早期宫颈癌前哨淋巴结检测的临床应用进展

 

高碧燕  综述  卢玉波 审校

（云南省肿瘤医院妇瘤科，云南 昆明 650118）

 

【摘要】：广泛全子宫切除加双侧盆腔淋巴清扫术是早期宫颈癌的规范手术模式，大部分早期宫颈癌患者虽然没有盆腔淋巴转移却实施了盆腔淋巴清扫术，造成过度治疗和不必要的损伤。如何预测早期宫颈癌的盆腔淋巴结受累状况，据此来决定手术方式，减少并发症是早期宫颈癌手术治疗中研究的重点。目前本文就早期子宫颈癌前哨淋巴结检测的临床应用研究进展做一简要综述。

【关键词】：子宫颈癌；前哨淋巴结； 

    前哨淋巴结（Sentinel lymph node, SLN）的研究和临床应用几乎涉及到所有的实体肿瘤，尤其是对乳腺癌、黑色素瘤的研究较为成熟，近年来对早期宫颈癌SLN的研究和报道逐渐增多，有很好的临床指导意义。

1  前哨淋巴结的概念和临床意义 

    1977年Cabanas在对阴茎癌患者行阴茎背侧淋巴管造影时发现背侧淋巴首先引流到一组“特殊”的淋巴结，该淋巴结位于隐静脉进入股静脉的内上方，所有发生淋巴转移的患者该淋巴结最先受侵，故将其命名为“前哨淋巴结”（Sentinel lymph node, SLN）。近年来国内外学者对乳腺癌、黑色素瘤、外阴癌和大肠癌进行前哨淋巴结活检术（Sentinel lymph node biopsy, SLNB）取得了较大进展，有些学者甚至将SLNB作为乳腺癌的常规诊疗手段^【1】。研究显示早期宫颈癌的SLNB也具有重要的临床价值^【2、3】。温放等^【4】认为宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤，随着普查手段的改进，早期宫颈癌的患者正在逐渐增多，目前治疗多采用子宫广泛切除及盆腔淋巴结清除术,但淋巴结转移率在I期及II期患者中最高达30%，这就使大多数无转移的淋巴结受到了清除，这不仅易产生术后并发症,也影响了患者的免疫功能。为了更好地研究早期宫颈癌淋巴结转移的规律，突出个体化治疗特点，研究早期宫颈癌前哨淋巴结的检测方法和临床价值就显得非常重要。安云婷等^【5】 对305例I_a-II_b期宫颈癌行根治术结果发现盆腔淋巴结转移率I_a期0%，I_b期9.8%，II_a期18.52%，II_b期57.15%，宫颈鳞癌8.2%，宫颈腺癌42.27%。而临床上对早期宫颈癌（0期和I_a期除外）采用基本固定的规范手术模式是广泛全子宫切除加双侧盆腔淋巴清扫术。这就意味有大部分病人在未发生盆腔淋巴结转移的情况下实施了盆腔淋巴清扫术，手术既造成了血管和神经损伤、术后粘连、淋巴囊肿等并发症，同时健康淋巴结也被切除使淋巴系统的防御功能受到破坏，往往得不偿失。因此早期子宫颈癌的治疗是否需要常规盆腔淋巴清扫，如何在术前、术中快速、准确地判断淋巴结转移的部位和数量以便选择合理的手术方式，就成为人们普遍关心的问题。

2  前哨淋巴结活检的方法 

2.1  生物染料示踪法  就是将生物蓝色染料注射到肿瘤周围组织使肿瘤周围的淋巴管和淋巴结染色,在术中细致解剖暴露淋巴管找到离原发肿瘤最近的蓝色淋巴结(即前哨淋巴结)切除送检。常用的生物染料主要有异硫蓝（Isosulfan blue）和专利蓝（Patent blue），该方法的优点是费用低廉、简单易行，缺点是盲目性大、检出率低，并且和手术医师的操作方法、水平和经验等因素密切相关。Dargent等^【6】  报道宫颈癌SLN检出率100%，假阴性率为0%，平均检出SLN个数1.8个。而 O^,Boyle等^【7】 报道宫颈癌SLN检出率60%，假阴性率为25%，平均检出SLN个数1.2个。二者差别明显，究其原因主要与示踪剂注射的时间、剂量、部位和示踪剂的特性以及手术技巧和临床经验有关。

2.2  放射性胶体示踪法  术前将放射性胶体（常用放射性胶体有^99mTC标记的硫胶体、锑胶体或人血白蛋白等）注射到原发肿瘤周围组织，药物随淋巴管分布到附近淋巴结并在第一站内滞留数小时，由于放射性核素能发出r-射线，因此在术前行淋巴闪烁成像初步定位，术中用r-探测仪精确定位SLN后手术切除送检。优点是相对于生物染料法检出率高，假阴性率低，盲目性小，缺点是费用高，有放射性污染。Lantzsch等^【8】  用^99mTC-colloid示踪剂检测宫颈癌SLN检出率92.9%，假阴性率为0%，平均检出SLN个数1.9个；和O^,Boyle等^【7】  的报道相比较具有一定的优势。

2.3  联合示踪检测法  术前将放射性胶体注射到原发肿瘤周围组织，然后再将生物染料注射到肿瘤四周，术中用r-探测仪探测SLN和测量所摄取的同位素的剂量，并暴露解剖出染色的淋巴管和淋巴结，二者相互补充以最大限度的检出SLN。Levenback等^【9】 应用^99mTC-colloid和异硫蓝联合示踪检测39例宫颈癌患者SLN检出率100%（39/39），假阴性率为12.5%(1/8)，平均检出SLN个数为3.4个。Malur等^【10】 应用生物染料示踪法，放射性胶体示踪法和联合示踪检测法三种检测方法对50例I-IV期宫颈癌患者分三组进行研究结果显示：联合示踪检测法SLN敏感性、阴性预测值和准确率均达到100%，检出率为90%；而生物染料示踪法和放射性胶体示踪法SLN检出率分别为55.5%(5/9)和76.2%(16/21)，准确率分别为80%和100%；临床期别的升高和存在明显淋巴转移者SLN检出率有所降低，I期和II期患者SLN检出率分别为78.6%和70.6%，究其原因可能与淋巴管被癌栓堵塞从而影响示踪剂的分布和吸收，导致淋巴结内示踪剂浓度偏低有关。联合示踪检测法集中了前述两种检测法的优点，使SLN检出率、阴性预测值和准确率有了显著提高，具有较高的临床实用价值，但也不可避免的增加了术者的工作量和患者的经济负担。

3  前哨淋巴结的病理学检查 

    SLN是否能准确预测盆腔淋巴结转移状况，直接关系到手术方式的选择、术后治疗计划的制定和实施，要提高准确率和预测值就必须提高SLN病理诊断的准确性。以往对大体标本及术中切除淋巴结仅行术中冰冻切片检查或常规HE染色病理检查，技术十分粗糙，经常出现假阴性，导致手术切除不彻底和术后治疗困难，影响治疗的规范性和完整性。文献报道^【11】 由于检查不细致的原因可以使转移癌的漏诊率超过20%。连续切片、免疫组化染色和逆转录多聚酶链反应（RT-PCR）技术的联合使用大大提高了病理检查的阳性率，但因价格昂贵和费时长等因素目前还无法在临床上常规运用，Ishida等^【12】 应用常规HE染色加免疫组化和RT-PCR三种方法联合检测乳腺癌SLN的微转移灶，使假阴性率由7%降至2%，因此推荐使用三种方法联合检测以提高SLN病理诊断的准确性。

4  宫颈癌前哨淋巴结活检存在的问题 

4.1  SLN的名称和定位问题  子宫颈癌淋巴转移首先沿子宫颈旁淋巴转移至子宫颈周围，然后达闭孔、髂内、髂外等区域，而后汇入髂总、骶前和腹主动脉旁淋巴结^[13]。Malur等^[10] 报道宫颈癌淋巴结转移最可能发生的区域是闭孔淋巴结(86%),其他依次为髂外淋巴结(22.9%)，髂内淋巴结(17.4%)，髂总淋巴结(12.7%)。而孙建衡^【14】 认为从理论上讲前哨淋巴结是淋巴转移的首站并距离原发灶最近，就解剖而言宫颈旁淋巴结距宫颈最近，有报道宫颈旁淋巴结转移高达30%，但在实际操作中往往随广泛全子宫一起切除而被临床和病理医师忽略，所以宫颈旁淋巴结检出率较低。同时宫颈淋巴引流可能存在多方向性或跳跃性转移，因此宫颈癌患者很难预测SLN的常见部位，也不可能固定于某一特定位置从而增加了SLN检测临床应用的难度。

4.2  适应征问题  目前多数学者^{【7、9、15】} 认为临床分期早、肿瘤直径≤4cm和无淋巴管堵塞（包括癌性、炎性、压迫等）者，SLN检出率相对较高，反之会造成SLN检出率偏低。Malur等^【10】 认为SLNB应排外妊娠、局部肿瘤较大（直径＞3cm）和术前影像学检查提示已存在局部淋巴转移者；临床期别太晚者因癌栓堵塞淋巴管影响示踪剂的转运、吸收和浓聚使SLN无法识别，或者癌栓堵塞改变了淋巴引流方向，使有淋巴转移者无法识别而将无淋巴转移者误识别成SLN。同样由于术前放射治疗和化疗可能会使SLN内癌转移灶消失或影响SLN的吸收功能，而造成假阴性，该类病例是否需要排外还有待进一步研究。

3.3  医师的专业技术水平  术者的专业水平、操作技巧和临床经验是取得手术成功的重要组成部分，文献报道^【16】 受过正规培训的医师可以熟练识别90%-95%患者的SLN。因此，提高术者的专业技术水平，进行规范化培训是成功开展前哨淋巴结活检术的前提保证。

3.4  病理学检查  目前术中冰冻的假阴性率较高，而连续切片、免疫组化染色和逆转录多聚酶链反应（RT-PCR）技术的联合使用，虽然大大提高了病理检查的阳性率，但价格昂贵和耗时长等原因无法在临床上形成常规。如何在较短的时间内给临床医生提供可靠的病理结论是大家普遍关心的重点和难点，同时目前尚缺乏SLN病理学检查的统一标准^【17】 。

综上所述，子宫颈癌前哨淋巴结的临床应用和研究正逐步受到大家的认同，但仍然有不少问题殛待解决，随着前哨淋巴结检测技术的不断进步和大量临床资料积累，希望在不远的将来给宫颈癌患者一个更加合理的治疗策略。

参考文献（略）