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调胃承气汤(《伤寒论》) 【组成】大黄12g 芒硝12g 炙甘草6g 【用法】先煮大黄、甘草，汤成去渣，入芒硝再煮一沸，少少温服，或1次服完。 【主治】 1.阳明燥热，大便秘结，舌苔黄燥，脉象滑数。 2.热结阳明，蒸蒸发热，或谵语，或心烦，或胸中痛，苔黄而燥，脉滑而数。 【证析】大便秘结是本方主证，由此而知病位在肠；兼见舌苔黄燥，脉象滑数，病性属于实热；再察津气盈虚，苔燥便结都是津伤现象，所以此证属于热结阳明的津虚肠燥。邪传阳明，化热伤津，燥屎结于肠中，故便秘。若主证不是便秘，而是蒸蒸发热、谵语、心烦、胸中疼痛，则是气郁化热结于肌媵所致。蒸蒸发热，愈按愈盛，是阳明发热特征；热郁胸中，无从发泄，壅滞不通，故心烦、疼痛；热从三焦上攻于脑，神失清明之常，故谵语。 【病机】热结阳明。 【治法】清热泻结法。 【方义】有形之积或无形之热结于阳明，均宜清热泻结，通其窒塞，导热下行。燥屎坚结，非芒硝、大黄不足以软其坚、泄其热，故用二药以清之泻之；恐芒硝、大黄过于猛峻，故佐甘草之甘以缓之。对肠中燥结而无痞满之证，投此最为合拍。若用此方清泻无形之热，即《内经》“热淫于内，治以成塞，佐以苦甘”之义。方用芒硝苦寒除热，大黄苦寒荡实，甘草之甘以缓芒硝、大黄之势，勿使速下而收留中泄热之功，方名调胃，殆即此意。此方与大承气汤、小承气汤虽然同治便秘，但在应用时略有区别。痞满而燥实不甚，用小承气汤；燥实而不痞满，用调胃承气汤；痞、满、燥、实全具，用大承气汤。《伤寒论》用此方共八条，或治发热，或治谵语，或治心烦，或治胸中痛，并无一条言及便秘，可见便秘是后世医家的发展应用。本方以原著为依据另立一条主治，意在说明此方所治并不限于便秘，学者识之。 【应用】 1.《东垣试效方》云：“调胃承气汤治消中，渴而饮食多。”消中是三消之一，以消谷善饥、食量倍增为特征，是肝胆疏泄太过的病理改变。用此方清热利胆，恢复肝胆疏泄之常，是其宗旨。 或问：历代医家从未言及此方能够清热利胆，在此提出有何根据？根据有二： ①大陷胸汤能治肝胆系统病变的急性胰腺炎，已为临床证实，而大陷胸汤即芒硝、大黄与甘遂同用，彼能治疗胆胰疾病，此方当亦能治。 ②大柴胡汤是治胆经实热的主方，方中有大黄；小柴胡加芒硝汤亦是治疗胆经热证的主方。方中即有芒硝，可见芒硝、大黄并非专走胃肠，仲景亦尝用来治疗肝胆疾病。消谷善饥是胆胃郁热，且胰分泌过旺使然。以此泻热通肠，使其下出，正合此证机理。 2.《口齿类要》云：“调胃承气汤治中热，大便不通，咽喉肿痛，或口舌生疮。”热壅上焦而兼便秘，正宜用此釜底抽薪，导热下行。 3.《玉机微义》调胃丸治齿痛出血不止，也是上病下取，釜底抽薪之法。 4.《外科枢要》破棺丹(即本方为末，炼蜜为丸)治疮疡热极汗多，大渴便秘，谵语发狂。体现清热解毒，内疏壅滞法则。 5.此方亦治阳明腑实不通，导致太阴肺气不降的气喘，这一用法既是脏病治腑的实例也是上病下取的治法。方名调胃承气，是言通过调胃能够承顺肺气下行。 【化裁】 1.大黄甘草汤(《金匮要略》)即本方去芒硝。治食已即吐。用本方导肠中壅闭以止上逆的呕吐，即欲求南熏，先开北牖之意。 2.桃仁承气汤(《通俗伤寒论》)即本方加桃仁、五灵脂、生蒲黄、鲜生地黄、犀角汁(现水牛角汁代)。治蓄血发狂，小便利，大便黑。体现急下肝胃瘀热法，也与桃核承气汤治下焦蓄血同理。 【歌括】 调胃承气硝黄草，阳明燥热此方珍， 上部实热若投此，釜底抽薪义蕴深。 |
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