抗生素在儿科的合理应用

  抗生素自发明以来，广泛应用于治疗感染性疾病。各种抗生素应用于临床的同时，使多种感染性疾病的病死率有了显著下降，但是，也带来了不少棘手的问题，滥用抗生素，导致细菌耐药性的产生，药源性疾病的出现。如何合理应用抗生素，是临床上亟待解决的问题。尤其是儿童，机体自身调节功能、生理功能尚未充分发育，对药物的反应一般比较敏感，易受药物影响，因此，儿科的合理用药更为重要。

　　1  抗生素的一般概述［1］ 
     
　　抗生素一般系指由细菌、真菌或其他微生物所产生的具有抑制或杀灭他种微生物的药物。除了从微生物培养液中提取，还可通过半合成或合成法来大量生成。现在能选用的抗生素有一百多种，大多为β-内酰胺类抗生素，其余在氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、喹诺酮类、抗结核类药、抗真菌药、磺胺类、咪唑类、多肽类、植物抗生素（如黄连素、鱼腥草、穿心莲）等。临床上选用抗生素时，应着重抗生素对病原微生物的作用和患儿机体状态两方面去考虑。 

　　1.1  选择的抗生素要具有良好的杀菌效果  首先按照疾病的临床症状做出诊断选药，必要时进行细菌学检查及药物敏感性试验。例如，肺炎球菌引起的肺炎选用青霉素G，金葡菌引起的肺炎则选用耐青霉素酶的异唑类青霉素或红霉素。其次，熟识并了解各种抗生素的体内动力学特点，才能合理选用。例如，肠道难吸收的氨基糖苷类、制霉菌素，口服时仅作为肠道灭菌剂;氨苄青霉素、红霉素、喹诺酮类，在胆汁中浓度较高，多用于治疗胆道感染。 

　　1.2  选择的抗生素要适合患儿的生理状态  婴幼儿肝、肾发育尚未成熟，对抗生素的消除能力较弱，易引起毒性。例如［2］，新生儿肝脏葡萄糖醛酸结合能力尚未发育，应用氯霉素易致灰婴综合征;新生儿肾功能只有成人的20%，庆大霉素的血浆半衰期长达18h，为成人2h的9倍，用药易蓄积而致患儿听力障碍。同时，对乳母用药，也要考虑对乳儿的影响，有些药物易通过乳汁分泌，例如红霉素、四环素，使乳儿产生过敏、溶血等反应。另外，喹诺酮类药物可影响软骨发能，因此慎用于正在生长发育的婴幼儿及儿童［3］。总之，应用抗生素前要考虑患儿是否具有使用抗生素的临床指征，是否采集标本进行细菌检验和培养，最有可能是何种微生物引起的感染，患儿有什么特点，是否需要联合给药，给药的最佳途径，最适宜剂量，期限多长等等。 

　　2  合理而非滥用抗生素   
     
　　抗生素的正确运用，在临床治疗上功不可没，但是抗生素的滥用，是近年世界带有普遍性的问题，儿科也特别严重。其后果，是导致药物不良反应的发生，同时，也导致细菌耐药性的普遍增加。 

　　2.1  药物不良反应  WHO定义药物不良反应为质量检验合格的药品在正常用量情况下出现的与治疗目的无关的有害反应。包括副作用，毒性反应，过敏反应和继发反应，药物的致畸、致癌、致突变，药物的耐受性、依赖性、菌群失调等。药物不良发生率为6%～17%，小儿与成人一致，但新生儿组为24.5%。目前药物不良反应导致死亡是全世界住院病人主要杀手之一，继心脏病、癌症、中风之后排在第4位［4］。药物不良反应可导致机体的功能性或器质性损害，出现各种各样的临床症状，称为药源性疾病［4］。药物不良反应把药源性疾病分为A型反应和B型反应，前者指量变型异常，发生率高而死亡率低;后者指质变型异常，发生率低而死亡率高，这种类型又分为药物异常型（治过敏、致癌、致畸），病人异常型（患者特异性体质）。药源性疾病的发生一方面与临床大剂量用药、长期用药、合并用药的情况愈来愈多有关，另一方面与医生无暇熟悉不断上市的新药，在不完全了解药物作用及不良反应的情况下使用药物有关［5］。 

　　2.2  细菌对抗菌药物产生耐药性的机制  主要机制为:产生某种灭活酶，使抗菌药物失去抗菌活性或不易进入细菌体内;细胞壁或细胞膜发生改变，使进入菌体的药量减少;细菌体内靶位结构的改变。随着新的抗菌药物的出现，细菌对抗菌药物的耐药性日趋严重和复杂，在临床上对感染性疾病，尤其是重危感染和医院内感染患者构成威胁。因此，现实要求我们要不断研制出新的抗菌药物以对付这些问题，另一方面更要求加强对细菌耐药性的检测，以及合理使用抗菌药物［6］。 

　　3  儿科抗生素的具体应用 

　　3.1  儿科应用抗菌药物的一般原则  抗菌药物应用有其适应症，对不明原因的发热，无细菌感染征象不宜应用，抗菌药物主要适用于各种细菌感染、严重烧伤、复合外伤、溺水、溺粪；有流行性脑脊髓膜炎、百日咳密切接触史的易感儿;风湿热、有结核密切接触史而结核菌素转阳者;婴儿室为防止金黄色葡萄球菌和大肠杆菌流行预防用药等。原则上根据分离获得的病原菌，参照药敏试验选用抗菌药物，但若经验治疗已获确切的临床效果时，则不必急于更改。若病原菌不明或单一用药难以控制的严重感染可联合用药，一般可用两种药物联用，三联、四联合用实无必要，不但浪费，且导致耐药菌株增加，而且增加不良反应的发生率［7］。 

　　3.2  上呼吸道感染  儿科门诊患儿多为上呼吸道感染，其中，80%以上为病毒所致［7］。因此，抗生素的使用不能改变感冒的病程和预后，抗生素不应该用来预防感冒时并发的细菌感染［8］。如怀疑有链球菌、肺炎球菌或流感杆菌感染时可用磺胺甲恶唑，扁桃体有渗出物时可用青霉素。对轻型胃肠性的沙门菌感染不主张用抗菌药物，因它可抑制肠道正常菌群［7］。 

　　3.3  婴幼儿感染性腹泻  约有63%为轮状病毒和产毒肠杆菌感染，使用抗生素既不能缩短病程，亦不能减轻腹泻症状，反而导致耐药菌株和二重感染的发生［9］。所以化验大便常规及临床诊断对用药尤为重要。     

　　3.4  支气管肺炎  是小儿常见的肺炎，病原主要是细菌或病毒。大多数重症肺炎系由细菌感染引起，或在病毒感染后继发细菌感染，因此临床上应用抗菌药物治疗支气管肺炎是十分重要的控制炎症方法。凭经验选用抗菌药物仍然是大多数医院临床最初和通行的治疗模式。由于绝大多数肺炎链球菌对青霉素仍敏感，轻度肺炎一般先用青霉素，对青霉素过敏者改用红霉素，也可选用第一代或第二代头孢菌素。估计一种抗菌药物难于控制病情时，可联合应用抗菌药物，如能正确选择，则可取得协同或累加的疗效，否则尚有发生拮抗的可能。联合用药主要适用于严重的医院内感染肺炎，疑有混合感染或考虑为金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌感染者。新的高效广谱的第三代头孢菌素或耐酶的其他β-内酰胺类抗菌药物亦被提倡单独用于治疗革兰阴性杆菌感染。目前，用药提倡两阶段序贯疗法［10］，即静脉给药3～5天后，原药改为肌注或口服用药至临床症状消失后3天或体温正常后5～7天。支气体肺炎用药至少2～3周，重症肺炎在体温正常后继续用药2周，“降级”或改变治疗药物不可取。总之，只有掌握患儿感染的病原菌，或感染的部位、病理或免疫状态，才能真正提高合理用药水平。 

抗菌药物是临床上应用范围广，品种繁多的一大类药物。抗生素的合理应用体现在药物的品种.剂量.用药时间，给药途径，疗程是否与患儿的感染状况以及其生理，病理状态相适应。目的是有效控制感染，减少药物不良反应，防止人体内菌群失调，减少耐药性的产生。当前滥用抗生素的情况非常严重，引起不少不良毒副反应.。甚至危及生命，细菌耐药性也大大增加，已到了非严格管理不可的地步。不合理使用抗生素的主要表现有：1.不管感染还是非感染疾病，只要有病就用抗生素。2.不管什么感染，都用广谱青霉素，广谱先锋霉素。3.不管疾病性质，大都用静脉注射，而且剂量过大，疗程过长。4.不管抗生素的抗菌特点，常一天一次使用，还和其它药物如病毒唑，维生素，能量合剂混合在较大量液体中点滴，5.使用一些在儿童期禁用，慎用或已被淘汰的药物。以上情况，必须纠正。 

一.   合理使用抗生素的原则 

必须掌握适应症并遵循安全和有效，经济的原则。 

1.       病毒性疾病或估计是病毒性的不宜用，如普通的上呼吸道感染，轮状病毒性肠炎等。 

2.       发热原因不明者不宜用，应尽早确诊后再对因治疗。 

3.       对细菌感染患儿，选用适宜抗生素，适当的剂量和疗程，用药途径和合理的间隔时间，同时必须采用各种综合措施，纠正内环境紊乱。 

(1.)  给药途径：应根据感染严重程度及药物动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂 。 

(2.)  有多种药物可供选用时，应以窄谱，不良反应少，价廉者优先。注意剂量和间隔时间。 

(3.)  抗菌药物的更换：一般感染用药72小时(重症48小时)后可根据疗效，决定是否需要更换抗生素。 

(4.)  疗程：一般感染待症状，体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再用药2-3天，特殊感染按特定疗程执行。 

4.       尽量避免皮肤粘膜局部用药，易过敏和耐药，不允许擅自将全身用药制剂在局部使用。 

5.       预防性用药应严格掌握指征，儿科在以下情况下可考虑预防给药： 

(1.)  风湿病：用苄星青霉素预防，儿科剂量60万-120万u，每月一次。 

(2.)  流行性脑膜炎：对密切接触者常用SD，SMZco3日。 

(3.)  密切接触开放性结核病人的儿童用异烟肼3个月。 

(4.)  慢性疾病长期应用广谱抗生素者，可按具体情况每2-3周用抗真菌药3-5日。 

(5.)  烧伤病人手术前后用药2-3天 

(6.)  外科手术：于麻醉时用一种抗生素静脉注入，可预防手术后细菌感染并发症。 

(7.)  婴儿室中出现细菌感染流行，按病原菌用药预防。 

二.   常用抗生素在儿科使用特点 

1B内酰胺类：临床上最常用，化学结构中具有内酰胺环，包括青霉素，头孢菌素等。 

(1.)  青霉素类： 

a.       青霉素：主要作用于G+球菌，可治疗扁桃体炎，咽喉炎，下呼吸道感染，流脑，破伤风，淋病，梅毒等，5-20万u/kg.d，分2-3次肌注或2-4次静脉滴注，最好稀释成1u/ml滴注，过浓或过大可引起青霉素脑病，青霉素肾病。不能静推。 

b.       耐酶青霉素类：如新青II，邻氯青。主要用于金葡萄菌感染引起的肺炎，败血症，软组织炎，骨髓炎等 。 

c.       广谱青霉素：如氨苄，阿莫西林，安美汀，美洛西林，替卡西林等，杀菌作用强，抗菌谱广，可用G-菌感染. 

(2.)头孢菌素类： 

a.       第一代：如先锋I，II，III，IV，V，主要用于产青霉素的金葡菌和G+菌。 

b.       第二代：如西力欣 ，新福欣等，较第一代抗菌谱广，对G-菌作用强。 

c.       第三代：如头孢曲松钠，头孢他啶，头孢噻肟，头孢哌酮等 ，抗菌活性及抗菌谱更广，其中几种对绿脓杆菌有良好作用。 

d.       第四代：头孢匹肟(马斯平)，对G+，G-菌均有良好的抗菌活性。 

(2.)  大环内酯类：抗菌谱窄，与青霉素相似，近来应用越来越多，因它对G+菌，支原体，衣原体，军团菌，百日咳，白喉等有效。 

a.       红霉素：20-30mg/(kg.d) ，分二次静脉滴注，浓度为1mg/ml 

b.       阿奇霉素：10mg/kg.d，每日一次，口服或静滴，连用三天，可维持一周，点滴时间不小于1小时。 

c.       其它：罗红霉素，螺旋霉素，麦迪霉素，交沙霉素，琥乙红霉素等 

4.氨基糖苷类：如庆大霉素，丁胺卡那霉素，妥布霉素等对葡萄球菌和G-菌有效，由于对耳，肾的毒性大，故6岁以下慎用。与B内酰胺类有协同，一般不单独用。 

5.喹诺酮类：抗菌谱与头孢三代相似，杀菌迅速，如氟哌酸，环丙沙星，氧氟沙星等，此类药物对幼年动物可致软骨损害，在人类尚未发现，目前认为不宜用骨骼系统未发育完全的12岁以下小儿，尤其是婴儿，必要时短期使用。 

(6.)其它 ： 

   a.林可霉素类：适应于G+和厌氧菌。 

   b.万古霉素：主要用于G+菌严重感染，尤其是金黄色葡萄球菌。 

   c.磷霉素：广谱，作用不强，毒性低，用于轻，中度感染。 

   d.磺胺：用于弓形虫，卡氏肺囊虫等。 

   e.甲硝唑：用于厌氧菌，原虫感染 。 

三.特殊情况下抗生素的应用（以上由一搜宝宝网站yisou.cc提供） 

  1.肝功能减退时，红霉素类，磺胺类，克林霉素类，林可霉素，可使SGPT升高，氯霉素，利福平，异烟肼，二性霉素B等的毒性加强，故在肝功能减退时不能使用。 

  2.肾功能减退时，经肾排泄的药物代谢产物可在体内积聚产生毒性反应，必须减少剂量的有氨基糖苷类，万古霉素等，第三代头孢， 氧哌嗪青霉素可正常使用。 

  3.新生儿中，就药物的生物转化来说，其生理和病理情况与大儿童不同。氯霉素易致灰婴综合症，磺胺和呋喃类可发生黄疸或溶血现象，抗生素应静脉应用，避免肌注出现硬结及吸收不佳。 

  4.妊娠期和哺乳期：妊娠期禁用致胎儿畸形或明显毒性的药物，包括四环素，磺胺，甲硝唑，利福平；慎用氨基糖苷类万古霉素，喹诺酮类，异烟肼，氟胞嘧啶，呋喃妥因等。哺乳期不宜服用的有磺胺类，成熟乳中抗生素售量很少超过母亲每日给药量的1% ，故可酌情使用，青霉素和头孢菌素在乳汁中浓度低，且乳儿口服后不吸收，因此对乳儿安全。初乳期在乳汁中含量宜减少剂量的有：异烟肼，红霉素，克林霉素，氯霉素，四环素，氨基糖苷类，氨苄西林，羧苄西林等。