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第209条 阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤。不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。 本条是用大便微硬、潮热、转矢气、发热等证候，判断肠道中燥屎硬结程度，以推知该使用哪个承气汤。 “阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤。不硬者，不可与之”，本段内容，康平本独立成条，且“可与大承气汤”为“可与小承气汤”。“不硬者，不可与之”，康平本为小字旁注。内热蒸薰出现“潮热”，“里热实”占了“里热”两个字，“大便微硬”不是大便坚硬，属于现在说的香蕉便，只能说大便成形，可以排除大便溏，也可以排除大便燥结，不能算“里热实”中的“实”。所以，既不是调胃承气汤证，也不是大承气汤证，而是康平本所说的小承气汤证。如果大便不硬，说明只是有内热，没有燥结，是调胃承气汤证，别说大承气汤，连小承气汤也不能用。 “若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也”，本段内容，康平本独立成条，退一格书写。 “若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之”，这一段是讲小承气汤作为试药法的应用。临床中很多人六七天不大便，但不伴有潮热、手足濈然汗出等证候，属于不典型的阳明腑实证。对于这种可能有燥屎，又怕用大承气汤攻过了的人，保险起见，仲师想了一个办法，用小承气汤试服。“少与”就是少喝一点，然后观察动静。喝了药以后，“转失气者”就是“转屎气”，屎欲动，气先行，放臭屁是有燥屎的指征，可以用大承气汤攻下。为什么服药后会转屎气呢？如果大肠中燥屎内结，厚朴、枳实推不动燥屎，气却可以下来，人就会放屁。这种用小承气汤试探的办法，还见于214条，以仲师的水平，还如此谨慎，我们更需如履薄冰。 “若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕”。如果喝了小剂量的小承气汤后没有放屁，说明肠道中没有燥屎内结，之所以六七日不大便，是因为“初头硬”，堵塞了肛门。但后面没有燥屎，都是稀溏便，这是191条胃中虚冷的阳明中寒证，绝对不能攻下。胃中虚冷，再服寒凉的攻下之剂，就会胃中胀满、不能饮食。如果患者想喝水，一喝水就干恶心，胀满也罢，哕也罢，都是寒凉伤胃。参226条：“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕”，吴茱萸汤主之。 为什么出现“初头硬，后必溏”这么明显的中寒后，仲师还要再三叮嘱不可攻之呢？注家没讲，我认为可能与大承气汤主治的“热结旁流”有关。热结旁流证也是燥结于内，一天多次拉很臭的清水，水能过去，大便却下不来，要用大承气汤攻下。这里叮嘱不可攻，估计是要我们鉴别溏便与水样便。 “其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也”。用小承气汤试药之后，过了几天，体内热邪复聚，郁而发热。但毕竟是刚刚用过下法，大便虽硬量却很少。这时候虽然有热、有大便硬，但本质上是津液虚，不能用大承气汤攻之，而是要“以小承气汤和之”。那么，小承气汤到底是和之还是攻之？张隐庵曰：“夫少与为和，多与为攻”，如果小剂量服用小承气汤就是和之，足量服用小承气汤就是攻之。208条曰：“微和胃气，勿令至大泄下”，言外之意，喝的多了，一样能攻下。所以，后面这句“不转失气者，慎不可攻也”，不是重复前面说过的话，而是强调用小承气汤微和胃气时，还要问患者放屁的情况，如果少量服用之后，没有出现放屁的现象，千万不能继续喝，再喝就是攻下，就可能出现“大泄下”。 由于大承气汤证与小承气汤证有许多相似之处，辨证时稍有不慎就会误治。仲师表述特别谨慎，用语为“少与”、“和之”、“未可与承气”、“可与小承气”、“勿令大泄下”、“乃可攻之”，刚说完“不可攻之”，又说“慎不可攻”。千叮万嘱，反复讲述，惟恐后人犯下“不当下而下”，“当下而过下”的错误。
课前思考： 1. 218、221条中都有喘满、谵语，都没有说是死证，为什么本条出现谵语，就说喘满者死？ 2. 如何治疗谵语、郑声？
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