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恶寒者，发于阳；无热恶寒者，发于阴也。”（7条）是病有恶寒， 而以证候之发热与否而辨阴阳也。“伤寒不大便六七日，头痛有热 者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗， ……宜桂枝汤。"(56条)是同具头痛发热不大便之证，而以小便 清否有表里之分也。它如虚实寒热亦然。故有同属一经之病，因病 因机理不同，则治法自有不同。例如太阳病，发热汗出恶风脉缓 者，名为中风。太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕 逆，无汗而喘，脉阴阳俱紧，名为伤寒。前者主用桂枝汤辛甘温以 解肌祛风调和营卫。后者用麻黄汤辛温之剂，以开泄腠理，解表发 汗。二者同属太阳表病，而病脉有风寒之别，证候有自汗脉缓、无 汗脉紧之异，则其治法不容或紊。故日：“桂枝本为解肌，著其人 脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。’’(16 条)又如五苓与抵当两证，病位同在下焦少腹，后世均列为太阳腑 证：但前者属蓄水证，病表邪人腑膀胱水蓄，阳气不得宣化。其主 证有少腹里急，烦渴，或渴欲饮水，水人则吐，小便不利。后者由 太阳邪热随经人里，与血相结，而为蓄血。其主证有神志失常发狂 或喜忘，少腹硬满疼痛。二者证情类似而实有不同。故蓄血证数 条，均以小便自利为辨证眼目。再如“阴明病，口燥，但欲漱水， 不欲咽者，此必衄。”(202条)盖阳明为多血多气之经，故阳明热 证，有气分之热者，亦有热在血分者。此为阳明热邪熏灼血分，因 血属流质，津液尚能自润，故口燥但欲漱水，不欲咽；热灼血分， 损伤阳络，但为衄血。是与阳明气分之热，病有口干舌燥，大烦渴 不解者，自有不同。 阳蓄水证有烦渴，小便不利，与胃热津干之口渴心烦，大相类似。 但一属太阳蓄水，治宜通阳利水；一为胃热津伤，治须和胃生津。 二者性质不同，故五苓证首先提出胃中干烦渴与蓄水证之辨，可以 会意。另如“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”o （101条）其少阳病，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦， 喜呕等，皆为柴胡主证之一。故有“设胸满胁痛者，与小柴胡汤”o (37条)“呕而发热者，柴胡汤证具”（149条）等互为补充之条。 然有类似柴胡证而不可用和解法者。如“得病六七日，脉迟浮弱， 恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，，面目及身 黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重；本渴饮水而呕者， 柴胡汤不中与也，食谷者哕”。(98条)此条上段病属太阴里虚而 兼表证。因误下更伤脾气，使脾阳功能不得充分运化水谷精微，湿 不下行，进而影响肝胆疏泄功能，郁而不达，故出现有面目身黄胁 下满痛等变证。下段为中虚水寒相搏而呕。此两例均与柴胡证类似 而实不同，故仲景特为提出，以资鉴别。此外，如“胸中实”(324 条)可吐证：或有恶风发热汗出而类似表证，但以头不痛项不强为 异；或有饮食入口即吐，心下温温欲吐，复不能吐，手足厥冷，脉 弦迟等，类似少阴阳微，寒饮上逆。然此病属胸中实，自必有“胸 中痞硬，气上冲咽喉不得息”，（166条）或“心下满而烦，饥不能 食’(355条)等主证确实可凭，故可因势利导，处以酸苦涌吐之 法，而主用瓜蒂散。 清疾病中的主要矛盾和次要矛盾，从而制定合理的治疗措施及其相 适应之方药。此种例子，在合并病中，尤为显见。例如“太阳与阳 明合病，必自下利，葛根汤主之’’o（32条）“太阳与阳明合病，不 下利但呕者，葛根加半夏汤主之”o（33条）上条自下利是病已涉 及阳明。但以方测证，必有头项（背部）强痛、恶寒发热无汗等主 证在内，是病之重心主要在表，故用葛根汤以解表发汗为主，而主 药葛根升发清阳，鼓舞胃气，实有兼治下利的作用。若下条合病不 下利而呕逆，自是承接上条文意，故仍主葛根汤解表，而加半夏以 降逆止呕。再有合并病之名，而无合并病之实者。如“三阳合病， 腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，……若自汗出 者，白虎汤主之”o(224条)因太阳主背，少阳主侧，阳明主腹。 今热邪弥漫于表里，充斥于全身，故腹满身重，难以转侧。其口不 仁，面垢，谵语遗尿，自汗出，是高热熏蒸，神识昏蒙，为阳明燥 热独盛之象。故主用白虎汤以直清里热。亦有无合并病之名，而有 合并病之实者。如“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手 足温而渴者，小柴胡汤主之”。(99条)此证身热恶风项强属太阳 之表；手足温而渴，病已涉及阳明；其胁下满、颈强则属少阳，故 以和解为大法，而主用小柴胡汤。但病已涉其他经，治法似以兼顾 为宜。故柯琴谓“当用小柴胡去参、夏加桂枝、栝蒌根以两解之” 是也。少阳病有“或渴”(96条)证，治法照加减法如小柴胡去半 夏加人参、栝蒌根之例。若少阳病去而渴不止，审为阳明热盛伤津 之证，则白虎加人参汤，清里热，益元气，生津液，又为必用之 法。如“服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之”o(97条)是同一 为渴，有以渴为主证者，有作为其次者。主次不同，治法有别。又 如“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下 痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”（168条）此病在初期阶段， 自以表证为主。今因数下损伤脾胃之阳，遂见协热下利，表里不解。 方用桂枝人参汤，是以温里为主，而又兼治其表。综上所述，是辨 证之主次中，治法有针对主证，而又隐括治其次者。有用一法治其 主证，而于方中略作加减，可以兼治其次者。更有突出治其主证， 而不问其余者。亦有疾病矛盾转化，次证转为主证，又应以主证治 之。盖病机变化纷纭复杂，故治法亦应适合病情，随证而变。 减。如太阳病中风，以发热汗出恶风脉缓为主证。主方用桂枝汤， 治法是取其解肌祛风，调和营卫。兼项背强则加葛根以疏通太阳经 俞；兼微喘加厚补、杏仁以平喘降逆；兼漏汗恶风，小便难，四肢 微急，难以屈伸，则加附子以温经复阳，兼大实痛则加芍药、大黄 以通下里实，缓和腹痛。又如下后脉促胸满，则去芍药以避中寒； 若微（脉）恶寒，又直加附子以复阳等等。又如少阳病右五主证七 或然证，其或然证亦当属于兼证范畴，故小柴胡汤多加减法。然须 与上段辨主次之证合看。 挟宿食挟瘀血等为患者，故论中具备有消水气涤痰饮、去宿滞、活 瘀血、舒郁理气等法。此类相挟之证，有因外感热病而致者，亦有 属于宿疾因外感触发而加剧者。例如蓄血，有“以太阳随经郁热在 里故也”，（124条）亦有“本有久瘀血”。(237条)其他如水气、 痰饮、宿食等亦然，可以仿此类推。 则治法有差等，而制方有大小以适应治之。例如“太阳中风，脉浮 紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”。(38 条）“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，……或喘者，小 青龙汤主之”。(40条)此两条一为表寒里饮证。寒实于表，阳郁 于里，产生内热而引起神志不安，以“不汗出而烦躁”为主证。因 表证偏重，故治法表里双解而偏重于表。用大青龙汤，方即麻黄汤 倍麻黄、减杏仁、合姜枣以解表寒；用石膏以清内热。一则属于表 寒里饮证。以伤寒表不解，心下有水气，干呕咳喘等为主证。用小 青龙汤，取麻桂芍草，解表散寒，以调和营卫；姜辛夏味，温中降 逆，而温化水饮。是其太阳表证自较大青龙为轻矣。又如“阳明 病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热 者，此外欲解，可攻里也，手足溅然汗出者，此大便已硬也。大 承气汤主之。……若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿 令致大泄下”o (208条)此是阳明腑热燥结成实，下证全具，自可 用大承气汤以峻下热结。若潮热、手足溅然汗出等燥实证未全具， 只有阳明腑实腹满不通之证存在，则应用小承气汤以和下为宜。 轻重之殊，则治法自有缓急之异。如“伤寒，医下之，续得下利， 清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救 表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤。”（91条）“太阳病，外证 未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解 者，桂枝人参汤主之。”（163条）以上两者同为表病误下而表证不 解，下利不止。但前者病为脾阳衰微，火不燠土，已属少阴虚寒重 证。虽有表证，亦当先救其里，后解其表，是里急治里之治法。后 者下利不止，心下痞硬，是下后脾阳受伤，不能转输水谷运化精微 所致。病情略轻而病势稍缓，故主用桂枝人参汤温里解表。此法虽 偏于治里，但仍属表里双解之治法。 如狂”，“少腹急结”-，（106条）是蓄血轻证。故当先解其外，后用 桃核承气汤以下其瘀热。若“少腹硬满”，或疼痛，“其人发狂”， 则是蓄血重证而病势甚急，虽“表证仍在”，(124)亦宜急用抵当 汤以破血消瘀。若蓄血证“少腹满”，(126)此条以方括证，当伴 有神志失常或发狂喜忘等证。但病势略缓，或属久病瘀血，不能一 下而使病悉除，故用抵当丸缓而攻之。 之，宜四逆汤”(323条)一条，殊有深意存焉。盖少阴病属里虚， 热证宜急消亢阳以救阴液，寒证宜急温阳气以祛阴寒。救阴救阳， 其用皆不可缓。从上所举大承气、四逆汤之例，又可说明同一经 方，其所主证候与治法，亦有轻重缓急之殊。此即伤寒注家所谓法 中之法、方外之方欤，值得深入研究。 10．辨预后 强对疾病的预见性，决定可治与否的程度，殊有必要。故少阴虚寒 证，《伤寒论》中分为自愈、可治、难治、不治、死证等各种不同证 型。如“少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温， 脉紧反去者，为欲解也，虽烦下利，-必自愈”。（287）少阴脉紧下 利，是阴寒内盛。脉暴微正指脉紧反去说，是七八日后病邪向衰。 手足温而烦，为阳气来复之证，与太阴病手足温暴烦下利必自止 （见278条）的病机略同，故断其欲愈。又“少阴病，下利。若利自 止，恶寒而躇卧，手足温者，可治。”(288条)“少阴病，恶寒而踡， 时自烦，欲去衣被者，可治。”(289条)少阴下利，恶寒踡卧，是阴 寒内盛；若利止，手足温自烦，是里阳欲复。故此二条均属可治之 例。再有“少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至 者，灸少阴七壮o"(292条)少阴病，吐利，脉不至。此是阴寒暴 中，吐利交作，一时正气不相接续所致。手足不逆冷，反发热，是 阳气未至衰竭程度，并有来复之象，故断其不死。但须急以药物与 温灸并用，以回阳气，而祛阴寒为妥。若“少阴病，但厥无汗，而 强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是为 下厥上竭，为难治”(294条)少阴但厥无汗，是少阴虚寒，阴阳气 血并损。不可认为表证而用汗法。若误用辛温发汗之剂，则激动营 血，冲激阳络，使血上出而上竭；更虚下焦阳气而为下厥。虚虚之 患，故称难治。然而育阴液，益阳气，阳阴气血兼顾之剂，又当急 用以治矣。若“少阴病，恶寒身O而利，手足逆冷者，不治”。 则是少阴虚寒，纯阴无阳，病趋危重，故曰不治。但从病情细致分 析，尚未达到阳越阴竭的程度。治宜急投辛甘温热之剂，如参附并 用，回阳救逆，扶正祛邪，庶可望其好转。其“少阴病，吐利躁烦， 四屰者死”o(296条)“少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死”o (297条)“少阴病，四逆恶寒而身躇，脉不至，不烦而躁者，死”。 (298条)“少阴病，六七日，息高者，死”o(299条)“少阴病，脉微 细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐；至五六日自利，复烦躁不得卧 寐者，死”(300)等五条，病属少阴虚寒，已至末期阶段，呈现“阴 阳离决，精气乃绝”之危候，故直断为死证。 吐下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶 寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安， 微喘直视，脉弦者、生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤 主之。若一服利，则止后服”。（217条）此是阳明燥热腑实之证。 阳热亢极，阴液潜消，病情相当严重。脉弦是病属热实，津液未至 枯竭，正邪犹能相争，若得泻热去实之剂，尚可回生；，脉涩是津液 已竭，故日死证。此外虚热之证，《伤寒论》载于少阴篇，然简略 而不详。若太阳火逆证，似可窥其底蕴。如“太阳病中风，以火劫 发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发 黄，阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗 出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便。久则谵语，甚则 至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治”。（1 1 1条）此 条所载手足躁扰、捻衣摸床、发黄、哕逆等多属热病坏证常见之症 状。仲景如实描写，实为后人研究病机变化规律之宝贵资料。其谓 “小便利者，其人可治’’，是以津液之存亡，决病情之生死。故治热 病当明救津液的重要。 逆，多取决于病邪之轻重，正气之强弱，以及与治疗适当与否有 关。从此可以说明《伤寒论》六经有扶阳气存阴液两大重要法门。 救阳救阴，均须图之于早，不可稍缓。若证候严重，病情已到危险 程度，又必须大力图维，尽力抢救，不可因循推诿不治。 结语 经络阴阳气血等理论，对于生理功能失常所反映的病理变化机转， 在《素问，热论》的基础上，创立了六经分证。故六经篇章之首， 标明有“辨太阳病脉证并治”、“辨阳明病脉证并治’’等等。但对六 经具体的病证、脉象、治法等应当怎样辨？为什么要辨？今试用中 医理论，结合原条文，对六经辨证论治的某些基本规律和使用方 法，作了些初步探讨。首先认为“治病必求于本”，故列辨阴阳为 辨证总纲，并分病有阴阳、证有阴阳、脉有阴阳、治有阴阳等四个 方面阐述。次对病位的表里上下，邪正的虚实，属性的寒热，作出 了分析比较，推理阐述。末对六经证候中的主次兼挟、轻重缓急、 真假类似、预后生死等等，都作了辨析和阐明。可以使人清楚认识 到《伤寒论》六经辨证准确，立法有自，遣方有本，用药精当，为 深入研究仲景学说打下良好基础。 愚因另有专题阐述，故未附人。 |
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