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原文 209 阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤；不鞕者，不与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤；汤入腹中，转失气者，此有燥屎，乃可攻之；若不转失气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之，必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复鞕而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。C221 这一条是讲燥屎已成未成、可下不可下的辨证，以及大小承气汤的使用方法。 条文分四个小段理解，.阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不与之。.这是第一个小段。.若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎，乃可攻之。.这是第二小段。.若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之，必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。.这是第三小段。.其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。.这是第四小段。.不转矢气者，慎不可攻也。.这是个叮咛之词，张仲景让我们提高警惕。 在提法上，字里行间里有商量之意。要体会这个精神，张仲景告诉我们要慎重，不可孟浪。.阳明病，潮热，大便微硬者.，阳明病，大便硬还有潮热，可与大承气汤。为什么？因为有潮热，有大便硬，所以是阳明病的可下证的一个有力的根据。 第二个小段.若不大便六七日，恐有燥屎.，如果阳明病不大便六七日，.恐有燥屎.，恐怕他有燥屎。这时候用大承气汤给他泄吗？不行，这时候不能用大承气汤，因为虽然是六七天不大便，但是从某种程度上说，太承气汤证还不够齐备。比如我们上边说的热的问题，汗的问题，有的不够齐备，不是典型的大承气汤证。所以医生就处在一个踌躇不前的阶段，又像是有燥屎，又不典型。这时候，.欲知之法.，就是要进一步诊断到底是有燥屎、没燥屎，.少与小承气汤.，小承气汤有一个剂量的问题，现在不是给用小承气汤治病，而是通过小承气汤来确定到底是不是有燥屎，所以少给点儿小承气汤。不是一付小承气汤都喝了，而是少与一点儿小承气汤。.倘若腹中转矢气者，乃可攻之.。服小承气汤以后，.转矢气者.，如果肚子里有燥屎，小承气汤又吃的分量很少，不是.多与.，是.少与.，小承气汤的药力很小，燥屎凝结的比较重，所以燥屎就不能下，但是也不能一点儿影响没有，燥屎有点儿转动，但是下不来。一转动，就矢气，这个屁特臭。.乃可攻之.，然后就可以用大承气汤了。这是第二小段。 如果大承气汤证的诊断不明确，大承气汤不要轻易用。像有燥屎，又怕不准，医生可以先给他吃点儿小承气汤，吃了小承气汤有燥屎就要转矢气，就可以用大承气汤。.若不转矢气者.，倘若吃小承气汤没转矢气，就没有燥屎，.但初头硬，后必溏，不可攻之.，没有燥屎，大便也是六七天不解，这是什么道理？这是初头硬，而后必溏，贴近肛门的粪便是硬的，下不来，后边是软的，甚至是溏的。大便虽然下不来，但不是燥屎，而是初头硬，后必溏，所以就不能用大承气汤攻之，因为大承气汤是治燥屎的，它里还有溏便的，你怎么好用大承气汤？攻之必胀满不能食，欲饮水，不成实，这样的不成实的一个大便，根本没什么燥热，反用大承气汤峻下，这叫虚其虚而实其实，必伤脾胃之气、必伤脾胃之阳。脾胃气伤，就肚子胀满，不能吃东西，不但不能吃东西，.欲饮水者，与水则哕.，甚至喝水就呃逆。意在言外，中焦变寒了，所以饮水则哕。这是第三个小段。 有的注家说这以后的是衍文，注到.不可攻之，攻之必胀满，不能食也.，底下就不说了。咱们还得讲完，底下这段说明，泻下以后又发热，必大便复硬而少，这是阳明实热复聚于肠，还得泻下，往下就不要用大承气汤，用小承气汤，因为前边用过大承气汤了。这个解释有些牵强，前后文衔接的不是那么严密。.其后发热者.，这.其后.根据什么？大便泻下之后应当病好了，为什么又发热？阳明之邪热又复聚、凝结，必大便复硬。这时候就不要用大承气汤了，因为已经泻下一次了，现在就可以用小承气汤了，调和就好了。 .不转矢气，慎不可攻也.。怎么不可攻？这是个叮咛嘱咐之词。如果吃了小承气汤不转矢气的，千万不可攻了，要是攻了那就错了，.必胀满不能食也.。我们从这些条文中抽出点儿什么东西来？就是用大承气汤的要有发热、大便硬。怎么知道大便硬？这个人他转矢气，我们上一次讲到小便利与不利，津液能不能还于胃中，那是从小便来说的。现在讲的转矢气，一般会想到大半是总得先吃点儿小承气汤，看转不转矢气，转矢气就用大承气汤，不转矢气就不下了。当然，这条是这么个意思，但不是教条的。大便燥结，不用小承气汤，也会转矢气。另外一个就是可攻不可攻。这样的转矢气是可攻；.初头硬后必溏.’的不能攻，要是当大便燥结攻下，.必胀满不能食.，.饮水者，与水则哕.，就伤了脾胃之气。 原文 210 夫实则谵语，虚则郑声。郑声重语也。C222 这一条讲根据患者的声音来辨别疾病的虚实。 .夫实.，指阳明胃家实。邪气盛了，这时候就出现谵语，谵语就说胡话。因为胃络于心，胃里有燥热，燥热扰心神，这个人就要说胡话。这个谵语，说胡话，声音响亮，属于实证，所以说.夫实则谵语.。 .虚则郑声.，如果胃虚有热，就不谵语，而出现郑声。郑声是重语，重者指重复，就是说话总重复。重复之语，古人也叫.喃之语.。郑声和谵语不同，谵语说话声音高亢响亮，说的内容没有头绪，没有连贯性，胡说八道；郑声不是这样，郑者是郑重也，郑重其事，很恭敬，声比较小，就那一句话，不敢多说，这是个正气虚的形象。为什么要做这样的分析？就是张伸景告诉我们，临床上这个说胡话，有谵语，有郑声。.谵语为实声长壮，乱言无次说更短.。谵语属实，郑声属虚，实则可泻，虚则不可泻，要有个鉴别诊断。 原文 210 直视谵语，喘满者死。下利者亦死。C223 这一条是讲阳明燥热伤及五脏所导致的死证。 直视，眼球不会瞬动，不会左顾右盼、上下调整。凡是热性病，高烧的病人，如果一方面说胡话，另一方面眼睛不会动，这反映下焦肝肾的阴津不能上承滋润瞳孔。肝开窍于目，肾之精谓瞳子，肝肾之阴被阳明之热所伤。下焦的肝肾之阴不能向上灌注于目，因此就直视。 .喘满.是喘而胸满，肺被胃火所伤，肺阴绝了。谵语属于心，也属于胃，因为心主神，阳明胃的燥热先伤了心，所以就谵语；又伤了肝肾，所以就直视；又伤了肺阴，所以就喘闷。肝、心、脾、肾，脾胃，胃和脾有关系，五脏之阴都有竭乏，所以这个现象是不好的。 .直视，谵语，喘满者死.，死在什么？就是正气、阴分太衰，而邪气特盛，这就是亡阴，是死证。从行文来看，直视放在前头，.谵语不见得死人.，就怕直视而且说胡话，这个问题是严重的，要注意。温病也好，伤寒也好，就怕眼睛直视。.下利者亦死.，.直视谵语.，如果不喘满、光下利，阳明胃家实谵语一般伴有大便干燥，现在还下利，这意味着什么？上边谵语，下边下利，这说明阴液下脱，中焦燥热太甚，阳邪要逼迫阴液，阴液下竭了。这也是一个邪盛正衰，预后不好。我在临床是有体会的，谵语带下利很危险。我在大连看一个病人，年轻女性，一方面说胡话一方面下利拉稀，后来这人死了。怎么治就治不好了，用过一甲复脉汤，也不行。为什么？因为下利是亡阴，阴气下脱，故成无己说：.喘满为气上脱，下利为气下脱.。总之，正气脱了，所以这个病就危险了。 经典为基，临床为本 医路漫漫，初心不忘 坚持虽难，诸君为伴 【涨知识】 张仲景六经辩证中顺序：太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴 |
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