群聊伤寒：一症一方一主药（5） | 不二

下面，再说一说：升清降浊。先看自然界中水的转变。首先，江河湖海中的水，会被太阳自然蒸发。然后形成云。云再遇冷空气，变成雨水落下。重新回到地面。中医认为人体也是一个小宇宙，同样是升清降浊。

《素问·阴阳应象大论》“清气在下 ,则生飧泻 ;浊气在上 ,则生嗔胀” ,指出脾气升清 ,胃气降浊的重要性。此后 ,升清降浊原则被广泛用于各种脾胃病的治疗中。笔者宗其法 ,结合临床实际 ,治疗多种胃病 ,略有体会。

其实不只是脾胃一个小循环，还有肝升肺降。机体的升降出入是各个脏腑综合作用的体现,其中,肝的升发与肺的肃降对整个机体气机的升降出人至为重要。肝升肺降失调所引起的病理变化主要是肝升太过引起肺降不及,或肺降不及引起肝升太过。下面看一道选择题：

 

气机升降之枢是指哪一对升降关系（ ）
A.肺主呼气，肾主纳气
B.肝气主升，肺气主降
C.脾主升清，胃主降浊
D.心火下降，肾水上升
E.以上均非

【正确答案】
C

为何不是A，或B
【回答】

肺司呼吸，肾主纳气。人体的呼吸运动，虽然由肺所主，但需要肾的纳气作用来协助。只有肾气充盛，吸入之气才能经过肺之肃降，而下纳于肾。肺肾相互配合，共同完成呼吸的生理活动。所以说：“肺为气之主，肾为气之根”。
脾胃居中，为气机上下升降之枢纽。脾的运化功能，不仅包括消化水谷，而且还包括吸收和输布水谷精微。脾的这种生理作用，主要是向上输送到心肺，并借助心肺的作用以供养全身。所以说：“脾气主升”。胃主受纳腐熟，以通降为顺。胃将受纳的饮食物初步消化后，向下传送到小肠，并通过大肠使糟粕浊秽排出体外，从而保持肠胃虚实更替的生理状态，所以说：“胃气主降”。“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”（《临证指南医案》）。故脾胃健旺，升降相因，是胃主受纳、脾主运化的正常生理状态。
脾升胃降还主持着心、肝、肺、肾四脏的升降。肝主升，然肝之升靠脾之升。黄坤载深明其理，谓：“肝气宜升，然非脾气之上行，则肝气不升。”肺主降，而肺之肃降亦需胃气之顺降。肺与大肠相表里，肺之降赖大肠腑气之通降，而肠腑之降必赖胃腑之降，胃气不降，大肠之气焉能降乎，正常情况下，心火必依脾胃枢机下降之势下温肾水，肾水须赖脾胃枢机之上升之趋上滋心火，这样方能水火既济，臻于和也。
脾胃为人体气机升降之枢纽。枢纽所司，则当升者升，当降者降，以维持精微的运化与敷布及其全身的气机升降运动,因此脾胃为枢是生命活动的重要环节。
肺居膈上，其气肃降；肝居膈下，其气升发。肝从左而升，肺从右而降，“左右者阴阳之道路也”（《素问·阴阳应象大论》）。肝从左升为阳道，肺从右降为阴道，肝升才能肺降，肺降才能肝升，升降得宜，出入交替，则气机舒展。人体精气血津液运行以肝肺为枢转，肝升肺降，以维持人体气机的正常升降运动。因此肝肺是与气机调节关系密切的。
看完以上这些，下面再进入今天的主题——伤寒论：一症一方一主药。

一症：往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食

一方：小柴胡汤

一主药：柴胡

在前几天介绍的方剂中，大都有表证，判断邪在表。我们选方多为麻黄、桂枝，通过汗解。

今天的小柴胡汤不是这样了。

它的两组主证，一为往来寒热，代表病在半表的病机；一为口苦、咽干、目眩(实即包括胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕等肝胆火郁证)，代表病在半里的病机反应。所谓的往来寒热，也就是一会儿热，一会儿寒。寒热无常，也可以是昨天热，今天冷，明天又感觉热。这就叫往来寒热。这多是患者自身的一种感觉。它所代表的病机是，邪要入里，而里面的正气奋起抗争，一会儿邪盛，病人感觉到了冷，一会儿正气趋邪外出，感觉到了热。总之处于正邪交争的态状。但无论其来路如何，总以邪在半表半里的病机、主证为临床特征，便可投以小柴胡汤治疗，使病邪透达于外，不致内陷入里。因此，小柴胡汤在外感热中所起的外达透邪，阻断病邪内陷的作用，是举足轻重的，其枢转之机也就不言而喻了。

小柴胡汤出自《伤寒论》第96条，而第97条似专为解释96条而设。
第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之……”
此条似有后人增入之嫌。但论中“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”一语，对认识小柴胡汤证颇为有益。小柴胡汤证的形成，是在正气虚弱的基础上，邪气入于少阳，正邪交争于少阳而成。
可以这样认为：小柴胡汤证的病机是在正气不足的基础上，邪热郁于半表半里；或者说，在正气不足的基础上，胆经郁热，三焦不畅。 总为正虚邪实之证。总为郁热为患，气机升降出入障碍。

小柴胡汤方
柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升（洗） 甘草（炙） 生姜各三两（切） 大枣十二枚（擘）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半，栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。

小柴胡汤方解：上焦不通，中焦不行，而郁热内生，水饮不化。是以柴胡为君，黄芩助之，由里达外，清透中焦郁而不发之热，神农本草云：柴胡，味苦平，主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。臣之以半夏燥湿下气止呕，以去中焦之水饮，与黄芩生姜为伍，共成辛开苦降之势。此四药升降相因，寒热相成，是以“上焦得通，津液得下，胃气因和”。正气不足，营卫具弱，是以更用人参大枣甘草生气益血，以补不足，助正驱邪。

现代用量及组成
柴胡（24g）；黄芩（9g）；人参（6g)；半夏清，（9g）；甘草炙，（5g）；生姜切，（9g）；大枣擘，（4枚）。

小柴胡汤方药只七味，是由三组药配合而成。其一，柴胡、黄芩为肝胆药，柴胡疏肝达外，黄芩清胆内泄；亦可视柴胡为少阳表药，黄芩为少阳里药，共奏疏肝泄胆之功。其二，人参(一般为党参)、半夏和甘草为脾胃之药。其中人参补益肺脾之气，半夏既能和胃又可顺气，甘草有调和诸药、甘守津回之意，共同起到调和脾胃的作用。其三，生姜、大枣，从其性味辛甘透达、温养阳气的功用看，实在是调和营卫而达表的要药，用小柴胡汤治外感表证，姜枣是不可少的。

如上所述，小柴胡汤是取透达外邪、调理脾胃、调和营卫，在半表半里而偏于表的首选方。应其暗合，并有助恢复和调节人体气机升降，两千年来的中医临床中，小柴胡汤的施治范围甚是广泛。其他方剂都达不到这个水平。在日本，小柴胡汤依然是现在临床用量最大的汉方。

下面看几则相关医案。

鄢某，男，36岁。因外感服用强力银翘片两天，又服用消炎药汗出热不退，体温38．9度，血象正常，中性不高。恶寒欲衣被，身痛酸软，头疼紧束，口不渴，舌苔薄而白腻，脉浮弦数。方用小柴胡汤加味：
    柴胡10g，党参15g，黄芩、法半夏、防风各10g，葛根15g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚。 水煎每日1剂，分2次温服。服第一剂后，体温下降至38．3℃，恶寒罢，身体舒适，热退脉静，食纳增，服3剂痊愈。
黄某，自46岁后，陆续出现烦躁易怒，今48岁更趋严重，夜梦纷纭，胸胁刺痛，大便不畅，经前一星期加重，脉弦实有力。处方：    
柴胡、黄芩、法半夏各10g，太子参15g，郁金、青皮、香附、麦冬各10g，生龙牡15g，浮小麦30g，大枣3枚，花粉、橘核各15g。 每日1剂，分2次温服。
   经前烦躁开始服药。如此反复治疗多年，至50岁后慢慢稳定安宁。

以小柴胡汤原方加龙牡等，旨在调和肝胆、脾胃、气机郁滞之症，合甘麦大枣汤补益心脾，故治疗妇人更年期综合征以及精神抑郁症。

丁某，女，64岁，病案号：335407 
94年4月29日：慢性肾功能不全7年，一天前不慎受寒，始觉恶寒发热，体温37.5℃，周身酸困，咳嗽，咯白痰，口苦，咽干，恶心，时有呕吐，不欲饮食，左胁部胀满，面色萎黄，唇甲色淡，小便量少，大便质稀，舌淡，苔薄白，脉浮。

证属邪犯少阳，给与小柴胡汤加味：柴胡20克、半夏15克、党参12克、黄芩15克、生姜10克、大枣5枚、甘草6克、白芍12克、竹茹12克、生石膏30克。每日一剂，水煎取150毫升，分三次服。94年5月13日：用上方5剂后，已无恶寒发热，体温36.5℃，口苦、咽干、恶心、呕吐、坐胁部胀满消失，纳食增加，仍有咳嗽，咯少量白色粘痰，此属伤寒余邪未清，以竹叶石膏汤加减，清解余邪善后。

按语：患者素体脾胃亏虚，气血不足，不胜风寒，故偶伤风寒，邪即侵入少阳，出现少阳枢机不利，胃失和降。初诊用小柴胡汤和解少阳枢机，并加入白芍，合参枣益气养血以固根本。《别录》载“竹茹主呕哕温气寒热”，《神农本草经》述“石膏味辛微寒，主中风寒热，心下逆气”，入此二味，加强小柴胡汤除寒热和胃气之力。

少阳经走人体的侧面。上面是足少阳胆经，这个是手少阳三焦经。

胸胁两侧多于肝胆相关，而肝胆病最常用柴胡，所以有人形象地称人体侧面，包括头两侧，叫“柴胡带”

下面就重点再介绍一下中药柴胡。‘

别名：茈胡、地薰《神农本草经》、山菜、茹草《吴普本草》，柴草《品汇精要》。

性味归经：性微寒、味苦、辛、归肝经、胆经，具疏肝利胆、疏气解郁、散火之功效。[2]
功能：透表泄热，疏肝解郁，升举阳气。
主治：感冒发热、寒热往来、疟疾，肝郁气滞，胸肋胀痛，脱肛，子宫脱落，月经不调。
用药时，应注意北柴胡，南柴胡与银柴胡的区别。

银柴胡  为清虚热药 除疳。用于阴虚发热，骨蒸劳热，小儿疳热。

北柴胡(BupleurumchinenseDC.)，也叫竹叶柴胡、柴胡。南柴胡(B.scorzonerifoliumWilld)，也叫狭叶柴胡、红柴胡。两者均为伞形科植物，以根入药，有解表和里、升阳、疏肝解瘀之功效。

柴胡为伞形科植物北柴胡和狭叶柴胡的根或全草,饮片有北柴胡、南柴胡之分。北柴胡主产于辽宁、甘肃、河北、河南等北方地区,以根入药,常于秋季采集,又有秋柴胡之名;又因其药材根头膨大,少弯曲而质较韧,不易折断,故称硬柴胡。《本草汇言》说:“如《伤寒》方有大、小柴胡汤,仲景氏用北柴胡也。”南柴胡主产于我国南方的四川、湖北、江苏等地,其根与北柴胡相比较细,多弯曲不直,质地娇软,故称软柴胡、细柴胡。马王堆帛书《五十二病方》中就有用单味柴胡治疗头痛的记载。《神农本草经》谓柴胡“主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈出新”。柴胡是张仲景方中的重要药物,《伤寒论》入7方次,《金匮要略》入7方次。我们曾对全国330位国家级名中医进行临床经验的调查,结果提示:在全国名中医擅长使用的药物序列中,柴胡位居第三。可见柴胡是一味常用的药物。松原市中医院推拿按摩科
柴胡在用药上应该：

柴胡大量(15ｇ以上)治疗往来寒热,小量(10ｇ以下)用于胸胁苦满。

小柴胡汤之所以有如此广泛的应用，且历久不衰。这主要与其和解、修恢、畅通人体气机升降出入关系密切。因为它是从根本上来调节人体的复杂系统。