛拒按，或下利清水臭秽而腹痛拒按。由于本方能峻下热结，承顺胃气下行，使塞者通，闭者畅，故名“承气”。诚如吴鞠通《温病条变》所说：“承气者，承胃气也。盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气盘踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，救胃阴，仍系承胃腑本来下降之气… …故汤名承气。”

临床上大凡遇到以下几种情况，为大承气汤的适应症：

2.1全身症状：面目俱赤，语声重浊，呼吸气粗，喘满不得卧，多汗，齿唇焦红，口臭，鼻孔干燥，渴饮冷水。

2.2热型：蒸蒸发热，或但热不恶寒，或日哺潮热。

2.3神识症状：神昏谵语，心中烦乱，目不了了，甚则循衣摸床，惕而不安。2.4胸腹症状：胸腹痞鞕，腹满剧痛，拒按，腹皮灼热，或见肠型。

2.5二便舌脉：大便秘结，数日不解，或热结旁流，肛门灼热，小便黄赤短少。舌质红或紫赤色，舌苔黄燥或焦黄，干燥起刺或焦黑。脉滑实或沉数有力。

本方仲景为阳明腑实证而设，但随人体质有差异，敢邪有轻重，病程有长短，以及病变部位的不同，不疾病往往变化多端，为了更切合病情变化的需要，临床应用本方有宜酌情加减，务使方药更加切合病情。大抵高热、口渴、喘促不宁、痰涎壅盛而证属阳明腑实证者，宜用本方加石膏、杏仁；若兼胸膈烦热，口舌生疮，小便黄赤短少，宜用本方加栀子、竹叶、木通；若兼口苦、胁肋疼痛，或寒热往来，脉弦有力者，宜加柴胡、黄芩；若兼皮肤斑疹，或见衄血、吐血等热毒盛者，宜加黄连、黄芩、栀子，并送服十灰丸急止其血；若邪热内陷心包，证见神昏谵语、躁扰不宁、舌生芒刺，宜用本方送服安宫牛黄丸醒脑开窍；若邪热伤阴，证见舌红少津、口干咽燥者，宜加玄参，麦冬增水行舟。

3.大承气汤的类方

类方不同于加减方，类方是指在大承气汤原方基础上加以化裁发展成方的，它的治疗也相应有所变化，适应证也有所不同，《伤寒论》中的小承气汤、调胃承气汤、桃核承气汤即是大承气汤化裁而来，此三方适应性广、针对性强，疗效显著，为临床所常用，但由于药物配伍不同，各有其不同的特点，现分述如下：

小承气汤：本方即大承气汤去芒硝，其以大黄为主，枳实、厚朴为辅，减其剂量，欲缓下其邪。仲景用以治疗阳明腑实而以痞满为主的症候。正如《伤寒论》 218条所说：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则谵语，小承气汤主之。” 252条亦说：“太阳病若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便鞕者，与小承气汤和之愈。”以上可见本方的适应证是潮热、腹胀满，大便难，多汗，谵语等。适用于以痞满为主而燥症未具的症候，与大承气汤用于痞满燥实证候不尽相同，应予区别。临床以本方加味治疗急性胆囊炎，急性单纯性肠梗阻，蛔虫性肠梗阻等出现谵语，便秘，潮热，胸腹痞满，或痢疾初起腹痛，里急后重，舌苔老黄，脉滑而疾等症状者，均有很好的疗效。

调胃承气汤：本方即大承气汤去枳实、厚朴加甘草而成，欲取其调和承顺胃气之义，非若大小承气汤专以攻下。仲景用以治疗阳明燥结，燥实而坚的症候。正如《伤寒论》 212条所说：“阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。” 250条亦说：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”以上可见本方的适应证是发热、胃气不和、心烦、腹中不适，有燥屎、不大便，或腹痛等。适用于以燥实为主而无痞满的证候，与大承气汤苦寒峻下，与小承气汤泄热消痞不尽相同，应予区别。临床本方多用于急性单纯性肠梗阻、胃肠道术后不排气、不排便、习惯性便秘，以及各种热性病出现热邪结胃、口渴、心烦或谵语、腹满、便秘、舌苔正黄、脉滑数者，每获良效。

桃核承气汤：本方即调胃承气汤加桃仁、桂枝而成。欲取大黄荡涤邪热，芒硝咸寒软坚，桃仁活血化瘀，桂枝温通血脉，甘草调和诸药。合用有泻热祛瘀之功。仲景用以治疗邪入少腹，瘀血不行的蓄血证。正如《伤寒论》109条所说：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外已解，但少腹急结者，乃可攻下，宜桃核承气汤。”可见本方适用于下腹部急结及小腹两侧有索状物，有压痛感，拒按，或发热，或发狂等下焦蓄血证的证候。与大小承气汤、调胃承气汤实有不同，应予区别。临床凡妇人先期作痛、经闭不行、产后恶露不下、急性盆腔炎、附件炎、肠梗阻属瘀热互结，证见少腹拘急胀满，疼痛难忍，大便色黑，小便自利，谵语烦渴，至夜发热，其人如狂者，尤可酌情选用本方。

4.讨论与体会

大承气汤是《伤寒论》治疗阳明腑实证代表方，具有通导大便，排除胃肠积滞，荡涤实热作用，故适用于阳明腑实证出现痞、满、燥、实的证候，为临床所常用。近些年中医治疗急腹症，热性病的方剂均以本方为基础。

实践证明，本方作用迅速，疗效可靠，实为良方之一，笔者屡用，也每获良效。本文就《伤寒论》关于大承气汤的类方列举了小承气汤，调胃承气汤，桃核承气汤三方，从这几个方面的见症及用药来分析，虽然都是根据“实者泻之”“热者寒之”的原则拟定的，但由于药物及剂量的变化，故其作用及适应证也不尽相同。大承气汤攻下之力较猛，主治痞、满、燥、实俱备之阳明热结重证；小承气汤攻下之力较轻，主治痞、满、实之阳明热结轻证；调胃承气汤泻下之力较为缓和，主治阳明燥热内结而无痞满之证；桃核承气汤泻热而逐瘀，主治瘀热互结下焦的症候。

笔者体会，大承气汤及其类方在临床运用时，不论中西医的何种病，只要具备了各方的基本病机及适应证，就可大胆使用，以病机为主，不可被病名所限定。就笔者经验，各方经适当加减，对一些感染性疾病亦有良好的效果，但须中病即止，不可久用。

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