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上节课讲了调胃承气汤和小承气汤，这节课我们来学习大承气汤。
大承气汤大黄（酒洗，四两） 厚朴（炙，去皮，半斤） 枳实（炙，五枚） 芒硝（三合） 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。
总共四味药，我们代入刘志杰方证解析法里面看一下。 四味药的药证上节课都提到过了，我们就不再一一赘述了，现在来分析一下君臣佐使。
君药：大黄 大寒 咸苦 《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
上节课后提到的大黄酒洗，就是增加一下它的通散力度，并缓和一下它的那种气味。现用现洗。
臣药：芒硝 大寒 咸苦《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。 芒硝软润干硬的大便。能化七十二种石，干硬的大便更不在话下。
枳壳 凉 酸微辛苦 《神农》主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五藏。益气轻身。
佐药：无
使药：厚朴 温 辛苦涩
使药用的厚朴，用量较大，用了半斤。目的是加大破结气的力度，同时有温通的作用。因为肠道大便干结，造成气机闭塞，胀气不通，经脉（神经血管，属于医经辨治班内容）被闭塞后，会出现循环不利，局部会有“凉滞证”的表现，因此借助使药的温通来解决。 同时，使药还有沟通阴阳的作用，针对于大承气汤证的阳盛格阴的亡阴证，也比较合适。君臣佐使看完了，我们结合上节课的内容，把三个承气汤做一下对比。 首先要注意一下大承气汤中的大黄是后下的。三方皆为苦寒攻下剂，都能治疗阳明腑实证，但随症状轻重缓急要选用不同的用药方法。三方中，大承气汤厚朴之用量较小承气多四倍，枳实也重用，其通腑理气之力可见一斑。芒硝之量虽较调胃承气汤减少，但因大黄后下，加以枳实厚朴的推导之力，其泄热通腑之力远大于调胃承气汤。大承气汤，可以看做是调胃承气汤和小承气汤的合方化裁，减去了一味药甘草。甘草确实有减缓药力的作用，治疗急证，古人往往喜欢减掉。 大承气汤，能软坚通便，破结行气。合调胃承气汤和小承气汤证为一身，能治疗里实热的严重燥证导致的“热闭”。 古人在用攻下法治疗燥证的热闭，比较谨慎。有些时候，在不能确定是否大便硬结的时候，往往采用试探性治疗，予以确认，这一点在《伤寒论》条文中提到了。因此说，运用大承气汤，第一个关键指征就是大便是否已经全部硬结。这个时候，古人常用小承气汤进行试探性治疗。服用小承气汤后，腹中肠鸣而频频矢气，尚无便意的，是大便已经结硬，可以使用大承气汤攻下。 如果服用小承气汤后，不矢气而大便出现“初头硬，后必溏”的，是大便还没有结硬，不能用大承气汤攻下。如果攻下，会伤正气，搞不好，还会转为太阴病的虚寒下利。其实，调胃承气汤的运用，也该遵守这个法则，毕竟调胃承气汤攻下作用比小承气汤还大。 三个承气汤的对比就是，小承气汤攻下力小，调胃承气汤攻下力大，大承气汤结合两者方证主治，攻下力度最大。小承气汤主治气胀为主，调胃承气汤主治大便干而未结硬，软坚通便，较缓和。大承气汤，治疗里热至极的气滞胀满，大便干硬结聚不通，腹痛拒按，甚则烦躁谵语神乱等。后人总结其症状表现为“痞满燥实坚”五个字。小承气汤和调胃承气汤，也能解决轻度的里实热造成的烦躁谵语。好，接下来，我们总结一下大承气汤证所包含的症，也就是使用条件。 阳明病。不大便五六日，上至十余日，或大便乍难乍易，潮热汗出而不恶寒，其人体重短气，腹满而喘，绕脐痛，懊憹心烦，谵语，或见鬼者。此腹中有燥屎也。又热极而欲亡阴，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤主之。 先解释一下上文，阳明病，里实热极盛，燥伤津血较重。病人五六天乃至十余天不大便。或者是大便时而容易，时而困难。便难的时候，大便从头到尾都很坚硬。这种大便，坚硬程度较严重，有的象羊屎一样节节成粒。属于布里斯托分类法的I类、II类便。大家课后可以百度一下布里斯托大便分类法。 病人主要一个症状，就是潮热汗出。蒸蒸发热，是持续的由里向外发热，而潮热，则是不分时间的，一阵一阵的，轰然如潮水般的汹涌而来，逐渐退去。潮热以日晡潮热为主，但并不绝对，随时可能出现。并且伴随汗出，有的汗出较严重，还有的是手足不断汗出，这在《伤寒论》作为里热而大便已经干硬的一个判断指征。 另外，患者恶热而不恶寒。如果有恶寒的，就是有外感风寒了，不能单纯攻里，需要表里双解才行。潮热以日晡潮热为主，但并不绝对，随时可能出现。并且伴随汗出，有的汗出较严重，还有的是手足不断汗出，这在《伤寒论》作为里热而大便已经干硬的一个判断指征。 另外，患者恶热而不恶寒。如果有恶寒的，就是有外感风寒了，不能单纯攻里，需要表里双解才行。病人其它的次要症状，主要有其人体重短气，腹满而喘，绕脐痛，懊憹心烦，谵语，或见鬼者。身重短气，就是感觉呼吸气短急促，身体沉重无力。腹满就是腹中胀满，包括气胀在内。严重了，要发生气喘。 这是因为整个肠道大便干结积聚不通，加上充满胀气，上阻膈肌，肺活量减小而造成的。大便坚硬，阻塞肠道，气机不通，则会出现“绕脐而痛”。 这种腹满胀痛，用手按之较紧张，并且拒按，按了更加胀痛。病人轻者心烦易怒，重者会神昏谵语，更重者，会出现幻听幻视、撮空理线、循衣摸床等重症。造成的这些症状的原因，条文解释是“此腹中有燥屎也”。 病理上，是里实热而津血亏导致的。但是症结点在于“腹中有燥屎”。通过攻下大便，解决了这个问题，燥热就会消除，我们把它比喻为比喻为“釜底抽薪”。还有一个证，就是热极亡阴证。 条文说，“热极而欲亡阴，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之”。 病人里热至极，出现心下坚痛拒按，口干舌燥，下利如清水，颜色发青。这是里热至极，阳气极盛而格阴，阴气欲亡的表现。病人同时会伴随身冷，或手足逆冷等现象出现，时方派称之为真热假寒。因此，《伤寒论》的条文说“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。“ 他的意思是看似是少阴表虚寒。实际上是里实热造成的，要用大承气汤攻下泻热才行。热极亡阴的里实热，用大承气汤等治疗，那么寒极亡阳呢？四逆汤或白通汤加猪胆汁。有一个热证，就必然有一个阴证相对，这就是经方的阴阳相对。大承气汤证，是一个里热至极的证，这个要记住。症状和病机讲完了，我们接下来看一下《伤寒论》中的条文。关于大承气汤的条文很多，我们挑重点的讲。 238.阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。
胃中，上节课我们讲过了，是泛指肠胃。燥屎，干硬的屎块。这一条说的有问题，先解释一遍原文的意思。阳明病，里实热，若攻下得当实热应去而愈，可是心中还是懊憹而烦躁。如果肠道有燥屎的，可以再次攻逐。如果出现轻微腹胀，大便头硬后溏的，不可攻下。见到阳明病，他就首先给用了攻下法，攻下后，病不解，出现了“心中懊憹而烦”。看来，这是攻下不得法而导致的。那么，攻下不得法造成的“心中懊憹而烦”，同时伴有轻微腹胀满，大便头硬后溏的，不可以用大承气汤攻之。 如果还是不大便，腹胀满疼痛，腹中转气而矢气频，潮热汗出的，是有燥屎，可以用大承气汤攻逐。如果就是单纯的“心中懊憹而烦”，可以用栀子豉汤等治疗。汉传认为，这条的原文，表述不清。如果这样表述，就清楚了： 阳明病，不大便五六日以上，以小承气汤后，心中懊憹而烦。胃中有燥屎者，可攻。若腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。 “若腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之”。说的是不可大承气汤攻之。若“心中懊憹而烦”，并且伴随症状符合小承气汤证的，还可以用小承气汤继续服用，如果没有结实，只是单纯的黄连阿胶汤证、栀子汤证的，就用清热法解决。条文本义，我们认为是为了表述小承气汤的试探性治疗方法。 215.阳明病，谵语、有潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。 这条是以能食否来辨阳明腑实之轻重。阳明一般胃热消食，而不能食是燥屎壅塞。宜大承气汤下之倒装到燥屎五六枚后，承接文义。 241.大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。 宿食：停积于胃肠内未尽消化的食物，亦可理解为宿便。剧烈的下法之后，反而燥屎复结，又六七日不大便，持续烦躁腹痛胀满。原因就是病人原有食积没有清理干净，燥结在里而造成的。如果符合大承气汤的指征，就用大承气汤解决。如果不敢确认，就用小承气汤试探一下来确认。 242.病患小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。 喘冒：气喘而头晕目眩。阳明燥热逼迫津液偏渗膀胱而小便利，造成大便乍难乍易，这是燥屎结实正在形成的现象。时有微热，表现应为微有潮热，是邪热深伏不得外泄，不是病轻邪少。内有燥屎上顶膈肺，造成喘冒不得卧。条文说证有时只用一两个症状，我们要用的时候要把所有症状集合到一起来理解应用。 212.伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。 这条带了预后。外感伤寒证，吐下后不解，五六天乃至十余天不大便，每到下午潮热汗出不恶寒，自言自语，象与鬼说话一样，可以服大承气汤，利下大便即可，不可用药过度。严重的，出现“发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死”。 看其脉，脉弦大有力者，还可以用大承气汤救治，如果脉象迟弱无力的，是死证，不治。 狂言见鬼、撮空理线、循衣摸床，见到这三个症状就很明显了，这人基本没救了。狂言见鬼是指病人说见到了死去的亲人或者其他不存在的东西。撮空理线，大家看过电视剧刘老根吧，最后刘老根拿着把剪子手在空中捋线然后剪断的那个样子就是。循衣摸床是指昏迷状态下，手顺着床边或者衣服边来回的捻。再次说一遍大承气汤的方证标准。 阳明病。不大便五六日，上至十余日，或大便乍难乍易，潮热汗出而不恶寒，其人体重短气，腹满而喘，绕脐痛，懊憹心烦，谵语，或见鬼者。此腹中有燥屎也。又热极而欲亡阴，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤主之。 要用的时候要确定症状的90%以上才能选用，否则就用小承气汤试探治疗。今天就讲到这吧，下周二我们继续，大陷胸汤证。谢谢大家，圣诞快乐。 |
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