伤寒论类方辨析之里证类（二）

dzlbs 2023-03-01 发布于四川

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伤寒论类方辨析之里证类（二）

编者的话：

胡希恕老师白天忙于上班，接诊会诊，带教学生。晚上夜深灯下，读书写书。那时没有电视，老师天天耕耘不止，此手稿完成于1965年。文笔虽旧，颇有心得，以“八纲辨证”释“伤寒类方”之临床应用。手稿“按”中，老师对《伤寒》和《金匮》两书之条与条、证与证、法与法、方与方、药与药，进行了鉴别对比。信手书来，不加修辞，此乃伤寒临床大家独具匠心之言。学者细研，定有所获。

里证类方

实热在里的阳明病，和虚寒在里的太阴病，均属里证的范畴，先就阳明病的用方类，述如下：

〖承气汤及其加减类方〗

大承气汤

大黄六钱厚朴九钱枳实五钱芒硝五钱

以水四杯先煮二物取二杯，去滓内大黄，更煮取一杯，去滓，内芒硝更上微火一两沸，分温服。得下，余勿服。

【方解】

硝黄合用，而又伍以消腹胀行气的枳朴，则攻下之作用，既迅且猛。

【有关仲景的论说】

1.阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也。大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也。其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。（208）

[注]脉迟主虚，虽汗出不恶寒，则表似解。而湿当着，故其身必重，大便亦不必成硬。若短气腹满而喘，且有潮热，则实热在里的为证俱备，攻里的机会已至。若手足亦不断汗出，湿散于外而燥于里，大便已硬可知，故宜大承气汤主之。但汗虽多犹微发热恶寒者，表尚未解，法当先行解表。总之，其热不潮，不可与大承气汤。若腹大满而大便不通，亦只可与小承气汤略和胃气，不得令大泄下为佳。

2.阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。（209）

[注]大承气汤为攻里的峻药，非有燥屎不得妄投。虽六七日不大便，但在难确便硬之时，先试小承气汤而后与大承气汤，此为慎重而不得已的一种处理方法，不可不知。

3.伤寒若吐，若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。（212）

[注]伤寒本宜汗解，若误施吐下，病必不解。里虚邪陷，不大便五六日至十余日，发潮热不恶寒，均系阳明里结的明证。独语有似见鬼的怪状。甚者，发则不识人，循衣摸床，意识毫无，恐怖而不能自安，微喘直视。脉弦犹未至大虚，当可攻之而生。脉涩则虚竭已甚，已难行攻下之治，故死。脉微者，但发热谵语，只是里实，并无虚候，则宜大承气汤主之。

按：误行吐下，致里虚邪陷，每致精脱六神无主，则为难救之证。

4.阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。（215）

[注]胃有热当能食，但实甚则不能食。能食便硬，若谵语有潮热，即宜以大承气汤主之。

5.汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈。宜大承气汤。（217）

[注]太阳中风则汗出，里有燥屎则谵语，此为太阳阳明并病可知。燥屎当下，但须太阳证罢乃可攻之。若下之过早，则更可引邪内陷，而致热盛神昏语言必乱之变。表虚里实，指表邪内陷致表虚，邪陷于里则里实，则宜大承气汤下之愈。

6.二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。（220）

[注]二阳并病，谓太阳阳明并病。已无表证，故谓太阳证罢。但发潮热以下，为阳明里实的确征，故以大承气汤下之。

7.阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（238）

[注]阳明病下之后，若余热不除，则必心中懊憹而烦。胃中有燥屎则腹当实满，乃可攻下。腹只是微满而不实，屎为初头硬后必溏，乃虚烦之象，为栀子豉汤证，则不可攻下。若确诊为有燥屎，仍宜大承气汤。

按：心中懊憹，为栀子豉汤和大承气汤共有之证候，其区别只在于燥屎的有无，临证必须注意腹征。

8.病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。（239）

[注]不大便绕脐痛，烦躁发作有时，为有燥屎的一候，当然亦大承气汤。

9.病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。（240）

[注]详见桂枝汤条。

10.大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。宜大承气汤。（241）

[注]烦而腹满痛，不大便，亦有燥屎的一候。大下后，复有燥屎，当以宿食使然，故宜大承气汤更下之。

11.病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也。宜大承气汤。（242）

[注]小便不利，大便应溏。今乍难乍易，里有所阻可知。热结于里，故外只是时有微热。喘冒不能卧，里热上冲之象。此为燥屎的明证，故宜大承气汤。

12.得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须小便利，屎定硬，乃可攻之。宜大承气汤。（251）

[注]无太阳及柴胡证，谓无表证和半表半里证。烦躁心下硬，四五日不大便，里实的为候已备，能食则里热已显。但以脉弱主虚，故见以上的诸侯，应以小承气汤少少与之，微和胃气，令烦躁止而小安。至五六日仍不大便，可与小承气汤一升。若六七日仍不大便，小便少者大便必溏，即虽不能食，似有燥屎之象，但亦不可攻之。必须小便利则屎定成硬，乃可以大承气汤攻之。

13.伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。（252）

[注]目中不了了，谓目中朦胧视物不清。睛不和，谓眼珠无光泽，此为热极伤津之象。虽只有大便难和身有微热，而无明显的表里证，亦可确认为里实所致，则宜大承气汤急下之，急下可存阴也。

14.阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤。（253）

[注]发热汗多，则津液立可内竭，宜大承气汤急下救之，不可缓也。

15.发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。（254）

[注]发汗热不解，而腹又满痛。热结于里，传变在急。此须急下之，宜大承气汤。

16.腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。（255）

[注]腹满有时减轻为虚。腹满不减，即减也不足言，此为实。当以大承气汤下之。

17.伤寒腹满，按之不痛者为虚，痛者为实，当下之。舌黄未下者，下之黄自去，宜大承气汤。（见《玉函》，不注）

18.阳明、少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也。负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。（256）

[注]阳明证与少阳证，同时并见，谓为阳明少阳合病。二阳偏于里，邪有所去，故必下利。若脉滑而数，此下利由于宿食停滞使然，故当以大承气汤下之。“其脉不负至名为负也”一段文字，均属付会五行家言，不足取法，可能是后人所附，宜去之。

19.少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤。（320）